ECLI:NL:GHSHE:2025:2820 - Gerechtshof 's-Hertogenbosch - Hoger beroep inzake bedrijfsongeval in liftput met dodeli...

Uitspraak

Parketnummer : 20-001794-24

Uitspraak : 3 oktober 2025

TEGENSPRAAK

Arrest van de economische kamer van het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch

gewezen op het hoger beroep tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Oost-Brabant, zittingsplaats ‘s-Hertogenbosch, van 21 juni 2024, in de strafzaak met parketnummer 82-156371-22 tegen:

[verdachte] ,

statutair gevestigd te [adres] .

Hoger beroep

Bij vonnis waarvan beroep is de verdachte integraal vrijgesproken.

De officier van justitie heeft tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld.

Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in hoger beroep en in eerste aanleg.

Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht.

De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het beroepen vonnis zal vernietigen en, opnieuw rechtdoende, het onder 1 en 2 tenlastegelegde bewezen zal verklaren en de verdachte ter zake daarvan zal veroordelen tot een geldboete van € 100.000,-, waarvan € 25.000,- voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaren.

De verdediging heeft primair integrale vrijspraak bepleit. Subsidiair heeft zij een strafmaatverweer gevoerd.

Vonnis waarvan beroep

Het beroepen vonnis zal worden vernietigd, omdat het niet te verenigen is met de hierna te geven beslissing.

Tenlastelegging

Aan de verdachte is tenlastegelegd dat:

1.
zij op of omstreeks 18 mei 2022 te Vlissingen, althans in Nederland, als werkgever, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten, in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen, door een werknemer genaamd [slachtoffer] werkzaamheden te laten verrichten, bestaande uit het werken aan de inspectiebox in de liftput van de ‘guestlift’ van het jacht met casconummer [nummer] , immers heeft zij, verdachte, al dan niet opzettelijk, in strijd met

- artikel 3.2, tweede lid, Arbeidsomstandighedenbesluit niet regelmatig gecontroleerd of de op de arbeidsplaats ter bescherming van de werknemers aanwezige voorzieningen en genomen maatregelen, zoals de stuiting voor de liftdeuren en de veiligheidswaarborgen bij ongewenste beweging van de lift, nog adequaat functioneerde, en/of

- artikel 3.2, eerste lid, Arbeidsomstandighedenbesluit de liftput van de ‘guestlift’ (zijnde de arbeidsplaats) niet zodanig ontworpen, gebouwd, uitgerust, in bedrijf gesteld, gebruikt en onderhouden dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk was voorkomen en dat de arbeidsplaats vrij toegankelijk en veilig kon worden verlaten, en/of

- artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de risico’s die het werken in de liftput van de ‘guestlift’ met zich meebrengt niet dan wel onvoldoende in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd, en/of

- artikel 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor gezorgd dat [slachtoffer] en/of één of meer andere werknemers doeltreffend werd(en) ingelicht over de aan het werken in een liftput van de ‘guestlift’ verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken, en/of

- artikel 8, vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het werken in de liftput van de ‘guestlift’ er niet op toegezien dat de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico’s, te weten het beknellingsgevaar, alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen werden nageleefd,

terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de heer [slachtoffer] ontstond of te verwachten was;

2.
zij op of omstreeks 18 mei 2022 te Vlissingen, althans in Nederland, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig een werknemer van [verdachte] , genaamd [slachtoffer] , werkzaamheden heeft laten verrichten aan een inspectiebox in de liftput van de ‘guestlift’ van het jacht met casconummer [nummer]

- terwijl bij die werkzaamheden beknellingsgevaar bestond en dat beknellingsgevaar, terwijl dit mogelijk was, niet was tegengegaan door voorzieningen, zoals een stuiting voor de liftdeuren, beschikbaar te stellen en de veiligheidswaarborgen bij ongewenste beweging van de lift in werking te stellen en/of controleren of dit nog adequaat functioneerde en/of

- terwijl die werknemer en/of andere werknemers niet doeltreffend was/waren ingelicht over de in de liftput van de ‘guestlift’ te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken,

ten gevolge waarvan aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] bekneld is geraakt in de liftput door de ‘guestlift’, waardoor hij aan de gevolgen daarvan is overleden.

Verbeterde lezing van de tenlastelegging

In het onder 1 en 2 tenlastegelegde wordt gesproken over het jacht met casconummer [nummer] . Het hof stelt vast dat dit casconummer een typefout moet zijn, omdat uit het dossier blijkt dat de bedoelde werkzaamheden werden verricht aan het jacht met casconummer [nummer] . In het dossier komt in het geheel geen jacht met casconummer [nummer] voor.

Uit het verhandelde ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep blijkt dat het voor de verdachte duidelijk was op welk jacht de steller van de tenlastelegging het oog had. Op dit punt is door de verdediging ook geen verweer gevoerd.

Het hof leest de tenlastelegging daarom verbeterd en begrijpt dat telkens is bedoeld het jacht met casconummer [nummer] .

Ook overigens zijn de in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten of omissies verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

Partiële vrijspraak van het onder 1 tenlastegelegde en algehele vrijspraak van het onder 2 tenlastegelegde

Inleiding

Op 18 mei 2022 was [slachtoffer] (hierna: [slachtoffer] ) bezig met werkzaamheden aan een personenlift op een luxe jacht in aanbouw. Hij was daar werkzaam in dienst van de verdachte, [verdachte] (hierna: [verdachte] ).

De betreffende lift betrof een zogenaamde ‘guestlift’, een ronde lift van glas. De lift werd hydraulisch aangedreven en de installatie ervan was zo goed als klaar.

[slachtoffer] was telefonisch gevraagd om – onder meer – een foto te maken van de binnenkant van de inspectiebox, die zich aan de onderkant van de liftkooi bevond.

Op enig moment heeft [slachtoffer] zich in de liftput, onderin de liftschacht, begeven. Terwijl hij zich daar bevond, is de liftkooi neerwaarts in beweging gekomen. Hierdoor is [slachtoffer] bekneld geraakt en om het leven gekomen.

Standpunt van het Openbaar Ministerie

Het Openbaar Ministerie verwijt [verdachte] – kort samengevat – onder 1 het overtreden van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving met betrekking tot arbeidsomstandigheden en onder 2 dood door schuld. Het Openbaar Ministerie acht de tenlastegelegde feiten wettig en overtuigend bewezen.

Volgens het Openbaar Ministerie waren de specifieke gevaren rondom het veilig betreden en verlaten van de liftschacht of liftput door de werkgever niet voorafgaand aan de werkzaamheden in beeld gebracht in een risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna: RI&E). Hierdoor waren de risico’s niet helder en waren deze ook niet duidelijk met de werknemers gecommuniceerd.

Daarnaast waren er geen of onvoldoende maatregelen getroffen om het gevaar om in de liftput door de lift bekneld te raken, zoveel als mogelijk te voorkomen. Weliswaar waren er verschillende veiligheidsvoorzieningen aanwezig, maar die zijn niet gebruikt of waren, al dan niet met medeweten van [slachtoffer] , overbrugd, d.w.z. uitgeschakeld.

Ook ontbrak het in de visie van het Openbaar Ministerie aan toezicht. Het slachtoffer was geheel alleen aan het werk in een risicovolle omgeving. Doordat de situatie rondom de liftput niet heel overzichtelijk was, zoals welke veiligheidsvoorzieningen wel en niet werkten en welke risico’s dat precies met zich bracht, diende het slachtoffer voortdurend alert en geconcentreerd te blijven. Immers, een kleine vergissing van zijn kant kon grote gevolgen hebben, terwijl er niemand bij hem was om hem te waarschuwen of te ondersteunen. Dat is wat er hier is gebeurd: een kleine vergissing van het slachtoffer, met fatale afloop, aldus het Openbaar Ministerie.

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft integrale vrijspraak bepleit. Daartoe heeft de verdediging – samengevat – aangevoerd dat er voldoende veiligheidsvoorzieningen aanwezig waren en dat deze ook functioneerden. Het ongeval had niet kunnen gebeuren als bij het betreden van de liftput volgens de vaste protocollen was gewerkt. Het is onbekend gebleven waarom [slachtoffer] niet volgens die protocollen heeft gehandeld. [verdachte] heeft voldoende veiligheidsmaatregelen getroffen. Alles bij elkaar genomen is sprake van een samenloop van onvoorzienbare gebeurtenissen, waarvan [verdachte] geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Weliswaar waren de risico’s van het werken in een liftput ten tijde van het ongeval nog niet beschreven in een RI&E, maar dat heeft niet tot gevolg gehad dat er levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers te verwachten was. Het risico op beknellingsgevaar werd ondervangen door de aanwezige veiligheidsvoorzieningen. [slachtoffer] was een goed opgeleide en ervaren liftmonteur. Ook werden tijdens periodiek gehouden ‘toolboxmeetings’ en werkplekinspecties door de leidinggevenden veiligheidsinstructies besproken met de werknemers teneinde ongevallen te voorkomen, aldus de verdediging.

Oordeel van het hof

Feit 1

Juridisch kader

Het hof stelt voorop dat de Arbeidsomstandighedenwet en het daarop gebaseerde Arbeidsomstandighedenbesluit erop gericht zijn werkgevers een doeltreffend beleid te laten voeren voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden.

De hier relevante bepalingen luidden ten tijde van het tenlastegelegde als volgt:

Artikel 3.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit

‘Algemene vereisten

1. Arbeidsplaatsen zijn veilig toegankelijk en kunnen veilig worden verlaten. Ze worden zodanig ontworpen, gebouwd, uitgerust, in bedrijf gesteld, gebruikt en onderhouden, dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk is voorkomen. Voorts worden zij zindelijk, zoveel mogelijk vrij van stof en voor zover de veiligheid van de arbeidsplaats dat vereist, ordelijk gehouden.

2. Regelmatig wordt gecontroleerd of de op de arbeidsplaats ter bescherming van de werknemers aanwezige voorzieningen en genomen maatregelen nog adequaat functioneren.

(…)’

Artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet

‘1. De werkgever zorgt ervoor dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken.

(…)

4. De werkgever ziet toe op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in het eerste lid genoemde risico’s alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

(…)’

Artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet

‘Het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.’

Beoordeling van het onder 1 tenlastegelegde

Met betrekking tot het onder 1, onder het eerste, tweede, vierde en vijfde gedachtestreepje tenlastegelegde overweegt het hof als volgt, waarbij het hof zal beginnen met het tweede gedachtestreepje.

a.
Tweede gedachtestreepje: niet zorgen voor een veilige arbeidsplaats (artikel 3.2, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit

Het hof stelt met de rechtbank vast dat de lift waaraan [slachtoffer] aan het werken was over verschillende veiligheidsvoorzieningen beschikte om veilig te kunnen werken in de liftput. In de eerste plaats was er een hoofdschakelaar aanwezig, waarmee de lift kon worden uitgeschakeld. Ook kon de lift van bovenaf de liftkooi worden bediend door middel van een inspectiebesturing. Verder was de lift voorzien van een zogenaamde DOM-schakeling (‘Door Open Monitoring’). Deze schakeling verhindert het in beweging kunnen komen van de lift wanneer deze tijdens een rit wordt gestopt en de deuren worden geopend. Wanneer de deuren dan weer sluiten, zorgt de DOM-schakeling ervoor dat de lift stil blijft staan. Voorts had de liftput een zogenoemde weegvloer. Deze zorgt ervoor dat de lift niet in beweging komt als zich een persoon op die vloer bevindt. Daarnaast was er in de liftschacht een noodstop aanwezig, waarmee de lift, als die in beweging zou komen, kon worden gestopt.

Onder de lift bevond zich geen veilige ruimte waar het slachtoffer zich in had kunnen begeven als de liftkooi abusievelijk in beweging zou komen, omdat daarvoor geen ruimte was in het jacht.

Tevens staat vast dat de DOM-schakeling en de weegvloer bewust en met medeweten van

[slachtoffer] waren ‘overbrugd’ (d.w.z. uitgeschakeld) en daardoor niet in werking waren toen [slachtoffer] zich in de liftput bevond. Ook staat vast dat de overige genoemde veiligheidsvoorzieningen adequaat functioneerden ten tijde van het ongeval en dat het ongeval niet had kunnen plaatsvinden wanneer [slachtoffer] volgens het vaste protocol daarvan gebruik had gemaakt, hetgeen hij niet heeft gedaan. Zo had hij de lift kunnen uitschakelen met de hoofdschakelaar, had hij gebruik kunnen maken van de inspectiebesturing, waardoor de lift alleen in beweging zou kunnen komen wanneer hij de lift daarmee zou bedienen en had hij de noodstop in de liftschacht kunnen indrukken. Ook had hij de openstaande liftdeuren kunnen blokkeren, zodat deze open zouden blijven staan waardoor de lift niet in beweging zou zijn gekomen.

Het is onduidelijk gebleven wat heeft gemaakt dat [slachtoffer] geen gebruik heeft gemaakt van deze veiligheidsvoorzieningen.

Kortom, het hof acht het tenlastegelegde onder het tweede gedachtestreepje niet bewezen.

Eerste gedachtestreepje: niet regelmatig controleren of de veiligheidsvoorzieningen adequaat functioneren (artikel 3.2, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit)

Tijdens de terechtzitting in hoger beroep heeft de vertegenwoordiger van de verdachte uiteengezet dat tienmaal per jaar, op een onverwachts moment, een werkplekinspectie plaatsvond en dat tijdens die werkplekinspecties door een manager / coördinator van de liftmonteur, een senior-monteur of een van de directeuren werd gecontroleerd of de veiligheidsvoorzieningen aanwezig waren en adequaat functioneerden. Uit het dossier blijkt niet van het tegendeel.

Uit het dossier volgt dat er met de veiligheidsvoorzieningen zelf ook niets mis was. Zoals hiervóór is overwogen, waren de DOM-schakeling en de weegvloer bewust en met medeweten van [slachtoffer] overbrugd, maar functioneerden de overige veiligheidsvoorzieningen adequaat ten tijde van het ongeval, zij het dat [slachtoffer] daarvan geen gebruik heeft gemaakt.

Het hof acht het tenlastegelegde onder het eerste gedachtestreepje daarom niet bewezen.

Vierde gedachtestreepje: niet zorgen dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de aan het werken in een liftput van de ‘guestlift’ verbonden risico’s en de te nemen maatregelen ter voorkoming van die risico’s

Het hof stelt in navolging van de rechtbank vast dat niet is gebleken dat de risico’s van het werken in een liftput in het geheel niet door [verdachte] zijn onderkend. Binnen [verdachte] werden met het oog op veilig werken regelmatig – viermaal per jaar – zogenaamde ‘toolboxmeetings’ gehouden, waarbij onder andere over beknellingsgevaar werd gesproken en welke maatregelen konden worden genomen om dit te voorkomen. Ook werden er periodieke werkinspecties gehouden waarbij de liftmonteurs veiligheidsinstructies kregen.

Daarnaast werden de liftmonteurs binnen [verdachte] opgeleid door ervaren senior-monteurs. [verdachte] heeft gemotiveerd uiteengezet dat de gevaren rondom het werken in een liftput en in het bijzonder het gevaar dat zich in deze zaak heeft verwezenlijkt, dagelijks aan bod kwamen in gesprekken tussen liftmonteurs en senior-liftmonteurs. De verschillende veiligheidsmaatregelen die rondom de liftput getroffen konden worden, waren voor de werkzaamheden onmisbaar en vormden een essentieel onderdeel van het opleidingstraject voor liftmonteurs en de onderlinge kennisdeling. [slachtoffer] was bovendien al vier jaar werkzaam als liftmonteur en werd gezien als een leergierig en kundig monteur.

Hoewel geen sprake was van een vooraf opgesteld opleidingsplan, is niet gebleken dat liftmonteurs – onder wie [slachtoffer] – niet adequaat waren opgeleid of onvoldoende waren ingelicht over of doordrongen waren van het gevaar dat zich hier heeft verwezenlijkt en hoe dat te voorkomen.

Het onder het vierde gedachtestreepje tenlastegelegde is bijgevolg niet bewezen.

Vijfde gedachtestreepje: niet toezien op naleving veiligheidsinstructies en juist gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen

Het hof stelt vast dat met onder meer de genoemde periodieke werkplekinspecties voldoende toezicht werd gehouden op de naleving van de veiligheidsinstructies en het juist gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Anders dan het Openbaar Ministerie, is het hof van oordeel dat van [verdachte] niet kon worden gevergd dat bij werkzaamheden als de onderhavige
altijdtwee personen aanwezig waren en/of toezicht werd gehouden. Het hof wijst dienaangaande op de bestendige

jurisprudentie van de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State ter zake van het houden van feitelijk toezicht in het kader van de arbeidsomstandighedenwetgeving, waarbij het antwoord op de vraag wanneer sprake is van voldoende feitelijk toezicht afhangt van de omstandigheden van het geval, zoals de aard van de werkzaamheden, de ervaring van de werknemer en zijn positie in het bedrijf. Van een werkgever kan in beginsel niet worden gevergd dat hij voortdurend een toezichthouder naast een ervaren werknemer plaatst. De enkele omstandigheid dat er geen toezichthouder aanwezig is op het moment van een ongeval, is op zichzelf niet voldoende om te komen tot het oordeel dat de werkgever niet voldoende feitelijk toezicht op de werkzaamheden heeft gehouden. De werkgever dient, ook bij ervaren werknemers, wel met enige regelmaat de naleving van instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de aan de te verrichten werkzaamheden verbonden risico’s te controleren en/of te bespreken. Ook dient het feitelijke toezicht van dusdanige aard te zijn dat de werknemers hierdoor worden gestimuleerd om zich aan de veiligheidseisen te houden (vgl. ABRvS 18 april 2007, ECLI:NL:RVS:2007:BA3220, rov. 2.4.2.; ABRvS 23 maart 2011, ECLI:NL:RVS:2011:BP8743, rov. 2.6.3.; ABRvS 21 maart 2018, ECLI:NL:RVS:2018:957, rov. 4.8.; ABRvS 28 juni 2023, ECLI:NL:RVS:2023:2500, rov. 6.2. en ABRvS 14 augustus 2024, ECLI:NL:RVS:2024:3189, rov. 8.1.).

Het hof merkt op, dat de lift in kwestie nagenoeg opleveringsgereed was, dat [slachtoffer] al vier jaar werkzaam was als liftmonteur en werd gezien als een kundig monteur, dat alle veiligheidsvoorzieningen om de gevraagde werkzaamheden veilig te kunnen verrichten aanwezig waren en veilig door één monteur hadden kunnen worden verricht als gebruik was gemaakt van die veiligheidsvoorzieningen.

Het hof acht het onder het vijfde gedachtestreepje tenlastegelegde niet bewezen.

Conclusie

Uit het vorenstaande volgt dat de verdachte partieel moet worden vrijgesproken van het onder 1 tenlastegelegde, namelijk voor zover het betreft het onder het eerste, tweede, vierde en vijfde gedachtestreepje tenlastegelegde.

Feit 2

Juridisch kader

Bij de beoordeling van de vraag of de verdachte schuld heeft aan de dood van het slachtoffer, zoals opgenomen in de op de leest van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht geschoeide tenlastelegging, stelt het hof het navolgende voorop.

In het algemeen geldt dat onder ‘schuld’ als delictsbestanddeel een grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan die bestaat in verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. Of daarvan sprake is, wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Het komt er daarbij op aan of de verdachte tekortschoot in vergelijking met een gemiddelde andere persoon in vergelijkbare omstandigheden en met een vergelijkbare hoedanigheid. Daarbij geldt dat niet al uit de ernst van de gevolgen kan worden afgeleid dat sprake is van schuld in de hier bedoelde zin (vgl. HR 15 oktober 2024, ECLI:NL:HR:2024:1398, rov. 2.6.1 en 2.6.2. en HR 20 mei 2025, ECLI:NL:HR:2025:659, rov. 2.5). Voorts moet komen vast te staan dat tussen de gemaakte fout en het gevolg voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat.

Beoordeling van het onder 2 tenlastegelegde

Onder het eerste gedachtestreepje van het onder 2 tenlastegelegde wordt de verdachte – kort gezegd – verweten dat het beknellingsgevaar niet was tegengegaan door voorzieningen.

Het hof acht dit deelverwijt niet bewezen en verwijst daarvoor naar hetgeen het hiervóór onder a met betrekking tot feit 1 heeft overwogen.

Het deelverwijt dat de verdachte onder het tweede gedachtestreepje van het onder 2 tenlastegelegde wordt gemaakt, behelst het niet zorgen dat de werknemers doeltreffend werden ingelicht over de aan het werken in een liftput van de ‘guestlift’ verbonden risico’s en de te nemen maatregelen ter voorkoming van die risico’s. Ook dit deelverwijt acht het hof niet bewezen, onder verwijzing naar hetgeen het hiervóór onder c heeft overwogen met betrekking tot feit 1.

Concluderend heeft het hof niet uit de inhoud van wettige bewijsmiddelen de overtuiging bekomen dat het aan de schuld in vorenbedoelde zin van de verdachte is te wijten dat het slachtoffer [slachtoffer] bekneld is geraakt in de liftput van de ‘guestlift’ als gevolg waarvan hij is overleden. De verdachte zal dan ook worden vrijgesproken van het onder 2 tenlastegelegde.

Bewezenverklaring

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

zij op 18 mei 2022 te Vlissingen, als werkgever, handelingen heeft verricht en nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet, door een werknemer genaamd [slachtoffer] werkzaamheden te laten verrichten, bestaande uit het werken aan de inspectiebox in de liftput van de ‘guestlift’ van het jacht met casconummer [nummer] , immers heeft zij, verdachte, in strijd met

- artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de risico’s die het werken in de liftput van de ‘guestlift’ met zich meebrengt onvoldoende in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd,

terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de heer [slachtoffer] ontstond of te verwachten was.

Het hof acht niet bewezen hetgeen de verdachte onder 1 meer of anders ten laste is gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, zodat zij daarvan zal worden vrijgesproken.

Bewijsmiddelen

De beslissing dat het bewezenverklaarde door de verdachte is begaan, berust op de

feiten en omstandigheden als vervat in de navolgende bewijsmiddelen in onderlinge samenhang beschouwd.

De paginanummers die in de onderstaande bewijsmiddelen zijn genoemd verwijzen – tenzij anders is vermeld – naar pagina’s van het procesdossier van de Nederlandse Arbeidsinspectie, proces-verbaalnummer 2207869, gesloten d.d. 31 maart 2023 (doorgenummerde pagina’s 1 tot en met 847), nader te noemen: het procesdossier.

Alle te noemen processen-verbaal zijn in de wettelijke vorm opgemaakt door daartoe bevoegde verbalisanten. Alle verklaringen zijn, voor zover nodig, zakelijk weergegeven.

1.
Het proces-verbaal van bevindingen van de Nederlandse Arbeidsinspectie

d.d. 24 juni 2022, opgemaakt door [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , beiden buitengewoon opsporingsambtenaar, werkzaam als arbeidsinspecteur bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, voor zover inhoudend als relaas van de verbalisanten (procesdossier, pag. 104):

Op woensdag 18 mei 2022 begaven wij, verbalisanten [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , ons naar de [adres] in Vlissingen. De reden hiervoor was de melding van een dodelijk arbeidsongeval en daardoor meldingsplichtig arbeidsongeval, waarbij een werknemer bekneld had gezeten in de liftschacht onder de lift. Deze lift bevond zich op een vaartuig, ook wel jacht genoemd. Het vaartuig was in aanbouw en op het vaartuig werden werkzaamheden verricht, waardoor er sprake was van een arbeidsplaats. Uit de melding komt naar voren dat het slachtoffer een werknemer is van [verdachte] , te weten de heer [slachtoffer] , geboren [geboortedatum] .

Het feit dat het slachtoffer was overleden tijdens het uitvoeren van zijn werkzaamheden gaf ons een aanwijzing dat artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, zijnde een economisch delict, was overtreden. Daarom is door de Nederlandse Arbeidsinspectie een strafrechtelijk onderzoek ingesteld naar de feiten en omstandigheden, die betrekking hadden op de oorzaak en de toedracht van dit arbeidsongeval.

2.
Het stamproces-verbaal van de Nederlandse Arbeidsinspectie d.d. 31 maart 2023, opgemaakt door [verbalisant 3] en [verbalisant 4] , beiden arbeidsinspecteurs bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, tevens buitengewoon opsporingsambtenaar, voor zover inhoudend als relaas van de verbalisanten (procesdossier, pag. 17-20):

(…)

Op woensdag 18 mei 2022 was het slachtoffer werkzaam in een luxe jacht, een schip met casconummer [nummer] . In dit schip was het slachtoffer bezig met het uitvoeren van werkzaamheden aan een personenlift, de ‘guestlift’. Dit betrof een ronde lift van glas, hydraulisch aangedreven en de installatie van de lift was zo goed als klaar. Het schip lag aangemeerd bij de scheepswerf van [naam] , gelegen aan de [adres] te Vlissingen.

(…)

Met betrekking tot het onderzoek naar de toedracht van dit arbeidsongeval heeft de Nederlandse Arbeidsinspectie het Liftinstituut ingeschakeld. Op woensdag 29 juni 2022 bevonden wij, verbalisanten [verbalisant 4] en [verbalisant 3] ons op de ongevalslocatie. Wij werden daar vergezeld door de heer [deskundige] , werkzaam als teamleider en senior inspecteur bij het Liftinstituut. Namens [verdachte] waren aanwezig de heer [betrokkene 1] , senior monteur voor het uitlezen van de PLC (programmable logic controller), de heer [directeur] , directeur en de heer [raadsman] , advocaat.

Uit dit onderzoek kwam naar voren dat het slachtoffer zich kort voor het ongeval op de verdieping bevond van de onderste stopplaats van de liftkooi. Daar riep hij de lift op door op het bedieningsknopje te drukken. De lift daalde van een hoger gelegen verdieping, in de richting van de onderste stopplaats.

Toen de onderzijde van de liftkooi ongeveer op ooghoogte was werd de lift handmatig stilgezet door gebruik te maken van een liftsleutel. Vervolgens konden de deuren handmatig worden geopend en kon het slachtoffer de liftput betreden. Vermoedelijk bevond het slachtoffer zich in de liftput om werkzaamheden aan de inspectiebox uit te voeren. De inspectiebox bevond zich aan de onderzijde van de liftkooi. Een metalen maanvorige plaat die de inspectiebox afschermt was geopend. Na het ongeval werd in de lifput een schroevendraaier aangetroffen waarmee het mogelijk was om de deksel van de inspectiebox los te draaien.

Toen het slachtoffer zich in de liftput bevond sloten op enig moment de liftdeuren en maakte de lift de rit naar de onderste stopplaats af. Hierdoor raakte het slachtoffer bekneld tussen de onderzijde van de liftkooi en de liftput.

Toen het slachtoffer zich in de liftput bevond had de liftinstallatie niet kunnen detecteren dat het slachtoffer zich in de liftput bevond. De weegvloer was overbrugd en daardoor niet werkzaam op het moment van het ongeval. Wanneer er zich een gewicht op de vloer van de liftput zou bevinden, dan zou dat zonder deze overbrugging worden gedetecteerd waardoor de lift niet in beweging zou komen.

Ook was de DOM-schakeling, Door Open Monitoring, overbrugd. Deze schakeling verhinderde het in beweging kunnen komen van de liftkooi wanneer de liftdeuren handmatig werden geopend. Pas na een reset in de machinekamer zou de liftkooi weer kunnen bewegen.

Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat wanneer deze overbruggingen niet waren aangebracht, deze veiligheidssystemen hadden gefunctioneerd.

In de machinekamer van de liftinstallatie was de stroomtoevoer voor de lift en de hydrauliek niet uitgeschakeld. Wanneer de stroomtoevoer en/of de hydrauliek zou zijn afgesloten, dan had de lift niet in beweging kunnen komen.

3.
Het proces-verbaal van verhoor getuige van de Nederlandse Arbeidsinspectie d.d. 30 mei 2022, opgemaakt door [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , beiden buitengewoon opsporingsambtenaar, werkzaam als arbeidsinspecteur bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, voor zover inhoudend als verklaring van de getuige [getuige] (procesdossier, pag. 54):

V: vraag verbalisant(en).

A: antwoord van de getuige.

O: opmerking verbalisant(en).

O: Op woensdag 18 mei 2022 vond er een ongeval plaats op de scheepswerf van [naam] in Vlissingen. Als gevolg van dit ongeval is het slachtoffer, de heer [slachtoffer] , om het leven gekomen. (…)

V: Wat is uw functie bij [verdachte] ?

A: Senior-liftmonteur. Dat betekent dat ik de werknemers monitor en begeleid.

(…)

A: Ik heb hem [het hof begrijpt: [slachtoffer] ] via de telefoon gevraagd: ‘Wil je nog even bij de besturing van de lift kijken, die openstond en er een foto van maken en wil je in de inspectiebox onder de kooi nog even een foto maken.’

4.
Het proces-verbaal van bevindingen van de Nederlandse Arbeidsinspectie d.d. 21 december 2022, opgemaakt door [verbalisant 3] , buitengewoon opsporingsambtenaar en arbeidsinspecteur bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, voor zover inhoudend als relaas van de verbalisant (procesdossier, pag. 130-133):

In dit proces-verbaal wordt ingegaan op de inventarisatie en evaluatie van de risico’s die door de werkgever waren gedaan welke betrekking hadden op de werkzaamheden die door haar werknemer werden uitgevoerd ten tijde van het arbeidsongeval.

Om een doeltreffend arbeidsomstandighedenbeleid (arbobeleid) te kunnen voeren moet de werkgever een goed inzicht hebben in alle risico’s die zich kunnen voordoen bij het uitvoeren van werkzaamheden. Een dergelijk inzicht maakt het mogelijk prioriteiten te stellen en planmatig de gesignaleerde gevaren te voorkomen en te beperken. Vandaar dat artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet bepaalt dat het arbobeleid van de werkgever moet zijn gebaseerd op een deugdelijke en op schrift gestelde risico- inventarisatie -en evaluatie (RI&E) van de risico’s die de arbeid met zich kan meebrengen en wat de aard en ernst van deze risico’s zijn. In een plan van aanpak, dat onderdeel uitmaakt van de RI&E, wordt vervolgens aangegeven welke maatregelen zullen worden genomen om de voorkomende risico’s zoveel mogelijk te doen voorkomen.

Onderstaand artikel is door [verdachte] , de verdachte rechtspersoon, vermoedelijk overtreden.

Artikel 5, eerste lid (Arbeidsomstandighedenwet)

‘Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de werkgever in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risicobeperkende maatregelen en de risico’s voor bijzondere categorieën van werknemers.’

Immers:

Ten tijde van het arbeidsongeval bevond het slachtoffer zich in de liftput. Een liftput betreft de bodem van de liftschacht, een koker waarin de lift zich beweegt. Toen het slachtoffer zich in de liftput bevond waren er veiligheidsvoorzieningen overbrugd, wat inhield dat deze veiligheidsvoorzieningen elektrisch waren uitgeschakeld. Ook waren er geen voorzieningen aanwezig om de liftdeuren geopend te houden. Gedurende dat het slachtoffer zich in de liftput bevond kwam de lift neerwaarts in beweging. Het slachtoffer raakte bekneld en kwam daarbij om het leven.

De werkgever had nagelaten om in haar RI&E schriftelijk vast te leggen welke specifieke arbeidsrisico’s er aanwezig waren bij het verrichten van arbeid in de liftput en de te nemen risicobeperkende maatregelen. In de RI&E werd knel- en/of pletgevaar niet genoemd, alsmede het overbruggen van veiligheidsvoorzieningen.

Bevindingen:

Ik zag dat [verdachte] , afgekort [verdachte] , een RI&E had welke dateerde van 11 januari 2021. Ik zag en las dat deze RI&E was opgesteld met behulp van vragen afkomstig uit de RI&E Metaalbewerking. Dit was een erkende RI&E en gratis toegankelijk voor leden van de Metaalunie. In de RI&E zag en las ik dat [verdachte] 22 werknemers had. Wanneer er 25 of minder werknemers zijn hoeft de RI&E niet te worden getoetst. De RI&E Metaalbewerking was relevant voor [verdachte] daar zij zich bezighield met het ontwerpen, construeren, assembleren en verhandelen van werktuigbouwkundige componenten tot maatwerk betreffende liften voor de scheepsbouw.

Ik zag en las dat er in de RI&E vragen waren beantwoord over onderstaande onderwerpen:

- Installaties en voorzieningen;

- Voorbereiding op noodsituaties;

- Daglicht en verlichting;

- Binnenklimaat en ventilatie;

- Magazijn, archief en productieruimtes;

- Buitenterrein;

- Schadelijk geluid;

- Overige fysische factoren;

- Las- en snijrook;

- Metaalbewerkingsvloeistsoffen;

- Beitsvloeistoffen;

- Gevaarlijke stoffen algemeen;

- Lichamelijke belasting;

- Kantoorwerk;

- Arbeidsmiddelen;

- Persoonlijke beschermingsmiddelen;

- Werkstress en ongewenst gedrag;

- Werk- en rusttijden;

- Arbo- en verzuimbeleid;

- Bedrijfshulpverlening;

- Werken met of bij derden.

In de RI&E zag en las ik dat op basis van de gegeven antwoorden de huidige stand van zaken werd vastgelegd met betrekking tot de arbeidsomstandigheden in het bedrijf. Ik zag en las dat de uitkomsten van de RI&E het bedrijf inzicht zou geven in de aanwezige risico’s voor de veiligheid, gezondheid en het welzijn van de werknemers, alsmede dat het bedrijf in staat is om risico’s te verminderen, te beheersen en noodzakelijke verbeterpunten kan oppakken. Ik zag dat deze RI&E betrekking had op het inventariseren van risico’s in zijn algemeenheid.

Het arbeidsongeval had plaatsgevonden toen het slachtoffer werkzaamheden in de liftput van een lift aan het verrichten was. De lift bevond zich in een schip, een jacht, die lag aangemeerd bij de jachtwerf van [naam] te Vlissingen. [naam] was de hoofdaannemer voor het te bouwen jacht. De werkgever van het slachtoffer, [verdachte] , was een onderaannemer van [naam] .

Ik zag en las in hoofdstuk 10.3 van de RI&E ‘Werken met of bij derden’ op pagina 78 en 79 het volgende:

‘Vraag 3: Krijgen medewerkers vooraf voorlichting en instructie over mogelijke gevaren tijdens hun werkzaamheden bij derden en de maatregelen die zij daartegen moeten nemen?

Vraag 5: Krijgen de medewerkers heldere informatie over de acties die zij moeten ondernemen als ze bij werken bij derden op of locatie gevaren signaleren?

Vraag 8: Beschikken medewerkers die bij derden of op de locatie werken over voldoende juiste gereedschappen en hulpmiddelen om hun werkzaamheden verantwoord te kunnen uitvoeren?

Vraag 12: Zijn alle werkplekken van de medewerkers bij derden of op de locatie voldoende stabiel, stevig en veilig?’

Ik zag dat op al deze vragen het antwoord ‘ja’ was gegeven. Ik zag en las geen toelichting dan wel onderbouwing waarom de vragen met ‘ja’ beantwoord waren.

Tevens zag en las ik op pagina 78 van de RI&E vraag 6: ‘Beschikken medewerkers die bij derden of op locatie werken over voldoende juiste gereedschappen en hulpmiddelen om hun werkzaamheden verantwoord te kunnen uitvoeren?’. Ik zag dat deze vraag met ‘ja’ was beantwoord.

Het Liftinstituut heeft op verzoek van de Nederlandse Arbeidsinspectie op woensdag 29 juni 2022 een onderzoek aan de lift uitgevoerd. Uit dit onderzoek kwam onder andere naar voren dat de lift enkel in beweging kon komen als de liftdeuren gesloten waren. Mevrouw [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , buitengewoon opsporingsambtenaren van de Nederlandse Arbeidsinspectie, waren kort nadat het arbeidsongeval plaatsvond ter plaatse en hadden een onderzoek op de plaats delict verricht. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de liftdeuren ten tijde van het arbeidsongeval waren gesloten. Ook hadden zij ter plaatse geen gereedschappen en/of hulpmiddelen gezien welke ervoor zouden kunnen dienen om de liftdeuren geopend te houden.

In de RI&E zag en las ik, verbalisant, niets dat betrekking had op de arbeidsrisico’s die aanwezig zijn wanneer men in een liftput werkzaamheden verricht. Tevens zag en las ik in de RI&E niets dat betrekking had op het overbruggen van veiligheidssystemen, ongeacht of er wel of geen werkzaamheden in de liftput werden uitgevoerd.

Ik zag dat [verdachte] over een tweede RI&E beschikte welke dateerde van december 2020. Ik zag dat in deze RI&E de risico’s van diverse werkzaamheden werden beschreven, te weten:

- Veilig alleen werken;

- Veilig hijsen en heffen met eigen hijsmiddelen (minifor takelsysteem);

- Veilig installeren van staaldraden;

- Veilig werken met elektriciteit;

- Veilig werken tijdens het installeren van Leiders;

- Veilig werken met heftruck;

- Veilig werken bij het lassen of branden;

- Veilig werken bij slijpwerkzaamheden;

- Veilig werken (milieu) gevaarlijke stoffen;

- Veilig werken op hoogte met behulp van een (rol)steiger;

- Tillen;

- Veilig werken bij hijswerkzaamheden met een mobiele kraan (buiten);

- Tillen;

- Veilig werken bij hijswerkzaamheden met een mobiele kraan (buiten).

Ik zag dat in deze RI&E stond dat voor een aantal werkzaamheden de risico’s nog ‘in ontwikkeling’ waren, te weten:

- Veilig werken in / en rondom een open, glazen liftschacht;

- Veilig werken in een dichte liftschacht;

- Veilig werken in en rondom een dumbwaiter.

Op dinsdag 6 december 2022 verklaarde de heer [directeur] , de vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon, het volgende:

‘V: In uw RI&E zag en las ik dat voor een aantal werkzaamheden het inventariseren

van de risico’s nog in ontwikkeling was, waaronder:

- Veilig werken in / en rondom een open, glazen liftschacht;

- Veilig werken in een dichte liftschat.

Waarom waren deze werkzaamheden en risico’s op het moment van het arbeidsongeval nog niet geïnventariseerd?

A: Wel in kaart gebracht. Een RIE is een levend document. Ieder jaar proberen wij daar kritisch naar te kijken. Wij zijn ISO 9001 en VCA, één ster, gecertificeerd. Uit de audit van de certificerende instellingen kwam naar voren dat deze punten nog aandacht nodig hadden. Wij hebben jaarlijks een audit. Om de vier jaar heb je een her-certificering. Wij hadden wel veilig werken op hoogte, met elektra, alle hoofdonderwerpen waar een liftmonteur mee te maken krijgt. De RI&E is ook een aantal jaar geleden door een veiligheidskundige getoetst. Met een ronde glazen lift, zeker als er nog geen glas staat, dan zijn er open ruimtes. Daarmee lopen andere personen die op een arbeidsplaats aanwezig zijn ook risico. Dan kan er valgevaar ontstaan. Dergelijke punten hebben wij geïnventariseerd in de RI&E.

V: Hoe staat het inventariseren van deze werkzaamheden en risico’s er nu voor?

Wanneer u dat gedaan heeft, kunt u ons dat laten zien?

A: Die zijn nu in de RI&E verwerkt. Wij zijn er vanaf het ongeval heel actief mee bezig geweest. Elke twee weken een overleg, wat is er fout gegaan, wat moeten we verbeteren. Iedere twee weken proberen we daarin stappen te maken zodat dit nooit meer zal gebeuren. Dat is een overleg met onze elektromonteur, de montage coördinator die verantwoordelijk is voor alle monteurs, ikzelf en mijn broer [betrokkene 2] . En waar nodig roepen we er een monteur bij om te overleggen, zoals [getuige] en [betrokkene 3] . Dat zijn de mannen met ervaring, die weten hoe het er in de praktijk er aan toe gaat en hebben heel veel ervaring.

V: Welke risico’s waren er bij het werken in een liftschacht en hoe dient men deze risico’s zoveel mogelijk te voorkomen?

A: Eén van de risico’s is valgevaar, elektrocutie, beknelling, snijden. Dat hebben wij in de RI&E verwerkt.

V: Op het moment van het arbeidsongeval stonden de risico’s van het werken in een

liftschacht niet in uw RI&E. Had u de risico’s op een andere wijze geïnventariseerd?

A: We hebben vier keer per jaar een toolbox met alle monteurs. Daarin bespreken we de algemene risico’s en specifieke gevaren. Beknelling en valgevaar is er altijd één van. Bij de toolbox heb je een algemeen deel, dan een specifiek deel en dan de vraag of er nog aanvullingen zijn van de monteurs. We hebben werkplekinspecties. Vanuit VCA kijken wij of de omgeving waar werknemers werken veilig is. Zijn er vluchtwegen, zijn de noodnummers bekend etc. Om daar te gaan kijken en vragen te stellen krijg je een indruk van de werkomgeving. Als dat nodig is wordt dat in een toolbox besproken. De werkplekinspecties gebeuren 10 keer per jaar op verschillende projecten zodat je een breed beeld hebt met wat er speelt in de montageomgeving. [betrokkene 4] , ikzelf en mijn broer [betrokkene 2] vanuit de directie doen deze werkplekinspecties. [betrokkene 4] is de montage service coördinator en is ook onze veiligheidsman, HSE.’

De werkgever had de risico’s met betrekking tot de concrete werkzaamheden niet, dan wel onvoldoende, geïnventariseerd en geëvalueerd zoals bedoeld in artikel 5, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet. Hierdoor had de werkgever geen risicobeperkende maatregelen beschreven, zoals bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet.

5.
De verklaring van de vertegenwoordiger van de verdachte, [directeur] [het hof begrijpt: [directeur] ], directeur van de verdachte, als afgelegd ter terechtzitting van de rechtbank van 7 juni 2024, voor zover inhoudend:

[verdachte] is in drie segmenten actief. We bouwen liften in jachten, nationale en internationale marineschepen en offshore schepen. [verdachte] is specialist in het maken van een ontwerp, het bouwen en het installeren van liften. Het gaat om personen- en vrachtliften. In dit geval ging het om een hydraulische lift. [verdachte] is gespecialiseerd in het verticaal transport op schepen en is niet actief op land.

Het gaat altijd om maatwerkproducten. Ook in dit geval was de lift speciaal ontworpen voor die plek op de betreffende jacht. Er is vanuit esthetisch oogpunt gekozen voor veel glas. (…)

De ruimte en de plek in het schip is voor ons een gegeven. Wij waren in dit geval gebonden aan de beperkte ruimte onder de liftput. (…)

Wij zijn ons goed bewust van het risico van het werken met een lift waarbij beperkte ruimte beschikbaar is. Wij treffen allerlei voorzieningen om te zorgen dat het alsnog een veilige ruimte is. Ik hoor u voorhouden dat ten tijde van het ongeval in de Risico-inventarisatie & -evaluatie (hierna: RI&E) niets was opgenomen over risico’s bij het werken in een liftput of het werken met overbruggingen en dat in het huidige RI&E daarover wel specifiek iets is opgenomen. Het is niet zo dat we hiervoor niet met het onderwerp bekend waren of daar niet mee bezig waren. Het ligt zo voor de hand dat een liftmonteur weet dat het werken in de schacht gevaarlijk is. Het RI&E-document is een levend stuk. In audits kwam naar voren dat dit onderwerp te weinig tot uitdrukking kwam en daarom is het toegevoegd.

(…) Dat dit onderdeel niet in het RI&E-document stond, betekent niet dat het gevaar niet werd onderkend.

6.
De verklaring van de vertegenwoordiger van de verdachte, [directeur] , directeur van de verdachte, als afgelegd ter terechtzitting van het hof van 19 september 2025, voor zover inhoudend:

Monteurs overbruggen de veiligheidsvoorzieningen zoals de weegvloer wel vaker, omdat ze anders iedere keer dat ze in de liftput aan het werk zijn – en dat kan op een werkdag wel veertig of vijftig keer zijn – weer naar de machinekamer moeten om de lift te ‘resetten’. Dat is een bekend gegeven.

(…)

U zegt mij dat een van de verwijten die het Openbaar Ministerie [verdachte] maakt is dat de risico’s die het werken in de liftput van de ‘guestlift’ met zich meebrengt niet dan wel onvoldoende in een RI&E was vastgelegd. Dat klopt, daar heeft het Openbaar Ministerie een punt. (…) Het klopt dat dit niet in de RI&E stond.

Bewijsoverwegingen

Het hof overweegt het volgende.

Juridisch kader

Artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet luidde ten tijde van het tenlastegelegde – voor zover relevant – als volgt.

‘Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de werkgever in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. (…).’

In de memorie van toelichting bij de oorspronkelijke Arbeidsomstandighedenwet 1998, waarbij dit artikel is ingevoerd, is de verplichting tot het maken van een RI&E als volgt toegelicht (
Kamerstukken II1997/98, 25879, nr. 3 (memorie van toelichting), p. 12 en 38):

‘Arbeidsomstandighedenbeleid moet gebaseerd zijn op een goed inzicht in de risico’s die zich bij de arbeid voordoen. Een risico is de kans dat een bepaald gevaar optreedt met schadelijk effect op veiligheid of gezondheid. Een risico-inventarisatie en -evaluatie (verder ri&e) omvat daarom een inventarisatie van de gevaren die zich kunnen voordoen en een evaluatie van de risico’s, dat is een schatting van de kans – gegeven voorkomende en beperkende maatregelen die al zijn getroffen – dat het gevaar.

(…)

Om een doeltreffend arbeidsomstandighedenbeleid te voeren moet de werkgever een goed inzicht hebben in de gevaren die zich in zijn bedrijf kunnen voordoen. Een dergelijk inzicht maakt het mogelijk prioriteiten te stellen en planmatig de gesignaleerde gevaren te voorkomen en te beperken. Vandaar dat in het eerste lid van artikel 5 is bepaald dat het arbobeleid van de werkgever gebaseerd moet zijn op een deugdelijke en op schrift gestelde inventarisatie en evaluatie van de gevaren die de arbeid met zich kan brengen en wat de aard en de ernst van deze gevaren zijn. De omvang en de inhoud van de inventarisatie zal van bedrijf tot bedrijf verschillen.

Onder de bedoelde gevaren worden onder meer begrepen de gevaren van de werktuigen, machines, toestellen en andere hulpmiddelen bij de arbeid, de stoffen of preparaten waarmee wordt gewerkt en de inrichting van de arbeidsplaats.

In deze inventarisatie en evaluatie moet een beschrijving worden opgenomen van de gevaren en de risico-beperkende maatregelen. Het betreft hier gevaren die onlosmakelijk verbonden zijn aan de aard van de werkzaamheden maar door het treffen van maatregelen wel kunnen worden beperkt.’

Beoordeling van het onder 1, derde gedachtestreepje tenlastegelegde

Uit de gebruikte bewijsmiddelen blijkt dat de verdachte ten tijde van het ongeval op 18 mei 2022 wel een RI&E had, maar had nagelaten om daarin schriftelijk vast te leggen welke specifieke arbeidsrisico’s er aanwezig waren bij het verrichten van arbeid in de liftput en de te nemen risicobeperkende maatregelen. In de RI&E werd knel- en/of pletgevaar niet genoemd, evenmin als het overbruggen van veiligheidsvoorzieningen en de daarmee gepaard gaande risico’s en maatregelen om die risico’s te voorkomen, terwijl het bestaan van deze risico’s wel door [verdachte] werd onderkend. Immers, zoals hiervóór onder c met betrekking tot feit 1 is overwogen, werd het beknellingsgevaar en de te nemen maatregelen om dat te voorkomen immers onder meer besproken tijdens de ‘toolboxmeetings’ die viermaal per jaar binnen [verdachte] werden gehouden en kwamen de gevaren van het werken in een liftput en in het bijzonder het gevaar dat zich in deze zaak heeft verwezenlijkt dagelijks aan bod bij [verdachte] in gesprekken tussen liftmonteurs en senior-liftmonteurs. Dat liftmonteurs in de praktijk veiligheidsvoorzieningen overbruggen bij het werken in een liftput, om te voorkomen dat zij telkens de liftput moeten verlaten om de lift in de machinekamer te ‘resetten’, was eveneens bekend bij de verdachte.

Naar het oordeel van het hof had de verdachte de risico’s die het werken in de liftput van de ‘guestlift’ met zich meebrengt en de risico’s die verbonden zijn aan het overbruggen van een of meer veiligheidsvoorzieningen van een lift, moeten vastleggen in een RI&E. De verdachte moest redelijkerwijs weten dat door dit na te laten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers, in dit geval van [slachtoffer] , ontstond of te verwachten was. Dat de verdachte zelf ook heeft ingezien dat de RI&E op dit punt tekortschoot, blijkt wel uit het feit dat zij dit na het ongeval in de RI&E heeft aangepast.

Toerekenbaarheid rechtspersoon

Op grond van artikel 51 van het Wetboek van Strafrecht kunnen strafbare feiten worden begaan door een rechtspersoon. Hiertoe is van belang of de verboden gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Het antwoord op deze vraag hangt af van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn wanneer zich een of meer van de hierna volgende omstandigheden voordoen (vgl. HR 21 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF7938, rov. 3.3-3.5. en HR 26 april 2016, ECLI:NL:HR:2016:733, rov. 3.4.1-3.4.2.):

het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit andere hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon;

de gedraging past in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon of taakuitoefening van de rechtspersoon;

de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf of taakuitoefening van de rechtspersoon;

de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard. Onder aanvaarden is mede begrepen het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kan worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.

Het hof stelt vast dat de handelingen die [slachtoffer] in de liftput aan de lift heeft verricht, pasten binnen de normale bedrijfsvoering van de verdachte en haar dienstig waren. De risico’s daarvan en de maatregelen om die te voorkomen waren bij de verdachte bekend, maar niet vastgelegd in een RI&E, terwijl het haar wettelijke plicht was en het ook in haar macht lag om die wel in een RI&E vast te leggen.

Het hof is van oordeel dat het hiervóór beschreven nalaten plaatsvond in de sfeer van de rechtspersoon en dus aan de verdachte in redelijkheid kan worden toegerekend.

Opzet

Uit het hiervóór overwogene blijkt dat de verdachte niet volledig heeft voldaan aan haar verplichting op grond van artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, doordat zij in de RI&E niet het knel- en/of pletgevaar had genoemd en ook niet het overbruggen van veiligheidsvoorzieningen en de daarmee gepaard gaande risico’s en maatregelen ter voorkoming van die risico’s.

Op grond van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep stelt het hof evenwel vast dat de verdachte haar veiligheidsbeleid voor het overige wel goed op orde had. Zo was er een RI&E, zorgde zij voor voorzieningen die het voor haar werknemers mogelijk maakten om veilig te kunnen werken en lichtte zij haar werknemers via opleiding en periodieke ‘toolboxmeetings’ en werkplekinspecties in over de risico’s van het werk en de maatregelen om die risico’s te beperken en/of te voorkomen.

Veiligheid stond centraal binnen het bedrijf.

In het licht van het bovenstaande is het hof van oordeel dat de verdachte in de onderhavige situatie zich onvoldoende bewust is geweest van de noodzaak om het knel- en/of pletgevaar en de risico’s van het overbruggen van veiligheidsvoorzieningen en de maatregelen ter voorkoming van die risico’s vast te leggen in een RI&E, waardoor de verdachte niet volledig heeft voldaan aan haar wettelijke plicht die voortvloeit uit artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet. Uit deze onbewustheid volgt echter niet dat de verdachte deze risico’s en maatregelen ter voorkoming van die risico’s willens en wetens niet heeft vastgelegd in een RI&E. Ook kan naar het oordeel van het hof niet worden bewezen dat de verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat die risico’s en maatregelen niet in een RI&E werden vastgelegd. Derhalve zal het hof de verdachte van dit onderdeel

– het opzet – vrijspreken.

Het hof acht het tenlastegelegde onder 1, aanhef en onder het vijfde gedachtestreepje wettig en overtuigend bewezen in voege als hierboven onder het kopje ‘Bewezenverklaring’ is vermeld.

Strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Het onder 1 bewezenverklaarde wordt gekwalificeerd als:

Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet.

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluiten. Het feit is strafbaar.

Strafbaarheid van de verdachte

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezenverklaarde.

Op te leggen sanctie

Het hof heeft bij de bepaling van de op te leggen straf gelet op de aard en de ernst van hetgeen bewezen is verklaard, op de omstandigheden waaronder het bewezenverklaarde is begaan en op de aard en hoedanigheid van de verdachte rechtspersoon en haar draagkracht, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken.

Het hof heeft in het bijzonder het navolgende in aanmerking genomen.

De verdachte heeft niet volledig voldaan aan haar verplichtingen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, doordat zij in haar RI&E niet het knel- en/of pletgevaar en de risico’s van het overbruggen van veiligheidsvoorzieningen en de maatregelen ter voorkoming van die risico’s had vastgelegd, terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een werknemer, te weten [slachtoffer] , ontstond of te verwachten was. De rechtspersoon is daarmee tekortgeschoten in haar wettelijke zorgplicht jegens haar werknemer.

Bij de straftoemeting heeft het hof tevens acht geslagen op de omstandigheid dat de verdachte voor het overige haar veiligheidsbeleid wel goed op orde had en dat zij, blijkens een haar betreffend uittreksel van de Justitiële Informatiedienst d.d. 23 mei 2025, niet eerder onherroepelijk is veroordeeld.

Alles afwegende acht het hof een voorwaardelijke geldboete van € 5.000,- passend en geboden. Het hof heeft hierbij rekening gehouden met de draagkracht van de verdachte.

Met oplegging van een voorwaardelijke straf wordt enerzijds de ernst van het bewezenverklaarde tot uitdrukking gebracht en wordt anderzijds de strafoplegging dienstbaar gemaakt aan het voorkomen van nieuwe strafbare feiten.

Toepasselijke wettelijke voorschriften

De beslissing is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23 en 24 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, zoals deze ten tijde van het bewezenverklaarde rechtens golden dan wel ten tijde van het wijzen van dit arrest rechtens gelden.

BESLISSING

Het hof:

Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht:

Verklaart niet bewezen dat de verdachte het onder 2 tenlastegelegde heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1 tenlastegelegde heeft begaan.

Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar.

Veroordeelt de verdachte tot een geldboete van € 5.000,00 (vijfduizend euro).

Bepaalt dat de geldboete niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat verdachte zich voor het einde van een proeftijd van
2 (twee) jarenaan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.

Aldus gewezen door:

mr. A.R. Hartmann, voorzitter,

mr. C.P.J. Scheele en mr. W.F. Koolen, raadsheren,

in tegenwoordigheid van mr. I. Kroes, griffier,

en op 3 oktober 2025 ter openbare terechtzitting uitgesproken.

Mr. Scheele is buiten staat dit arrest te ondertekenen.

Hoger beroep inzake bedrijfsongeval in liftput met dodelijke afloop en overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet

Uitspraak

Arrest van de economische kamer van het gerechtshof ‘s-Hertogenbosch

[verdachte] ,

Inleiding

Standpunt van het Openbaar Ministerie

Standpunt van de verdediging

Oordeel van het hof

Feit 1

Feit 2

d.d. 24 juni 2022, opgemaakt door [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , beiden buitengewoon opsporingsambtenaar, werkzaam als arbeidsinspecteur bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, voor zover inhoudend als relaas van de verbalisanten (procesdossier, pag. 104):

BESLISSING

Veroordeelt de verdachte tot een geldboete van € 5.000,00 (vijfduizend euro).