ECLI:NL:GHARL:2024:1457

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem, afdeling civiel recht

zaaknummer gerechtshof: 200.325.609

(zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 9705990)

arrest van 27 februari 2024

in de zaak van

[appellante]

die woont in [woonplaats1]

die hoger beroep heeft ingesteld

en bij de kantonrechter optrad als eisende partij

hierna: [appellante]

advocaat: mr. I.P. Rietveld

tegen

Menzis Zorgverzekeraar N.V.

die is gevestigd in Wageningen

en bij de kantonrechter optrad als gedaagde partij

hierna: Menzis

advocaat: mr. R.P. Scherer

1.Het verloop van de procedure in hoger beroep

1.1.

Naar aanleiding van het arrest van 10 oktober 2023 heeft op 30 januari 2024 een mondelinge behandeling bij het hof plaatsgevonden. Daarvan is een verslag gemaakt dat aan het dossier is toegevoegd (het proces-verbaal). Hierna hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.

2.De kern van de zaak

2.1.

[appellante] is een transgendervrouw en bezig met een transitie van man naar vrouw. Zij heeft verschillende operaties ondergaan waaronder een haarlijncorrectie. Die operatie heeft niet tot het gewenste resultaat geleid: de haarlijn is verder naar achteren komen te liggen en er loopt een zichtbaar litteken over haar hoofd parallel aan en over de gehele breedte van de haarlijn. [appellante] heeft een basisziektekostenverzekering bij Menzis. Zij wil dat Menzis de kosten van een haartransplantatie vergoedt.

2.2.

De kantonrechter heeft de vorderingen van [appellante] afgewezen. Inzet van het hoger beroep is dat het hof Menzis alsnog veroordeeld om de kosten van een haartransplantatie te vergoeden.

3.Het oordeel van het hof

3.1.

Het hof is van oordeel dat Menzis de kosten van een haartransplantatie moet vergoeden. Het hof legt dit oordeel hierna uit. Voor een goed begrip zal het hof eerst, net als de kantonrechter, het toetsingskader uiteenzetten.

het toetsingskader

3.2.

De dekking van de basiszorgverzekering wordt dwingendrechtelijk geregeld bij en krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het is basiszorgverzekeraars niet toegestaan om meer of andere zorg te vergoeden dan zorg die onderdeel uitmaakt van het verzekerde pakket. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden die aantoonbaar werkt, die kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt.

3.3.

Op grond van artikel 11 Zvw heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij/zij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld in het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen het verzekerde pakket.

3.4.

In artikel 2.1 lid 3 Bzv staat dat, onverminderd het bepaalde in artikel 2.4 tot en met 2.15 Bzv, een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of dienst indien hij op de inhoud en omvang daarvan redelijkerwijs is aangewezen (ook wel genoemd: het indicatievereiste). In artikel 2.4 lid 1 onder b (sub 2) Bzv is bepaald dat de correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting onder verzekerde zorg valt.

3.5.

Het Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft in maart 2007 een Toetsingskader opgesteld met daarin een overzicht van mogelijke behandelingen voor transgender personen. Hierin is ook aangegeven of sprake is van verzekerde zorg. In het Toetsingskader staat onder andere:
“Nog afgezien van de vraag of bij (gedeeltelijke) kaalheid bij mv-verandering sprake is van een verminking, geldt als uitgangpunt dat vanuit een oogpunt van doelmatige zorgverlening een haartransplantatie in het algemeen niet is aangewezen. (Gedeeltelijke) kaalheid kan door middel van een pruik of een haarstukje worden gecorrigeerd. Haarwerken ter gehele of gedeeltelijke vervanging van het hoofdhaar, vallen onder de verzekerde prestaties Zvw, indien de verzekerde van een blijvende of langdurige, gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid zodanige psychische bezwaren ondervindt, dat het gebruik van haarwerken redelijkerwijs is aangewezen. (…)”In een uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van 13 augustus 2020 (van een andere verzekerde) is, onder verwijzing naar een daarmee overeenstemmend advies van ZiN, geoordeeld dat een geslachtsverandering een indicatie is voor een pruik als het hoofdhaar niet overeenkomt met de vrouwelijke geslachtsrol en dat dit anders is als er een medische contra-indicatie voor het gebruik van een haarwerk bestaat.

3.6.

Er is een Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard 2021, opgesteld door de Vereniging voor artsen volksgezondheid, Zorgverzekeraars Nederland en het ZiN. In paragraaf 14 ‘Genderincongruentie’ staat dat een verminking in de zin van het Bzv aanwezig is als bij een man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Van passabiliteitsprobleem is sprake wanneer een man-vrouw transseksueel vanwege (het nog altijd aanwezige) mannelijk gelaat niet als vrouw wordt herkend.

medische informatie

3.7.

[naam1] , MKA chirurg en lid van het Genderteam Amsterdam UMC heeft in meerdere brieven geschreven dat een haartransplantatie in het geval van [appellante] de oplossing zou zijn om het litteken en de mannelijke haarlijn te verbergen en te feminiseren.

de beslissing van de kantonrechter

3.8.

De kantonrechter heeft geoordeeld dat bij [appellante] sprake is van een passabiliteitsprobleem: zij heeft een mannelijk ogende wijkende haarlijn die midden op het hoofd ligt en dat wordt geaccentueerd door het opvallende litteken. Het litteken kan volgens de kantonrechter worden aangemerkt als een verminking als bedoeld in de Werkwijzer en dus ook in de zin van artikel 2.4 lid 1 aanhef en onder b (2) BW.
De kantonrechter heeft vastgesteld dat een haartransplantatie deze verminking kan corrigeren maar vervolgens overwogen dat dat nog niet betekent dat het een verzekerde prestatie betreft. Daarvoor is vereist dat deze vorm van zorg redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2.1 lid 3 Bzv). Daarbij speelt doelmatigheid van de zorg een rol en een zorgverzekeraar kan vergoeding van een bepaalde zorgvorm uit kostenoverwegingen weigeren indien een andere vorm van zorg wordt verstrekt die daarmee voldoende uitwisselbaar is. Tegen de achtergrond van het Toetsingskader van ZiN, het in het kader van een bindend advies gegeven advies door ZiN en de Werkwijzer heeft de kantonrechter geoordeeld dat vanuit oogpunt van doelmatige zorgverlening en dus ook vanuit kostenoogpunt een haartransplantatie ingeval van (gedeeltelijke) kaalheid niet is aangewezen omdat dit ook met een pruik of haarstukje kan worden gecorrigeerd. Dit is slechts anders als er een medische contra-indicatie is voor het dragen van een pruik of haarstukje. De kantonrechter heeft geoordeeld dat van een medische contra-indicatie niet is gebleken en dat evenmin is aangetoond dat de kosten van een haartransplantatie lager uitvallen dan die van het (levenslang) dragen van een pruik. De kantonrechter concludeert dat onvoldoende gebleken is dat [appellante] redelijkerwijs is aangewezen op een haartransplantatie. Deze zorg behoort niet tot het verzekerde pakket en daarom zijn de vorderingen van [appellante] afgewezen.

de beoordeling door het hof

3.9.

Menzis heeft tijdens de zitting bij het hof verklaard dat niet langer wordt bestreden dat sprake is van een passabiliteitsprobleem. Dat staat in hoger beroep dus vast.

3.10.

[appellante] heeft in hoger beroep onder meer betoogd dat een haartransplantatie in haar geval redelijkerwijs aangewezen is. Tijdens de zitting bij het hof heeft zij (zoals zij ook in eerste aanleg al had aangevoerd) erop gewezen dat Menzis in eerste instantie een haarlijncorrectie heeft vergoed omdat er sprake was van een passabiliteitsprobleem. Die zorg was kennelijk redelijkerwijs aangewezen. Nu de haarlijn, na deze operatie en als gevolg van littekenweefsel, nog verder naar achteren is komen te liggen en er een litteken is ontstaan, is er nog steeds sprake van een passabiliteitsprobleem. Dit kan niet worden beschouwd als kaalheid die met het dragen van een haarwerk moet worden opgelost. Een nieuwe operatie om de haarlijn naar voren te halen is niet mogelijk. Een haartransplantatie zou zowel de verder naar achter liggende haarlijn als het litteken kunnen verbergen. Volgens [appellante] , zo begrijpt het hof haar standpunt, ziet het Toetsingskader van ZiN waaruit volgt dat bij kaalheid een pruik of haarstukje in zijn algemeenheid redelijkerwijs is aangewezen, niet op haar situatie. Menzis heeft hier tijdens de zitting tegenin gebracht dat het gaat om de behandeling waarvan vergoeding wordt gevraagd en dat er moet worden gekeken naar de regels die daarvoor gelden. In dit geval wordt vergoeding van een haartransplantatie gevraagd en daarvoor geldt, nu sprake is van een passabiliteitsprobleem, artikel 2.4 lid 1 sub b (2) Bzv en de invulling daarvoor door onder andere het Toetsingskader. De voorgeschiedenis doet daarbij niet terzake, aldus Menzis.

3.11.

Het hof leidt uit de standpunten van partijen en de overgelegde (medische) informatie af dat er volgens Menzis in 2018 sprake was van een passabiliteitsprobleem vanwege de (mannelijke) haargrens. Om de haargrens van [appellante] verder naar voren te verplaatsen heeft [appellante] onder meer een haarlijncorrectie ondergaan. Die ingreep heeft Menzis kennelijk beschouwd als redelijkerwijs aangewezen en dus verzekerde zorg. Die operatie, zo staat in hoger beroep niet langer ter discussie, heeft niet tot het gewenste resultaat geleid, maar juist tot het tegenovergestelde. In 2019 heeft [appellante] een littekencorrectie ondergaan die door Menzis is vergoed. Ook die ingreep heeft niet het gewenste effect gehad. Menzis heeft desgevraagd niet gemotiveerd betwist dat wanneer het (medisch) mogelijk zou zijn om de haarlijn operatief naar voren te brengen, deze ingreep wederom zou worden vergoed. Een dergelijke (herstel)operatie is echter, zo heeft [appellante] onder verwijzing naar door haar overgelegde medische informatie uitgelegd, niet mogelijk. Menzis heeft dit ook niet betwist.

3.12.

Vaststaat dat nog steeds sprake is van een passabiliteitsprobleem. [appellante] kan op grond van artikel 2.4 lid 1 sub b (2) Bzv aanspraak maken op de vergoeding van de kosten van ‘correctie’. Volgens het Toetsingskader van ZiN is een haartransplantatie bij (gedeeltelijke) kaalheid in het algemeen niet aangewezen omdat dit met een pruik of haarstukje kan worden gecorrigeerd. Het hof is van oordeel dat het Toetsingskader niet op de situatie van [appellante] ziet. Er is in dit geval niet alleen sprake is van kaalheid maar ook van een zichtbaar litteken, ontstaan door eerder operatief ingrijpen dat, zo staat tussen partijen vast, geïndiceerd was. De uitgangssituatie van [appellante] werd door Menzis namelijk beschouwd als een passabiliteitsprobleem waarvoor een operatief ingrijpen (haarlijncorrectie) aangewezen was. Deze operatie heeft zoals gezegd een tegengesteld effect heeft gehad. De haarlijn is nog verder naar achteren is komen te liggen en er is een fors litteken is ontstaan. Een ook door Menzis vergoede hersteloperatie heeft geen effect gehad. Er is nog dus steeds sprake van een passabiliteitsprobleem waarvoor, als dat mogelijk zou zijn, een heroperatie vergoed zou worden. De uitgangssituatie van [appellante] die reden was voor een haarlijncorrectie en het daarop volgende verloop met het huidige resultaat tot gevolg is naar het oordeel van het hof een wezenlijk andere situatie dan de in het Toetsingskader genoemde kaalheid. Er is immers niet alleen sprake van kaalheid zoals in het kader benoemd, maar ook van een litteken. Het hof ziet in deze voorgaande omstandigheden reden om het Toetsingskader in zoverre buiten beschouwing te laten. Een haartransplantatie moet, gelet ook op hetgeen dr. [naam1] hierover heeft geschreven, in het geval van [appellante] worden beschouwd als redelijkerwijs aangewezen zorg. Menzis heeft behalve het hiervoor besproken verweer dat een pruik of haarstukje redelijkerwijs aangewezen zorg is, verder ook geen verweer gevoerd dat in de weg staat aan deze conclusie. Het hof oordeelt dus, anders dan de kantonrechter, dat in dit geval is voldaan aan het indicatievereiste. Het hof begrijpt uit de memorie van antwoord (onder 13) dat Menzis geen beroep doet op het doelmatigheidsvereiste en gaat daarop verder niet in.

3.13.

[appellante] heeft gevorderd dat het hof I) bepaalt dat de behandeling door Medikliniek althans een haartransplantatie vergoedbare zorg is en dat zij recht heeft op vergoeding van de daarmee gemoeide kosten en II) Menzis veroordeelt tot vergoeding van de kosten van een haartransplantatie en de overige in de offerte van Medikliniek genoemde behandelingen. [appellante] heeft een offerte overgelegd van Medikliniek waarin de kosten voor een haartransplantatie neerkomen op ongeveer € 11.900,-. In de memorie van grieven heeft [appellante] , onder verwijzing naar een offerte van eClinic, aangevoerd dat die kosten tussen de € 5.000 en € 12.000 bedragen. Ter zitting heeft [appellante] toegelicht dat de hoogte van de kosten afhangt van het aantal behandelingen dat nodig is. Dat wordt pas duidelijk tijdens de behandeling. Menzis heeft de offerte van Medikliniek inhoudelijk niet betwist. Wel heeft zij aangevoerd dat zij geen contract heeft met Medikliniek en dat de kosten van Medikliniek daarom tot een maximum van 75% worden vergoed. Uit de toelichting van [appellante] tijdens de zitting leidt het hof af dat het haar niet zozeer gaat om behandeling bij de Medikliniek (waarvan maximaal 75% wordt vergoed) maar dat zij de offerte van Medikliniek ter illustratie van de kosten heeft overgelegd. Met haar vorderingen beoogt [appellante] dat een haartransplantatie wordt vergoed. Die totale kosten zijn nu nog niet duidelijk. Het hof zal tegen deze achtergrond Menzis veroordelen tot vergoeding van de kosten van een haartransplantatie. Menzis hoeft die kosten, overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden, niet volledig te vergoeden wanneer [appellante] de behandeling laat uitvoeren door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Op de hoogte van de kosten kan nu nog niet worden vooruitgelopen. Daarom zal ook niet worden verwezen naar de offerte van Medikliniek. Bij deze stand van zaken heeft [appellante] geen belang bij (verdere) behandeling van haar grieven. Bij de onder 1 gevorderde verklaring voor recht heeft [appellante] ook geen belang. Die wordt afgewezen.

De conclusie

3.14.

Het hoger beroep slaagt. Omdat Menzis in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof Menzis veroordelen tot betaling van de proceskosten in beide instanties. Onder die kosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak.^[1]

4.De beslissing

Het hof:

4.1.

vernietigt het vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Gelderland van 14 december 2022;

4.2.

veroordeelt Menzis om aan [appellante] de kosten van een haartransplantatie te vergoeden;

4.3.

veroordeelt Menzis tot betaling van de volgende proceskosten van [appellante] tot aan de uitspraak van de kantonrechter:

€ 86,- aan griffierecht

€ 125,03 aan kosten voor het betekenen (bekendmaken) van de dagvaarding aan Menzis

€ 746,- aan salaris van de gemachtigde van [appellante] (2 procespunten x € 373)

en tot betaling van de volgende proceskosten van [appellante] in hoger beroep:

€ 343,- aan griffierecht

€ 129,14 aan kosten voor het betekenen (bekendmaken) van de dagvaarding aan Menzis

€ 2.366,- aan salaris van de advocaat van [appellante] (2 procespunten x appeltarief I)

4.4.

verklaart de veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

4.5.

wijst af wat verder is gevorderd.

Dit arrest is gewezen door mrs. S.C.P. Giesen, A.E.F. Hillen en M.F.J.N. van Osch en en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 27 februari 2024.