Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Leeuwarden
afdeling civiel recht, handel
zaaknummers gerechtshof 200.306.958/01 en 200.306.959/01
(zaaknummers rechtbank Midden-Nederland 504029 en 505236)
arrest van 21 maart 2023
in de zaken van
1.Stichting [appellant1] ,
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
2. [appellant2] ,
wonende te [woonplaats1] ,
appellanten,
bij de rechtbank: gedaagden,
hierna gezamenlijk te noemen:
[appellanten],
advocaat: mr. M.F.C. van Delft, die kantoor houdt te Leusden,
[appellanten],
advocaat: mr. M.F.C. van Delft, die kantoor houdt te Leusden,
procesadvocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer, die kantoor houdt te Amsterdam,
tegen
ASR Basis Ziektekostenverzekering N.V.,
gevestigd te Utrecht,
geïntimeerde,
bij de rechtbank: eiseres,
hierna:
ASR,
ASR,
advocaat: mr. H.J. Arnold, die kantoor houdt te 's-Gravenhage.
en in de zaak van
1.Stichting [appellant1] ,
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
2. [appellant2] ,
wonende te [woonplaats1] ,
appellanten,
bij de rechtbank: gedaagden,
hierna gezamenlijk te noemen:
[appellanten] ,
[appellanten] ,
advocaat: mr. M.F.C. van Delft, die kantoor houdt te Leusden,
procesadvocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer, die kantoor houdt te Amsterdam,
tegen
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
geïntimeerde,
bij de rechtbank: eiseres,
hierna
: Zilveren Kruis,
: Zilveren Kruis,
advocaat: mr. H.J. Arnold, die kantoor houdt te 's-Gravenhage.
1.Het verdere verloop van de procedure bij het hof
Naar aanleiding van de arresten van 20 september 2022 heeft op 23 februari 2023 een mondelinge behandeling bij het hof plaatsgevonden van beide zaken. Daarvan is een verslag gemaakt dat aan het dossier is toegevoegd (het proces-verbaal). Voorafgaand aan de mondelinge behandeling hebben [appellant2] nog een akte uitlating producties genomen. Hierna hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.
2.De kern van beide zaken
2.1
In deze zaken klagen ASR en Zilveren Kruis over frauduleus declaratiegedrag van [appellant2] als medisch specialist. Zij zeggen daardoor schade te hebben geleden en onverschuldigd aan [appellanten] te hebben betaald. Dit geschil heeft de volgende achtergrond.
2.2
Zilveren Kruis treedt in deze procedure op voor zorgverzekeraars die in de jaren 2010 tot en met 2012 zorgovereenkomsten hebben gesloten met het Flevoziekenhuis in Almere. In die periode werkte [appellant2] daar als kaakchirurg. Hij noteerde zijn verrichtingen in de database van het ziekenhuis, dat deze vervolgens declareerde bij Zilveren Kruis.
2.3
In 2012 zijn bij het ziekenhuis twijfels gerezen over de integriteit van [appellant2] voor wat betreft het gebruik van implantaten uit de voorraad van het ziekenhuis en zijn declaratiegedrag. Nadat deze verdenkingen in een onderzoek werden bevestigd, is hij door het ziekenhuis op non-actief gesteld en is de toelatingsovereenkomst op 28 juni 2012 opgezegd. In een arbitrageprocedure bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg is het bezwaar tegen de non-actiefstelling op 4 december 2012 verworpen. Het scheidsgerecht overwoog daartoe onder meer dat [appellant2] ernstig laakbaar en in omvangrijke mate dubbel declareerde, in strijd met de geldende declaratieregels.
2.4
In 2013 heeft [appellant2] vervolgens het zelfstandig behandelcentrum kaakchirurgie (ZBC) Stichting [appellant1] ( [appellant1] ) opgericht. Hij is daarvan bestuurder. Vanaf de oprichting heeft hij gewerkt als zelfstandig praktiserend kaakchirurg binnen [appellant1] . Hoewel tussen zorgverzekeraar ASR en [appellant1] geen samenwerkingsovereenkomst bestond, diende deze stichting wel rechtstreeks declaraties in bij ASR - in totaal voor € 16.093,57. Dat bedrag is door ASR aan [appellant1] betaald. Daarnaast is door verzekerden voor € 63.000,91 aan declaraties bij ASR ingediend voor behandelingen door [appellant1] . Deze declaraties zijn rechtstreeks aan de verzekerden betaald.
2.5
Aan de hand van een benchmark heeft Zilveren Kruis in 2012 het declaratiegedrag van [appellant2] onderzocht. Uit dit onderzoek bleek dat de gemiddelde honorariumbedragen per verzekerde van [appellant2] veel hoger waren dan de bedragen die andere kaakchirurgen declareerden en dat röntgenfoto's werden gemaakt bij 99% van alle verzekerden die bij [appellant2] behandeld waren. Verder lag het aantal röntgenfoto's en het aantal gedeclareerde verrichtingen per verzekerde veel hoger dan bij andere kaakchirurgen. De uitkomst van het benchmarkonderzoek vormde voor Zilveren Kruis aanleiding tot het verrichten van een fraudeonderzoek naar de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de door [appellant2] namens het Flevoziekenhuis ingediende declaraties [1] . Tijdens dit onderzoek (fraudeonderzoek A) is op 26 april 2017 een dossiercontrole uitgevoerd, waarbij 116 dossiers zijn gecontroleerd.
2.6
[appellant2] is in de periode december 2017- maart 2018 herhaaldelijk geïnformeerd over de voorlopige, voor hem belastende uitkomst van dit onderzoek. Ook is hem meegedeeld dat de schade is berekend door extrapolatie. [appellant2] is in de gelegenheid gesteld daarop te reageren, maar heeft dat niet gedaan. Op 1 november 2018 is hij op de hoogte gesteld van de uitkomst en afronding van het onderzoek en is hem meegedeeld dat Zilveren Kruis het honorariumgedeelte van de uitgekeerde declaraties van EUR 364.994,37 van hem terugvorderde.
2.7
Naar aanleiding van interne en externe meldingen van onjuiste declaraties door [appellant1] is Zilveren Kruis een tweede fraudeonderzoek gestart (B) waarbij zij de declaraties van [appellant1] inhoudelijk wilde toetsen. In dat kader heeft zij via een aselecte steekproef verzekerden aangeschreven en 76 machtigingen ontvangen voor het opvragen van hun medisch dossier bij [appellant1] . Ondanks verschillende verzoeken daartoe weigerde [appellant1] mee te werken aan het onderzoek. Het dossier van fraudeonderzoek B is door Zilveren Kruis afgesloten met het eindoordeel `vermoeden van fraude' en op 5 december 2017 is aan [appellant1] meegedeeld dat in het kader van dit onderzoek € 122.188,58 wordt teruggevorderd met betrekking tot 74 verzekerden waarvan Zilveren Kruis een machtiging had ontvangen voor het opvragen van hun medisch dossier.
2.8
De verwijten van Zilveren Kruis aan [appellanten] heeft zij in een brief van
29 december 2017 als volgt samengevat.
1) Van de 78 declaraties met zorgactiviteitcode 234070 heeft de adviserend tandarts:
a. in 7 gevallen geconstateerd dat de zorg feitelijk niet geleverd is;
b) in 33 gevallen beoordeeld dat deze onrechtmatig zijn op grond van het dossier, de verwijzing, de röntgenfoto's en samenloop met andere declaraties
(zoals bijvoorbeeld de 234041).
2) Van de 65 declaraties met zorgactiviteitcode 234196 heeft de adviserend tandarts:
a. in 13 gevallen geconstateerd dat de zorg feitelijk niet geleverd is;
b) in 33 gevallen beoordeeld dat er wel zorg geleverd is. In 18 gevallen is de prothese elders gemaakt en is er geen technieknota aangetroffen in het dossier. Daarmee is deze verrichting onrechtmatig. In 15 gevallen komt de gedeclareerde code niet overeen met de geleverde zorg. Deze zijn ook afgekeurd.
3) Van de 543 beoordeelde declaraties met de zorgactiviteitcodes 239455, 239457 en 239458
(röntgengerelateerde declaratiecodes) heeft de adviserend tandarts in 195 gevallen geconstateerd dat de zorg feitelijk niet geleverd is. De foto's waren niet aanwezig in het medisch dossier en/of systeem en in een groot aantal dossiers is vastgesteld dat de patiënt niet op de afspraak geweest is, terwijl er wel röntgenfoto's gedeclareerd zijn voor deze patiënt.
2.9
Op 21 oktober 2015 heeft Zilveren Kruis een melding gedaan over [appellant2] en [appellant1] bij de Werkgroep Fraudebeheersing van Zorgverzekeraars Nederland. Naar aanleiding daarvan heeft ook ASR data van [appellant1] geanalyseerd. De analyse was aanleiding tot een eigen fraudeonderzoek naar het declaratiegedrag van [appellant1] . In het kader van dit onderzoek heeft ASR twintig machtigingen ontvangen van individuele verzekerden voor het opvragen en inzien van hun medische informatie voor een detailcontrole. Op basis van de verstrekte machtigingen heeft ASR, voor het eerst op 17 oktober 2017, bij [appellant1] de gegevens van de betreffende verzekerden opgevraagd. Nadat dit verzoek meerdere keren was herhaald, heeft [appellant1] op 19 juni 2018 twintig digitale dossiers verstrekt over de periode 2013 tot en met 2018. Op deze dossiers is een detailcontrole uitgevoerd. De bevindingen van deze controle zijn vastgelegd in een onderzoeksrapport.
2.1
Op 11 februari 2019 is [appellant1] geïnformeerd over de bevindingen in het rapport en in de gelegenheid gesteld daarop te reageren. [appellant1] heeft niet inhoudelijk gereageerd. Daarop heeft ASR op 20 augustus 2019 meegedeeld dat zij € 87.410,23 terugvorderde. Naar aanleiding van de brief van [appellant1] van 9 september 2019, waarin onder meer wordt gevraagd om opgave van de geboortedata van alle patiënten, heeft ASR het dossier van 1 patiënt aangepast en haar vordering verlaagd naar € 86.809,48. Dit is op 11 oktober 2019 aan [appellant1] meegedeeld.
2.11
De verwijten van ASR komen erop neer dat in haar onderzoek de volgende modus operandi naar voren komen waarop zorg is gedeclareerd die in werkelijkheid niet of niet als zodanig is geleverd:
a. de (grote) hoeveelheid röntgenfoto's kan niet worden gerechtvaardigd;
b. er is niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg gedeclareerd;
c. er is gebrek aan transparantie over de kosten van behandelingen c.q. patiënten zijn onjuist voorgelicht door [appellant2] ;
d. er is sprake van 'upcoding' door middel van onterecht gebruik van prestatiecodes;
e. er is sprake van onjuist gebruik van technieknota's;
f. er zijn onnodige consulten uitgevoerd;
g. er is sprake van onvolledige dossiervorming en twijfels over feitelijke levering.
2.11.
Deze onderzoeken hebben ertoe geleid dat Zilveren Kruis en ASR vorderingen hebben ingesteld tegen [appellanten] Die procedures hebben geresulteerd in veroordeling van [appellant2] en [appellanten] om aan Zilveren Kruis € 364.994,37 respectievelijk (hoofdelijk) € 122.188,58 te betalen, te vermeerderen met rente en kosten. [appellanten] zijn hoofdelijk veroordeeld tot betaling aan ASR van € 79.094,48, vermeerderd met rente en kosten.
2.12
De strekking van het hoger beroep is dat deze vorderingen alsnog worden afgewezen.
3.Het oordeel van het hof
Inleiding
3.1
Het hof zal de bezwaren van [appellanten] tegen het vonnis van de rechtbank hierna thematisch bespreken. De beslissing zal zijn dat het vonnis in stand blijft. Daarbij schaart het hof zich achter de overwegingen van de rechtbank. Wat hierna volgt, dient ter nadere onderbouwing.
Uitgangspunten bij de beoordeling
3.2
Bij de beoordeling van de grieven moet de voorgeschiedenis van dit geschil worden betrokken, met name de onderzoeksbevindingen en de beslissingen van diverse professionele instanties. Het hof zal daarvan hierna een opsomming geven. Omdat al deze bevindingen en beslissingen tezamen het standpunt van Zilveren Kruis en ASR ondersteunen, moeten hoge eisen worden gesteld aan het verweer dat [appellanten] daartegen in dit hoger beroep hebben gevoerd. Het hof sluit zich op dat punt aan bij de overweging van de rechtbank dat het op de weg van [appellanten] ligt om hun bezwaren tegen de uitkomsten van de onderzoeken waarop de vorderingen zijn gebaseerd gemotiveerd en per dossier te weerleggen.
Daarnaast stelt het hof het volgende voorop ten aanzien van de formulering van de bezwaren (grieven) van [appellant2] in dit hoger beroep.
3.3
Als grieven worden aangemerkt de gronden die een appellant aanvoert om te betogen dat de bestreden uitspraak moet worden vernietigd. De voor vernietiging aangevoerde gronden hoeven niet, al dan niet genummerd, als zodanig te worden aangeduid, maar ze moeten wel behoorlijk in het geding naar voren zijn gebracht, zodat voldoende kenbaar is voor de rechter en de wederpartij dat het betoog strekt tot vernietiging van het bestreden vonnis. De wederpartij moet immers weten waartegen zij zich heeft te verweren en de rechter in hoger beroep moet weten waar hij nog over moet oordelen. Of aan dat kenbaarheidsvereiste is voldaan, moet worden vastgesteld door uitleg van de appeldagvaarding en de memorie van grieven. Die kenbaarheid kan besloten liggen in de argumenten die de appellant op meerdere plaatsen verspreid in de memorie en dagvaarding heeft gebruikt, zolang zij in hun onderlinge samenhang maar tot een kenbare argumentatie leiden. Bij die uitleg kan mede een rol spelen hoe de wederpartij de inhoud van dat stuk blijkens haar reactie daarop heeft begrepen.
In dit geval is de strekking van de grieven en de daarop gegeven toelichting, en de rangschikking van een en ander niet steeds inzichtelijk. Het hof zal hierna dan ook slechts op de grieven ingaan voor zover die aan de hiervoor weergegeven criteria voldoen.
3.4
Omdat het in deze procedure in belangrijke mate gaat om de toepassing van declaratiecodes, zal het hof hierna eerst een definitie geven van een aantal van die codes. Daarna volgt een weergave van de verschillende onderzoeken en procedures, met de daarbij horende conclusies en beslissingen.
Declaratiecodes
234030: kleine verrichtingen; extractie van één of meerdere gebitselementen per kaakhelft, niet in combinatie met één of meer andere ingrepen
234041: Operatieve verwijdering van een gebitselement of één of meerdere gebitselementen per kaakhelft in combinatie met één of meer andere ingrepen
234070: verwijdering torus palatinus of mandibularis, grote aveolotomie en/of correctie linea mylohyoidea of processus alveolaris per kaak
234196: Tijdelijke intra-orale voorzieningen, zoals bij voorbeeld opbeetspalk, beschermplaatje, wafer, Herbst, inclusief het nemen van afdrukken
239452: Kostendeel röntgengebits- en/of röntgenschedelonderzoek, elk maximaal eenmaal per dag te declareren
239455: Röntgengebitsonderzoek, ongeacht aantal en soort opnamen en inclusief eventuele controlefoto(`s)
239457: Röntgenschedelonderzoek
239458: Uitgebreide analyse ten behoeve van röntgenschedelonderzoek
Het onderzoek in de procedure tegen het Flevoziekenhuis
3.5
De in de arbitragezaak tegen het Flevoziekenhuis ingeschakelde deskundige [naam1] heeft op 25 mei 2012 het volgende gerapporteerd
Opdracht
Doel van het onderzoek is om op het niveau van individuele patiënten aan de hand van
medische dossiers te beoordelen of:
A. de medische gegevens daarin naar professionele maatstaven een voldoende indicatie
vormen voor de gedeclareerde behandeling (vraag 1); en
B. de betrokken kaakchirurg heeft gedeclareerd in overeenstemming met de geldende regels
en in het bijzonder of hij de regels met betrekking tot het declareren van meer dan één
kaakchirurgische ingreep en/of verrichting in één zitting, zoals beschreven in (...) de
tariefbeschikking kaakchirurgische hulp voor 2010 en 2011 (vraag 2) juist heeft
toegepast.
(…)
Uit het onderzoek van de 100 statussen volgt dat de kaakchirurg in zijn totaliteit dus 8 keer
terecht en 343 keer onterecht de code 234070 heeft gedeclareerd. Hierna zal ik in meer
detail toelichten hoe ik tot voornoemde conclusies ben gekomen.
Nadere toelichting
De code 234070 heeft als omschrijving 'verwijdering torus palatinus of mandibularis, grote
alveolotomie en/of correctie linea mylohyoidea processus alveolaris per kaak'. Dit betreft een grote ingreep, meestal zelfs op zich staand. Opvallend is dat de kaakchirurg in de bestudeerde dossiers altijd 234070 declareert en daarnaast de operatieve verwijdering van
gebitselementen.
(…)
De code 234041 luidt: 'operatieve verwijdering van een gebitselement of één of meer radices of een corpus aliënum per kaakhelft met het splijten van het mucoperiost'. Deze omschrijving omvat ook die situaties waarbij er uitgebreid geboord moet worden om een aantal
gebitselementen te verwijderen en dat die elementen soms in delen moeten worden gesplitst.
Het daarnaast declareren van code 234070 is dan ook niet mogelijk.
Conclusie
(...) leder van de onderzoeksvragen gesteld in de opdrachtbevestiging moet negatief worden
beantwoord. De kaakchirurg heeft veelvuldig ten onrechte de code 234070 gedeclareerd en
hij heeft niet de declaratieregels in acht genomen.'
De beslissing van het Scheidsgerecht
3.6
Het scheidsgerecht heeft geen reden gezien te twijfelen aan de juistheid van het standpunt van [naam1] , die volgens dit gerecht als deskundige mag worden beschouwd. Het standpunt van [naam1] vindt bevestiging in de toelichting op de tarievenlijst van de NMT die het ziekenhuis heeft overgelegd. Het scheidsgerecht:
De diverse tariefcodes zijn daarin onderverdeeld in hoofdstukken. Code 4041 staat in hoofdstuk`II-2 Exodontie'. Code 4070 staat in hoofdstuk `II-9 Pre-protethische chirurgie en implantologie'. Daarin ligt besloten dat code 4070 voor andersoortige verrichtingen is bedoeld dan die nodig zijn voor operatieve verwijdering van gebitselementen. Als toelichting bij code 4041 staat bovendien: `Operatieve verwijdering van één of meer geretineerde gebitselementen, wortelresten of corpora aliëna per kaakhelft (met splijten van het mucoperiost en eventueel met alveolotomie; curs. Scheidsgerecht).' In deze toelichting staat dus duidelijk dat alveolotomie (wegnemen van kaakbot van de tandkas) in het kader van operatieve verwijdering van gebitselementen valt onder de verrichtingen waarvoor het tarief van code 4041 geldt. Hieruit volgt al even duidelijk dat voor een dergelijke alveolotomie niet tevens code 4070 kan worden gedeclareerd. Het ziekenhuis heeft onbetwist gesteld dat deze toelichting van de NMT jaarlijks aan alle kaakchirurgen in Nederland wordt gestuurd. Eiser heeft daarvan kennis kunnen nemen en behoorde te begrijpen dat het declareren van code 4070 in het kader van operatieve verwijdering van gebitselementen naast code 4041 in strijd is met het tariefsysteem. Ook in het feit dat eiser buitensporig vaak code 4070 declareerde ten opzichte van het landelijke gemiddelde ligt besloten dat het voor kaakchirurgen klaarblijkelijk duidelijk is dat die code niet steeds naast code 4041 kan worden gedeclareerd.
Ook overigens moet het voor eiser duidelijk zijn geweest dat hij in strijd met de geldende declaratieregels dubbel declareerde. Indien het weghalen van kaakbot van de tandkas bij operatieve verwijdering van gebitselementen in zijn visie een afzonderlijke verrichting behelst, is het declareren van beide verrichtingen in strijd met declaratieregel e uit de algemene bepalingen van de tariefbeschikkingen van de NZa. Die regel luidt: "Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting door dezelfde wond plaatsvinden, wordt alleen het maximum tarief van de hoogst genoteerde ingreep of verrichting berekend." Indien bij operatieve verwijdering van een gebitselement het wegboren van kaakbot van de tandkas een aparte verrichting is die onder code 4070 valt, zou het om twee verrichtingen door dezelfde wond gaan en slechts één van die verrichtingen mogen worden gedeclareerd. Eiser heeft dat ter zitting ook wel toegegeven. Dat de ongeoorloofdheid van dubbel declareren in het laatste geval eiser duidelijk behoorde te zijn, lijdt geen twijfel. De desbetreffende declaratieregel uit de tariefbeschikking is in dat opzicht op zichzelf duidelijk en niet voor tweeërlei uitleg vatbaar. Tegenover dit alles heeft eiser onvoldoende gesteld en aannemelijk gemaakt dat en waarom hij mocht menen dat hij een alveolotomie bij operatieve verwijdering van een gebitselement steeds apart met code 4070 naast code 4041 mocht declareren. Dat er ooit een brief van de NMT is geweest waarin is medegedeeld dat dat wel mocht, heeft eiser niet aannemelijk gemaakt (…)..
De onderzoeken van Zilveren kruis en ASR
3.7
Fraudeonderzoek A van Zilveren Kruis leidde tot de volgende conclusies.
- [appellant2] heeft de declaraties persoonlijk ingevuld.
- In 215 gevallen is zorg gedeclareerd die niet is geleverd.
- In een aantal gevallen is een zwaardere verrichting gedeclareerd dan werkelijk is uitgevoerd.
- Er zijn declaraties ingediend voor het maken van vele röntgenfoto's die niet aanwezig zijn in het dossier of waar de indicatie voor het maken van een röntgenfoto ontbreekt.
- De dossiers zijn niet volledig.
3.8
De detailcontrole van ASR leidde tot de volgende conclusies.
- dat er onregelmatigheden zijn geconstateerd met betrekking tot de door [appellant2] gedeclareerde röntgenfoto's.
- dat Stichting [appellant1] haar patiënten niet verzekerde zorg als verzekerde zorg heeft laten declareren.
- dat sprake is van onvolledige dossiervorming en 'upcoding' door onterecht gebruik van declaratiecodes.
- dat er onvoldoende transparantie is in de gedeclareerde kosten van de behandeling en twijfel over de feitelijke levering van gedeclareerde prestaties.
- dat er onjuiste declaratie is van technieknota’s en
- dat onnodige consulten zijn gedeclareerd.
Verder wordt opgemerkt dat:
- Een inhoudelijk verweer ontbreekt, waardoor niet te bepalen is welke declaratie wel en welke declaraties niet correct is gedeclareerd.
- Er per verzekerde en per declaratie meerdere bevindingen zijn geconstateerd en patroon van stelselmatig bewust onjuist leveren en vervolgens declareren is geconstateerd op meerdere inhoudelijke punten na een controle van 20 dossiers. Dit rechtvaardigt dat a.s.r. Zorg niet van de rechtmatigheid van alle door u ingediende declaraties kan uitgaan.
De beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg
3.9
Zowel Zilveren Kruis als ASR heeft klachten ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle (RTG). Dat heeft in beide procedures geleid tot uitspraken van 26 maart 2021 waarin het bevel is gegeven tot doorhaling van de inschrijving van [appellant2] in het BIG-register en schorsing van de inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening. Het RTG overwoog onder meer het volgende.
- In de zaak tegen Zilveren Kruis
Declareren zorg die niet is geleverd
Klaagster [Zilveren Kruis, toevoeging hof] heeft van een aantal verrichtingen geconstateerd dat deze wel zijn gedeclareerd maar dat uit het dossier niet blijkt dat deze hebben plaatsvonden. Ook werden 19 röntgenfoto's gedeclareerd, terwijl de patiënt volgens het dossier niet op de afspraak was verschenen.
Beklaagde [ [appellant2] , toevoeging hof] heeft ter zitting aangevoerd dat hem niet kan worden verweten dat een "no show" werd gedeclareerd. Als een patiënt niet verscheen op de afspraak dan voerde hij in het systeem in dat de rekening "voor eigen risico" was.
Het ziekenhuis heeft dit volgens hem niet correct verwerkt.
Het college overweegt dat beklaagde als zorgverlener verantwoordelijk is voor het invoeren van de juiste declaratiegegevens. De omstandigheid dat de nota's door het ziekenhuis werden verstuurd ontsloeg hem niet van zijn verantwoordelijkheid de verrichting zo te registreren dat het ziekenhuis deze volgens de richtlijnen van de NZa bij de patiënt zelf kon declareren. Als in het dossier genoteerd staat dat een patiënt niet is verschenen en beklaagde voert op dezelfde dag ter declaratie een röntgenfoto op, dan kan dit niet anders dan een opzettelijk onjuiste declaratie zijn waar beklaagde zelf verantwoordelijk voor kan worden gehouden. Het college wijst er daarbij op dat in het rapport van 14 juli 2017 is vermeld dat klaagster heeft gecontroleerd wie de verrichting heeft vastgelegd middels een login van de registratie. Uitkomst van die controle was dat beklaagde de verrichtingen zelf heeft geregistreerd.
Voor de bevinding van klaagster dat in 7 van de 78 declaraties met zorgcode 234070 en
13 van de 65 declaraties met zorgcode 234196 is geconstateerd dat de zorg feitelijk niet is geleverd, heeft beklaagde geen verklaring gegeven. Het college zal daarom uitgaan van de juistheid van deze constateringen.
Declareren zwaardere verrichting dan is uitgevoerd
Deze bevinding heeft met name betrekking op de declaratiecode 234070. Van de 78 keer dat deze code is gedeclareerd, is in 19 gevallen niet vermeld dat een alveolotomie is uitgevoerd. In nog eens 14 gevallen is wel vermeld dat een alveolotomie ("alv") is verricht, maar is naast code 234070 voor de alveolotomie, ook de code 234041 (operatieve verwijdering gebitselement) gedeclareerd.
Beklaagde heeft geen gemotiveerd verweer gevoerd tegen de feitelijke bevindingen van klaagster. Wel heeft beklaagde uiteengezet waarom naar zijn mening code 234041 wel samen met code 234070 gecombineerd mag worden. Beklaagde verwijst in dat verband naar een aan hem gerichte brief van de NZa van 17 september 2014. De NZa reageert in deze brief op door beklaagde gestelde vragen. De NZa schrijft onder meer: "[wij] kunnen [u] melden dat er binnen de kaakchirurgie geen combinaties van prestaties per definitie zijn uitgesloten om gelijktijdig geregistreerd te worden indien zij beide ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd." Hieruit leidt beklaagde af dat als hij bijvoorbeeld bij het operatief verwijderen van een gebitselement (234041) ook een oneffenheid aan het kaakbot moet verhelpen, hij ook de code 234070 (alveolotomie) mag declareren.
Het college is van oordeel dat dit verweer niet slaagt. In de eerste plaats is het citaat onvolledig, nu de NZa in haar brief ook wijst op het uitgangspunt dat het niet is toegestaan om meerdere prestaties voor één verrichting vast te leggen. En dat is precies wat beklaagde deed. De operatieve verwijdering van een gebitselement en het uitvoeren van een als gevolg daarvan noodzakelijke botcorrectie moet worden aangemerkt als één verrichting, waarvoor de daarop van toepassing zijnde code moet worden gebruikt en dat is de code 234041. Dat genoemde verrichting op deze wijze moet worden gedeclareerd is daarnaast in overleg tussen de NZa en vertegenwoordigers van de beroepsgroep afgestemd en werd ook in de betreffende periode al als zodanig met regelmaat door de beroepsvereniging en de wetenschappelijke vereniging richting haar leden gecommuniceerd.
Binnen de beroepsgroep bestond ook ten tijde van de verweten gedragingen consensus dat een andere manier van declareren niet rechtmatig is. Dat beklaagde daadwerkelijk de overtuiging had dat zijn manier van combineren van codes wel rechtmatig was, is niet goed voorstelbaar.
Röntgenfoto's
Van de 543 beoordeelde röntgengerelateerde declaratiecodes bleek in 195 gevallen dat de foto's niet aanwezig waren in het systeem. Beklaagde bestrijdt deze bevinding niet, maar gaat ervan uit dat de dossiers buiten zijn schuld om niet compleet zijn. Hij wijst er daarbij op dat hij ook in zijn huidige praktijkvoering ervaart dat dossiers (…) vaak niet compleet zijn. Daarnaast heeft beklaagde beschreven dat hij de beoordeling van een röntgenfoto soms bij een volgend consult voor een tweede keer doet en deze dan ook voor een tweede keer kan declareren.
Het college overweegt dat beklaagde als behandelend kaakchirurg verantwoordelijk was voor de dossiervoering. Het pas nu gevoerde verweer dat (…) de administratie niet op orde [is], is onvoldoende onderbouwd en overigens ook te laat aangevoerd. De enkele stelling dat beklaagde ook in zijn huidige praktijk dossiers heeft (…) waarin niet alle documentatie aanwezig is, is in ieder geval volstrekt onvoldoende als onderbouwing van dit verweer. Voor zover het ontbreken van röntgenfoto's kan worden verklaard door het opnieuw declareren van de beoordeling van een eerder gemaakte en beoordeelde foto kan dit beklaagde niet baten. Dat bijvoorbeeld bij een vervolgbehandeling de eerder beoordeelde foto nogmaals bekeken wordt, neemt immers niet weg dat de beoordeling al eerder is gedaan en niet opnieuw gedeclareerd kan worden.
Het ontbreken van een groot deel van de gedeclareerde röntgenfoto's rechtvaardigt dan ook de conclusie dat deze, althans een belangrijk deel hiervan, niet zijn gemaakt en ten onrechte zijn gedeclareerd.
Uit de dossiers blijkt niet dat de gedeclareerde prestaties zijn geleverd
Uit wat hiervoor is overwogen onder "declareren zorg die niet is geleverd" blijkt genoegzaam dat van een grote hoeveelheid gedeclareerde verrichtingen geen aantekening of ander bewijs is terug te vinden in de dossiers. Beklaagde heeft hiervoor geen afdoende verklaring gegeven.
(…)
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk gemaakt en onderbouwd dat er door beklaagde in de periode juli 2010 tot en met 2012 systematisch onrechtmatig is gedeclareerd. Dat een deel van de gecontroleerde declaraties betrekking zal hebben op vóór juli 2010 gedane verrichtingen, doet aan deze conclusie niet af, nu de meerderheid van de gecontroleerde declaraties betrekking heeft op verrichtingen die in 2011 en 2012 hebben plaatsgevonden en het onderzoek daarbij een algemeen beeld laat zien van de wijze van declareren door beklaagde.
Het lag op de weg van beklaagde hiertegen concreet en onderbouwd verweer te voeren. Beklaagde heeft dit nagelaten. Hij heeft in deze tuchtprocedure geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid schriftelijk verweer te voeren naar aanleiding van de klacht. Ondanks herhaalde verzoeken van klaagster heeft beklaagde ook in de periode voor indiening van de tuchtklacht niet inhoudelijk en onderbouwd gereageerd op de door klaagster gedane bevindingen. Voor zover beklaagde zich wel heeft verweerd, heeft dit met name bestaan uit een bevestiging van de verweten handelwijze, waarbij hij deze handelwijze heeft verdedigd. Gelet op de aanzienlijke hoeveelheid aangetroffen onregelmatigheden moet worden aangenomen dat het onrechtmatig declareren op grote schaal gedurende een langere periode heeft plaatsgevonden. Beklaagde moet zich daar naar het oordeel van het college terdege bewust van zijn geweest.
- In de zaak tegen ASR
Beeldvormend onderzoek
Bij het onderzoek wordt geconstateerd dat zeer vaak beeldvormend onderzoek wordt gedaan zonder dat de indicatie daarvoor in het dossier is genoteerd. Ook ontbreekt de motivering/indicatie van het gebruikmaken van een CB-CT met een hoge stralingsbelasting in plaats van een OPT of solo-opname met een aanzienlijk lagere stralingsbelasting. Voorts wordt geconstateerd dat niet alle gedeclareerde foto's in het dossier zijn terug te vinden en dat de beoordeling van een bepaalde foto meerdere malen wordt gedeclareerd.
Belaagde (hof [appellant2] ) heeft hiertegen aangevoerd dat de CB-CT meer informatie biedt dan een OPT of solo-opname en dat hij deze methode van röntgenonderzoek ondanks de hogere stralingsbelasting daarom vaak toepast. Bij een apexresectie is een (lokale) CB-CT volgens hem bijvoorbeeld van toegevoegde waarde omdat hieruit kan blijken dat een apexresectie niet de juiste behandeling zou zijn. Dit is informatie die uit een solo foto niet altijd is te herleiden, aldus beklaagde. Beklaagde heeft voorts beschreven dat hij de beoordeling van een röntgenfoto soms bij een volgend consult voor een tweede keer doet en deze dan ook voor een tweede keer kan declareren. Bij een implantologische behandeling wordt naast een OPG aanvullend een CB-CT gemaakt en vervolgens opnieuw een CB-CT gemaakt direct na plaatsen van het implantaat, bij de controle na 2-3 weken, bij de nulmeting en bij de controle na 1 jaar. Daarnaast zijn de niet aangetroffen röntgenfoto's volgens beklaagde gewoon aanwezig op de praktijk.
Het college overweegt dat de conclusies in het onderzoeksrapport ten aanzien van de röntgenfoto's voldoende onderbouwd en inzichtelijk zijn. Uit de rapportage, maar ook uit wat beklaagde daarover ter zitting naar voren heeft gebracht, blijkt dat beklaagde zeer vaak beeldvormend onderzoek laat doen zonder dat daarvoor een rechtvaardiging bestaat. Ook voor het type onderzoek dat beklaagde uit laat voeren bestaat regelmatig geen rechtvaardiging. Beklaagde handelt in dit opzicht niet volgens de geldende richtlijnen, en daarmee niet in overeenstemming met de geldende principes waarop de stralingsbescherming is gestoeld, waaronder het ALARA-principe (As Low As Reasonably Achievable). Dat beklaagde heeft gehandeld volgens een in zijn eigen praktijk geldend protocol verandert niets aan deze conclusie. Beklaagde heeft dit protocol niet overgelegd, maar gezien de uitwerking daarvan in de praktijk, kan niet anders dan worden aangenomen dat dit protocol evenmin in overeenstemming is met de geldende radiologie richtlijnen en de basisprincipes van stralingsbescherming. Om te blijven bij het eerder aangehaalde voorbeeld: Het maken van een CB-CT voorafgaand aan een apexresectie zoals hiervoor beschreven is simpelweg veelal niet geïndiceerd. Waar dit vanwege bijzondere omstandigheden wel het geval zou zijn, had beklaagde dit expliciet dienen te noteren. Het college constateert dan ook dat beklaagde (zeer) veel vaker dan gerechtvaardigd beeldvormend onderzoek doet en daarbij ook veel vaker dan gerechtvaardigd kiest voor kostbaarder (en voor de patiënt belastender) onderzoek. Hiermee kan beklaagde een hogere vergoeding incasseren. Dat gaat ten koste van de (rechts)persoon die deze vergoeding moet betalen, maar ook ten koste van de patiëntveiligheid. De patiënt wordt namelijk zonder noodzaak blootgesteld aan (veel hogere) stralingsbelasting. Ook het meermaals declareren van de beoordeling van (dezelfde) röntgenfoto is niet gerechtvaardigd. Dat bijvoorbeeld bij een vervolgbehandeling eerder beoordeelde foto nogmaals bekeken wordt, neemt immers niet weg dat deze beoordeling al eerder is gedaan en gedeclareerd. Het ontbreken van diverse röntgenfoto's rechtvaardigt voorts de conclusie dat deze niet zijn gemaakt en ten onrechte zijn gedeclareerd. Aan de stelling van beklaagde dat deze röntgenfoto's er wel zouden zijn gaat het college voorbij. Beklaagde is ruimschoots in de gelegenheid geweest de röntgenfoto's te overleggen. Beklaagde heeft dat tot op heden echter niet gedaan en ook niet voldoende onderbouwd uitgelegd waarom dat niet mogelijk was.
Declareren niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg/onvoldoende transparantie richting patiënt
Kager heeft in haar onderzoeksrapportage voldoende inzichtelijk gemaakt dat beklaagde niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg declareerde bij de verzekeraar. Daarbij ging het met name om declaratiecodes die zowel onder verzekerde zorg als onder niet-verzekerde zorg kunnen vallen, maar waarbij uit het dossier blijkt dat op het moment van declareren duidelijk was dat het geen verzekerde zorg betrof (bijvoorbeeld omdat de zorg werd geleverd in het kader van het plaatsen van implantaten in kaken waarin nog eigen gebitselementen aanwezig zijn). Ook is voldoende inzichtelijk gemaakt dat patiënten hierover niet (volledig) werden geïnformeerd en dat een kloppende begroting vaak ontbrak. Illustratief voor deze handelwijze is de door beklaagde verzonden begroting aan één van zijn patiënten (e-mail van 9 september 2015 aan patiënt 'G'), waarin hij enerzijds de kosten voor het plaatsen van een implantaat voor de patiënt begroot en vervolgens schrijft 'Andere verrichtingencodes worden gedeclareerd ten laste van de basisverzekering, zoals bij uw inschrijving reeds is aangegeven. Dat geldt dus ook voor de eerdere behandelingen en foto's." Beklaagde heeft tegen deze bevindingen van klager geen onderbouwd verweer gevoerd. De enkele stelling ter zitting dat de bevindingen van Klager niet juist zijn is onvoldoende om aanleiding te geven tot twijfel aan de juistheid van de in het rapport vastgelegde conclusies op dit punt.
Onterecht gebruik van prestatiecodes
Klager heeft in haar onderzoek onder meer beschreven dat beklaagde onterecht prestatiecodes combineert. Klager wijst op het gebruik van code 234041 in combinatie met 234161, 234050 of met 234070.
Beklaagde heeft geen gemotiveerd verweer gevoerd tegen de feitelijke bevindingen van klager. Wel heeft beklaagde uiteengezet waarom naar zijn mening code 234041 wel samen met, bijvoorbeeld, code 234070 gecombineerd mag worden. beklaagde verwijst in dat verband naar een aan hem gerichte brief van de NZa van 17 september 2014. De NZa reageert in deze brief op door beklaagde gestelde vragen. NZa schrijft onder meer: "[wij] kunnen [u] melden dat er binnen de kaakchirurgie geen combinaties van prestaties per definitie zijn uitgesloten om gelijktijdig geregistreerd te worden indien zij beide ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd." Hieruit leidt beklaagde af dat als hij bijvoorbeeld bij het operatief verwijderen van een gebitselement (234041) ook een oneffenheid aan het kaakbot moet verhelpen, hij ook de code 234070 (alveolotomie) mag declareren.
Het college is van oordeel dat dit verweer niet slaagt. In de eerste plaats is het citaat onvolledig, nu NZa in haar brief ook wijst op het uitgangspunt dat het niet is toegestaan om meerdere prestaties voor één verrichting vast te leggen. En dat is precies wat beklaagde wel doet. De operatieve verwijdering van een gebitselement en het uitvoeren van een als gevolg daarvan noodzakelijke botcorrectie moet worden aangemerkt als één verrichting, waarvoor de daarop van toepassing zijnde code moet worden gebruikt en dat is de code 234041. Dat genoemde verrichting op deze wijze moet worden gedeclareerd is daarnaast in overleg tussen NZa en vertegenwoordigers van de beroepsgroep afgestemd en ook als zodanig met regelmaat door zowel de beroepsvereniging als de wetenschappelijke vereniging richting haar leden gecommuniceerd. Binnen de beroepsgroep bestaat consensus dat een andere manier van declareren niet rechtmatig is. Dat beklaagde daadwerkelijk de overtuiging heeft dat zijn manier van combineren van codes wel rechtmatig is, is niet goed voorstelbaar. Klager wijst in dit verband terecht op de beslissing van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg van 4 december 2012 in de zaak tussen klager en een voormalig werkgever van hem, waarin ook deze wijze van declareren uitgebreid aan de orde is geweest en uitgebreid is toegelicht dat de wijze van declareren die [appellant2] hanteert, niet rechtmatig is. Nu beklaagde tegen de overige door Klager geconstateerde bevindingen over het onterecht gebruik van prestatiecodes feitelijk geen verweer heeft gevoerd, moet het ervoor worden gehouden dat deze bevindingen juist zijn.
Onvolledige dossiervoering/feitelijke levering
In het onderzoeksrapport wordt meermaals opgemerkt dat indicaties en verslagen van wel gedeclareerde foto's of behandelingen niet in de dossiers zijn terug te vinden en dat hierdoor twijfel bestaat aan de feitelijke levering daarvan. Beklaagde heeft tegen deze bevindingen geen verweer gevoerd. Het college heeft geconstateerd dat deze bevindingen juist zijn. (…)
De beslissingen van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
3.1
Het beroep dat [appellant2] heeft ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg (CTG) is op 2 maart 2022 verworpen. Het CTG was het in beide gevallen eens met de overwegingen van het RTG en nam deze over, met inbegrip van het oordeel over de op te leggen maatregel. In aanvulling hierop overwoog het CTG dat [appellant2] ook in beroep geen enkel inzicht had getoond in het onjuiste en laakbare van zijn handelen:
Integendeel, hij blijft erin volharden dat zijn manier van declareren juist is geweest, terwijl hij wist of in ieder geval had moeten weten dat dit niet het geval was. Dit acht het Centraal Tuchtcollege zeer zorgelijk en een grond voor de vrees dat de tandarts op de oude voet zal doorgaan als dit niet wordt verhinderd. Deze vrees wordt versterkt door het volgende. Bij de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege van 26 maart 2021 is de inschrijving van de tandarts [ [appellant2] , toevoeging hof] in het BIG-register bij wijze van voorlopige voorziening ook geschorst. Echter, in beroep is genoegzaam gebleken dat de tandarts ook na
26 maart 2021 nog tandheelkundige verrichtingen heeft uitgevoerd.
De grondslag van de vorderingen
3.11
Zilveren Kruis en ASR stellen zich op het standpunt dat zij onverschuldigd rechtstreeks nota’s aan [appellant1] hebben betaald en dat zij aan Flevoziekenhuis en verzekerden betalingen hebben gedaan op basis van declaraties die het gevolg waren van onrechtmatig handelen van [appellanten] [appellant2] en [appellant1] wisten namelijk dat de declaraties zagen op zorg die rechtmatig noch doelmatig was en dat geen recht bestond op uitbetaling ervan. [appellant2] kan als (enig) bestuurder van [appellant1] een ernstig verwijt worden gemaakt van het handelen van de stichting. De gevorderde schade en de vordering tot restitutie zijn steeds gelijk aan de uitbetaalde declaraties.
De uitkomsten van de fraudeonderzoeken A en B en het onderzoek van ASR
3.12
[appellanten] voeren aan dat de diverse onderzoeken van de zorgverzekeraars ‘niet met voldoende redenen zijn ingekleed en ingeleid en uitgevoerd’ en niet zijn uitgevoerd door een onafhankelijke instantie. Zij betogen ook dat zij er geen medewerking aan hoefden te verlenen. Dat alles maakt deze onderzoeken in hun ogen ondeugdelijk. Daarom kunnen volgens hen de vorderingen niet op de uitkomsten van die onderzoeken worden gebaseerd.
3.13
Het hof stelt voorop dat de zorgverzekeraars op grond van de Regeling zorgverzekering (Rzv) de bevoegdheid hebben materiële controles uit te voeren en bij vermoedens van onregelmatigheden fraudeonderzoek te doen. Aan de onderzoeksrapporten van de zorgverzekeraars komt vrije bewijskracht toe. Voor de beoordeling van dit geschil is niet bepalend of deze onderzoeken zijn verricht in overeenstemming met de voorschriften die deze regeling geeft; ook als dat niet het geval is, maar wel uitgebreid onderzoek is verricht en de vordering op de bevindingen van dat onderzoek kunnen worden gebaseerd, rust op [appellanten] de verplichting om die bevindingen gemotiveerd te betwisten. Zoals gezegd, kunnen in dit geval hoge eisen aan die betwisting worden gesteld, omdat de onderzoeksbevindingen in overeenstemming zijn met het deskundigenoordeel van [naam1] /het scheidsgerecht, het RTG en het CTG.
3.14
In aanvulling hierop constateert het hof met de rechtbank dat de zorgverzekeraars op grond van artikel 7.10 lid 2 Rzv met betrekking tot individuele verzekerden weldegelijk detailcontroles kunnen uitvoeren, zonder dat een specifiek controleplan is vereist en zonder dat de zorgverlener over het specifieke controleplan geïnformeerd hoeft te worden. Voorwaarde is wel dat de individuele verzekerden ten behoeve van het fraudeonderzoek schriftelijk toestemming hebben gegeven aan de zorgverzekeraars voor verstrekking van persoonsgegevens over hun gezondheid. Aan die voorwaarde is steeds voldaan. Daarom was geen controleplan vereist en hoefden [appellanten] niet vooraf te worden geïnformeerd. De zorgverzekeraars hadden ook afdoende reden tot het instellen van een detailcontroles en fraudeonderzoeken, onder meer op grond van meldingen met diverse achtergronden: intern, vanuit de eigen professie, van verzekerden, van factoringmaatschappij Netpoint en
(in het geval van ASR) van Zilveren Kruis.
3.15
Niet is onderbouwd – en onjuist is ook – dat [appellanten] bij deze onderzoeken buiten spel zijn gezet. In tegendeel, het waren [appellanten] die het onderzoek frustreerden. Op grond van artikel 7.4 Rzv is [appellant1] als zorgaanbieder namelijk gehouden aan een fraudeonderzoek mee te werken. Bij fraudeonderzoek A hebben [appellanten] echter niet voldaan aan het verzoek patiëntengegevens te overleggen of ter inzage te verstrekken, en zij hebben niet gereageerd op de onderzoeksbevindingen. Bij onderzoek B hebben zij zich beperkt tot het overleggen van declaraties en specificaties. Ook toen hebben zij geen medische gegevens ter beschikking gesteld. Aan het fraudeonderzoek van ASR hebben zij niet willen meewerken. Het dossier ademt al met al een algeheel gebrek aan bereidheid uit om aan welk onderzoek dan ook mee te werken. Op vragen van het hof daarover, heeft [appellant2] voor die houding geen bevredigende verklaring kunnen geven.
Verjaringsverweer tegen de vorderingen van Zilveren Kruis; klachtplicht, rechtsverwerking en redelijkheid en billijkheid
3.16
Volgens [appellanten] zijn de vorderingen die zijn gebaseerd op fraudeonderzoek A verjaard, omdat het scheidsgerecht in 2012 al sprak over een interne melding met betrekking tot afwijkende declaraties. Zilveren Kruis was daarvan al in april 2012 op de hoogte, maar pas in 2017 is het declaratiegedrag van [appellant2] nader onderzocht. Omdat de onrechtmatige daad waar een beroep op wordt gedaan haar grond vindt in een gebrekkige prestatie, kan volgens [appellanten] ook een beroep op de klachtplicht worden gedaan. Bovendien is hun beroep op rechtsverwerking ongemotiveerd verworpen, omdat de zorgverzekeraars de bestaande praktijk jarenlang hebben laten voortduren en niet zijn benadeeld; ‘dit blokkeert haar vorderingen’. Verder wordt een beroep gedaan op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid
3.17
Verjaring treedt in dit geval op grond van artikel 3:310 lid 1 BW in na verloop van vijf jaar na het moment waarop Zilveren Kruis bekend is geworden met het bestaan van haar vordering en de persoon van de schuldenaar. Het gaat daarbij om daadwerkelijke bekendheid. Een enkel vermoeden is onvoldoende. Onvoldoende concreet is onderbouwd dat Zilveren Kruis al voldoende zeker kon zijn dat zij schade had geleden voordat zij de patiëntendossier had gecontroleerd en de resultaten van dat onderzoek had beoordeeld. Dat was pas in juli 2017 zover. Dat de verjaring eerder is gaan lopen, is niet vast komen te staan, nu bestreden wordt dat Zilveren Kruis al in een vroeg stadium op de hoogte was van de beslissing van het scheidsgerecht, en daarvoor ook geen aanwijzingen bestaan.
3.18
De regels omtrent de klachtplicht zijn op deze situatie niet van toepassing. De klachtplicht van art. 6:89 BW heeft immers betrekking op gebrekkige prestaties en ziet derhalve niet op een vordering uit onrechtmatige daad. Nu het verweten onrechtmatige declaratiegedrag niet is gegrond op feiten die tevens de stelling zouden rechtvaardigen dat de prestatie niet aan de verbintenis beantwoordt, is geen sprake van een uitzondering op deze regel. [2] Een beroep daarop zou bovendien worden verworpen, omdat Zilveren Kruis en ASR onder de gegeven omstandigheden voldaan hebben aan de verplichting binnen bekwame tijd bij [appellanten] te protesteren nadat zij hadden ontdekt dat zij door het onrechtmatige declaratiegedrag schade hadden geleden c.q. dat onverschuldigde betalingen aan [appellanten] waren gedaan.
3.19
Niet is onderbouwd dat de ingestelde vorderingen in enig opzicht naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zouden zijn of dat de zorgverzekeraars hun recht op schadevergoeding of terugvordering van onverschuldigde betalingen aan [appellanten] hebben verwerkt. Gesteld, noch gebleken is immers dat de zorgverzekeraars bij [appellanten] het gerechtvaardigd vertrouwen hebben gewekt dat zij hun aanspraken niet meer geldend zouden maken, of dat [appellanten] in hun positie onredelijk zouden worden benadeeld in het geval de zorgverzekeraars hun aanspraken alsnog geldend zouden maken.
Het hof passeert het beroep van [appellanten] op eigen schuld van de zorgverzekeraars omdat zij eerder hadden moeten controleren. Het hele systeem van het indienen en betalen van declaraties is immers gebaseerd op vertrouwen en het uitgangspunt dat de zorgverlener in overeenstemming met de toepasselijke regels declareert. Pas als sprake is van contra-indicaties, is aanleiding voor nader onderzoek door de zorgverzekeraars.
Het hof passeert het beroep van [appellanten] op eigen schuld van de zorgverzekeraars omdat zij eerder hadden moeten controleren. Het hele systeem van het indienen en betalen van declaraties is immers gebaseerd op vertrouwen en het uitgangspunt dat de zorgverlener in overeenstemming met de toepasselijke regels declareert. Pas als sprake is van contra-indicaties, is aanleiding voor nader onderzoek door de zorgverzekeraars.
Het beroep op de positie van de Nederlandse Zorgautoriteit
3.2
Een terugkerend element in de verdediging van [appellanten] – ook in de grieven - is hun beroep op de positie van de Nederlandse Zorgautoriteit. Zij verwijzen daarbij naar een brief van die instantie van 17 september 2014, waarin wordt ingegaan op de beleidsregels tarieven MKA-chirurgie (kaakchirurgie). Daarbij spitst het verweer zich nog toe op het gecombineerde gebruik van de codes 234041 ven 234070. De NZa schrijft dat op grond van art. 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zorgaanbieders verplicht zijn prestatieomschrijvingen en tarieven te gebruiken die zijn vastgesteld door de NZa. Het declareren van zorg door zorgaanbieders volgens de tarieflijsten die zijn opgesteld door de NMT is in de praktijk niet toegestaan indien deze lijsten afwijkend zijn van de op dat moment geldende prestaties en tarieven zoals door de NZa zijn vastgesteld. Uitgangspunt is dat alleen prestaties in rekening gebracht mogen worden die voldoen aan de prestatieomschrijving die door de NZa is vastgesteld en die daadwerkelijk volledig zijn uitgevoerd. Binnen de kaakchirurgie zijn geen combinaties van prestaties per definitie uitgesloten om gelijktijdig geregistreerd te worden indien zij beide ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Volgens [appellanten] heeft de rechtbank miskend dat daarin een wezenlijk verschil besloten ligt met de zogenaamde Diagnose-behandelcombinaties (DBC’s), die een gehele behandeling moeten dekken. Voor de specialistische mondzorg gelden die codes niet. Daarom kunnen verschillende verrichtingencodes worden gecombineerd, aldus [appellanten]
3.21
Deze uitgangspunten hebben de zorgverzekeraars niet bestreden. Ze staan echter aan hun vorderingen ook niet in de weg. Naar het oordeel van het hof hebben [appellanten] met een beroep op deze uitgangspunten namelijk niet duidelijk gemaakt dat en waarom de dubbele declaraties hun in dit geval ten onrechte worden verweten: zij negeren met hun verweer de toevoeging in de brief van de NZa dat het uitgangspunt wel steeds is dat het niet is toegestaan om meerdere prestaties voor één verrichting vast te leggen - en dat is nu juist de kern van het verwijt. Volgens het RTG en het CTG (en het scheidsgerecht) kon er in redelijkheid geen twijfel over bestaan dat de operatieve verwijdering van een gebitselement en het uitvoeren van een als gevolg daarvan noodzakelijke botcorrectie in dit verband moet worden aangemerkt als één verrichting, waarvoor de daarop van toepassing zijnde code moet worden gebruikt en dat is de code 234041. Dat deze verrichting op deze wijze moet worden gedeclareerd, is daarnaast in overleg tussen de NZa en vertegenwoordigers van de beroepsgroep afgestemd en werd ook in de betreffende periode al als zodanig met regelmaat door de beroepsvereniging en de wetenschappelijke vereniging richting haar leden gecommuniceerd. Binnen de beroepsgroep bestond ook ten tijde van de verweten gedragingen consensus dat een andere manier van declareren niet rechtmatig is.
Röntgenfoto’s
3.22
Vast staat dat de zorgverzekeraars bij hun onderzoek een groot aantal röntgenfoto’s niet hebben aangetroffen waarvoor wel is betaald. [appellanten] hebben in de loop van deze procedure alsnog een grote hoeveelheid foto’s overgelegd. Zij beweren dat dit de ontbrekende, gedeclareerde foto’s zijn en bieden daarvan ook bewijs aan. Het hof zal aan dat aanbod voorbijgaan en deze foto’s evenmin in de beoordeling betrekken. Wat voor de rechtbank gold, geldt namelijk ook in het hoger beroep: het is niet aan de rechter om zich door een groot pakket aan stukken zonder deugdelijk productieoverzicht of toelichting een weg te zoeken en aan die producties betekenis te geven. Daar komt bij dat de zorgverzekeraars het niet hebben gelaten bij de constatering dat foto’s wel zijn gedeclareerd, maar niet in de dossiers zijn aangetroffen (en dat de wel overgelegde foto’s niet kunnen worden geauthentiseerd); ze hebben ook geconstateerd dat het ontbrak aan de indicatie voor het maken van de foto’s en aan verslagen naar aanleiding daarvan. In een belangrijk aantal gevallen was zelfs sprake van het niet verschijnen van de patiënt op een afspraak
(‘no show’). In die gevallen
kanniet eens een foto zijn gemaakt. Dit alles is door [appellanten] niet (gemotiveerd) bestreden, en zij hebben er ook geen verklaring voor gegeven.
kanniet eens een foto zijn gemaakt. Dit alles is door [appellanten] niet (gemotiveerd) bestreden, en zij hebben er ook geen verklaring voor gegeven.
Het als kaakchirurg declareren van werkzaamheden als tandarts
3.23
[appellant2] is onder meer verweten dat hij (hogere) codes als kaakchirurg heeft gebruikt voor verrichtingen die hij als tandarts had moeten declareren – wat hij eveneens was. Het gaat daarbij om het plaatsen van noodkronen. Tegen het honoreren van dat verwijt door de rechtbank zijn twee grieven gericht, maar het hof kan daarin niet lezen dat het verwijt ten onrechte wordt gemaakt.
Inhoudelijke verweren tegen de onderzoeksbevindingen
3.24
Zoals het hof hiervoor al overwoog, ligt het op de weg van [appellanten] om hun bezwaren tegen de uitkomsten van de onderzoeken waarop de vorderingen zijn gebaseerd gemotiveerd en per dossier te weerleggen. De eisen van een behoorlijke rechtspleging brengen mee dat, als zij daarbij een beroep willen doen op bepaalde feiten en omstandigheden die uit de producties blijken, zij dit op een zodanige wijze moeten doen dat voor het hof duidelijk is welke verweren ter beoordeling worden voorgelegd. Ook voor de zorgverzekeraars moet duidelijk zijn waartegen zij zich dienen te verweren. De enkele omstandigheid dat uit door een partij overgelegde stukken een bepaald feit blijkt, impliceert niet dat [appellanten] zich ter ondersteuning van hun standpunt op dat feit beroepen. Daarom gaat het hof voorbij aan de enkele verwijzing naar producties die zijn overgelegd, met name de honderden pagina’s tellende productie 18 en productie 15.
Aansprakelijkheid van [appellant2] als bestuurder
3.25
[appellant2] heeft zijn aansprakelijkheid als bestuurder bestreden, zonder dat hij de (terecht) door de rechtbank gehanteerde maatstaf betwist. Daartoe voert hij slechts aan dat elke aansprakelijkheid ontbreekt, omdat geen vergoedingen zijn gedeclareerd en betaald waarop geen aanspraak bestond. Die klacht deelt het lot van de hiervoor al besproken klachten.
Schade als gevolg van de voldoening van nota’s aan Flevoziekenhuis (Zilveren Kruis) of verzekerden (ASR)
3.26
[appellanten] bestrijden dat Zilveren Kruis nadeel heeft geleden in de gevallen waar zij onverschuldigd aan het Flevoziekenhuis heeft betaald. Zij had die betalingen immers kunnen terugvorderen, omdat het ziekenhuis niet aan [appellanten] heeft uitgekeerd. Op de betalingen die Zilveren Kruis aan het ziekenhuis deed, hadden [appellanten] zelf geen zicht. Voor ASR geldt volgens [appellanten] dat de factoringmaatschappij (Netpoint) de contractspartner was van de zorgaanbieder of de patiënt. Dat heeft gevolgen voor de aansprakelijkheid van [appellanten]
Ook de verschuldigdheid van de onderzoekskosten wordt bestreden.
3.27
Het hof verwerpt dit verweer, omdat vaststaat dat Flevoziekenhuis niet van het onrechtmatige handelen op de hoogte was en Zilveren Kruis op grond van de ingediende declaraties gehouden was tot betaling aan Flevoziekenhuis. Daarbij is het voor beoordeling van deze zaak niet van belang of het ziekenhuis iets aan [appellanten] heeft doorbetaald. Dat is een kwestie tussen het ziekenhuis en [appellant2] . Een eventuele vordering van [appellant2] op het ziekenhuis heeft immers geen invloed op de betalingen die Zilveren Kruis aan het ziekenhuis heeft gedaan. [appellanten] hebben onvoldoende weersproken dat Zilveren Kruis vrij is om te kiezen of zij het ten onrechte op declaraties van het ziekenhuis uitgekeerde bedrag van het ziekenhuis terugvordert op grond van onverschuldigde betaling of van [appellant2] op grond van onrechtmatige daad. Het verweer dat ASR geen schade kan vorderen omdat die schade – zo begrijpt het hof het verweer - in een te ver verwijderd causaal verband staat tot de verweten gedragingen, vindt geen steun in het recht.
De onderzoekskosten komen op grond van artikel 6:96 BW voor rekening van [appellanten]
3.28
[appellanten] hebben de hoogte en berekeningswijze van de gevorderde schadebedragen onvoldoende gemotiveerd betwist.
Matiging
3.29
[appellanten] beroepen zich op de kennelijk onaanvaardbare gevolgen van toewijzing van de gehele vordering van de zorgaanbieders - die diepe zakken hebben - en beroept zich op matiging. Dat beroep, dat in zijn algemeenheid met terughoudendheid door de rechter moet worden beoordeeld, verwerpt het hof bij gebrek aan onderbouwing.
Bewijsaanbod
3.3
[appellanten] bieden bewijs aan van hun stellingen dat de patiëntendossiers volledig op orde zijn en ook de declaratiemethodiek. Omdat zij hun verweer onvoldoende hebben gemotiveerd wordt aan bewijslevering echter niet toegekomen. Het bewijsaanbod is om die reden niet ter zake dienend en wordt gepasseerd.
De conclusie
De conclusie
3.31
Het hoger beroep slaagt niet. Omdat [appellanten] in het ongelijk zullen worden gesteld, zal het hof hen tot betaling van de proceskosten in hoger beroep veroordelen. Onder de proceskosten vallen ook de nakosten, zonder dat het hof deze kosten in het dictum hoeft te specificeren gelet op de uitspraak van de Hoge Raad in ECLI:NL:HR:2022:853.
3.32
De proceskostenveroordeling kan ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).
4.De beslissing
Het hof:
4.1
bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Midden-Nederland in Lelystad van
22 september 2021;
4.2
veroordeelt [appellanten] tot betaling van de volgende proceskosten van ASR:
€ 2.135 aan procedurele kosten
€ 4.314 aan salaris van de advocaat van ASR (2 procespunt x appeltarief IV), te vermeerderen met nakosten;
4.3
veroordeelt [appellanten] tot betaling van de volgende proceskosten van Zilveren Kruis:
€ 5.689 aan procedurele kosten
€ 10.304 aan salaris van de advocaat van Zilveren Kruis (2 procespunt x appeltarief VII), te vermeerderen met nakosten;
4.4
bepaalt dat al deze kosten moeten worden betaald binnen 14 dagen na vandaag. Als niet op tijd wordt betaald, dan worden die kosten verhoogd met de wettelijke rente;
4.5
verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;
4.6
wijst af wat verder is gevorderd.
Dit arrest is gewezen door mrs. M.W. Zandbergen, M.M. Lorist en M. Wolters, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op
21 maart 2023.