3.4In opdracht van Arriva heeft Baan Hofman Ongevallenanalyse een onderzoek uitgevoerd naar de toedracht van het ongeval en de vraag of de vangrail en de weginrichting aan de eisen voldoen die daaraan gesteld mogen worden. In het rapport van 17 oktober 2019 is onder meer het volgende vermeld:
[…]
4.2.5.
RESULTATEN ONDERZOEK RICHTLIJNEN
Gezien de richtlijnen van het CROW voldoet de geleideconstructie, zoals is geplaatst op het kunstwerk op de Lemmerweg, op de volgende punten niet aan deze richtlijn:
1. De afstand van binnenzijde kantstreep tot geleideconstructie dient ten minste 1 meter te zijn. Deze is door ons gemeten op ongeveer 0,27 tot 0,28 meter.
2. De middenbermbreedte bedroeg 2,7 meter en de geleideconstructies op het kunstwerk ongeveer 3,25 meter. Derhalve was geleideconstructie breder dan de middenberm.
3. Het beginpunt en eindpunt dient op en net boven grondniveau aan te vangen, beginnen op 5 meter vanaf de kantstreep en onder een maximale hoek van 3° ten opzichte van de kantstreep geplaatst te zijn. De lengte van het beginpunt moet een verhouding hebben van 1 : 25 ten opzichte van de hoogte. De totale hoogte van de geleideconstructie bedroeg 0,87 meter en het beginstuk zou daarom een lengte moeten hebben van 21,75 meter. Buiten de verkeerde plaatsing van de geleideconstructie is ook een verkeerd beginpunt gekozen of helemaal geen.
4. Indien de geleideconstructie is bedoeld ter bescherming van het kunstwerk had de geleideconstructie onder deze omstandigheden 25 meter doorgetrokken dienen te worden op gelijke hoogte voor het kunstwerk. Daarvoor zou dan nog het beginpunt moeten komen. In totaal dus 25 + 21,75 meter = 46,75 meter.
5. Voor deze weg was een geleideconstructie voldoende met een stijfheid volgens de norm N1. Er is gekozen voor een hogere stijfheid waardoor deze constructie minder vergeeflijk is dan nodig zou zijn.
[…]
We kregen in het dossier ook de filmopnamen vanuit de bus naar voren gericht. Hierop is te zien dat de bus eerst de weg volgt en op een gegeven moment geleidelijk aan iets naar links gaat. Hoewel dit niet op het videobeeld te zien is wijst alles erop dat de buschauffeur op het moment van naar links gaan, naar rechts heeft gekeken om zich ervan te vergewissen dat ze veilig kon invoegen. Het is een veelvoorkomend gedrag dat er iets aan het stuur wordt gedraaid naar rechts of links bij het omkijken. In dit geval heeft de buschauffeur heel licht naar links gestuurd toen zij omkeek of zij rechts kon invoegen. Indien bestuurders moeten omkijken, zoals hier het geval was, kan een voertuig iets uit koers raken. Juist daarom zijn er diverse richtlijnen waar een weginrichting aan moet voldoen. Doordat de geleideconstructie zo dicht tegen de kantlijn is geplaatst ontbrak er (onder meer) een vergeeflijke berm. Hierdoor was er geen ruimte voor een lichte stuurbeweging en was het ongeval onvermijdelijk. Indien de geleideconstructie wel volgens de CROW-richtlijnen zou zijn uitgevoerd en geplaatst was dit ongeval niet ontstaan.
Daarnaast is op Google Streetview, maar ook tijdens ons bezoek aan de locatie te zien dat de geleideconstructie gezien vanuit de noordzijde ook was vervormd en duidelijk was aangereden. Het gebeurt kennelijk vaker.
[…]