ECLI:NL:CRVB:2024:2376

Uitspraak

23/2051 WLZ, 24/1318 WLZ

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Overijssel van 6 juli 2023, 22/1298 (aangevallen uitspraak 1) en van 4 april 2024, 23/2587 (aangevallen uitspraak 2)

Partijen:

de erfgename van [betrokkene] (betrokkene), laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats] (appellante)

Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)

Datum uitspraak: 12 december 2024

SAMENVATTING

Deze uitspraak gaat over de intrekking van een op basis van de Wlz verleend pgb en de latere afwijzing van een nieuwe pgb-aanvraag. Naar het oordeel van de Raad mocht het zorgkantoor het pgb intrekken. Daarnaast was het zorgkantoor gehouden om de nieuwe pgb-aanvraag te weigeren, omdat betrokkene in het verleden de aan het pgb verbonden verplichtingen heeft geschonden.

PROCESVERLOOP

Namens betrokkene heeft mr. T.M.J. Oosterhuis-Putter, advocaat, hoger beroep ingesteld tegen de twee aangevallen uitspraken en nadere stukken ingediend. Het zorgkantoor heeft in beide zaken een verweerschrift ingediend. In zaak 23/2051 heeft het zorgkantoor met het verweerschrift nadere stukken ingediend.

Betrokkene is op [datum] 2024 overleden. Mr. Oosterhuis-Putter heeft laten weten dat de erfgename van betrokkene de procedure wil voortzetten.

In het kader van het onderzoek heeft de Raad vragen gesteld aan het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank (Svb). Zowel het zorgkantoor als de Svb heeft deze vragen schriftelijk beantwoord.

De Raad heeft de zaken behandeld op een zitting van 26 september 2024. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Oosterhuis-Putter. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. A.H.E. van de Klift. Verder was namens de Svb mr. S.K.S.R. Gena bij de zitting aanwezig.

OVERWEGINGEN

1. Bij de beoordeling van de hoger beroepen zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.

1.1.

Betrokkene, geboren in 1968, was bij leven blind en volledig verlamd. Sinds 2016 had betrokkene een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij kocht haar zorg met een persoonsgebonden budget (pgb) in bij zorgaanbieder [naam zorgaanbieder VOF] ( [zorgverlener] ). Dit pgb is door de zwager en toenmalig bewindvoerder van betrokkene, tevens vennoot van [zorgverlener] (hierna: vertegenwoordiger) voor betrokkene aangevraagd.

23/2051

1.2.

Met een brief van 23 november 2021 heeft het zorgkantoor aan betrokkene laten weten dat de afdeling bijzonder onderzoek een onderzoek is gestart naar de rechtmatigheid van de besteding van het pgb bij [zorgverlener] . In het kader van dit onderzoek heeft het zorgkantoor betrokkene gevraagd om voor de periode van 1 januari 2020 tot en met november 2021 verschillende documenten over te leggen, waaronder de nota’s van [zorgverlener] en stukken waaruit blijkt op welke data en tijdstippen zorg is verleend, door welke zorgverlener en hoe lang de zorgverlening heeft geduurd. Ook heeft het zorgkantoor schriftelijk en mondeling informatie ingewonnen bij de zorgaanbieder.

1.3.

Terwijl dit onderzoek liep is met een besluit van 9 december 2021 aan betrokkene een pgb verleend ter hoogte van € 77.836,25 voor de periode 1 januari 2022 tot en met 31 december 2022.

1.4.

Met een besluit van 15 maart 2022, gehandhaafd met een besluit van 5 juli 2022 (bestreden besluit 1), heeft het zorgkantoor – voor zover hier van belang – het pgb per 1 januari 2022 ingetrokken. Hieraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat niet is gebleken dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en dat kwalitatief verantwoorde zorg is ingekocht met het verleende pgb. Daarnaast is volgens het zorgkantoor gebleken dat betrokkene niet in staat is om zelf of met hulp van een vertegenwoordiger op verantwoorde wijze de verplichtingen die horen bij een pgb uit te voeren. Voor het voorgaande heeft het zorgkantoor zich gebaseerd op de bevindingen van het door de afdeling bijzonder onderzoek uitgevoerde onderzoek. Ook heeft het zorgkantoor, in navolging van de afdeling bijzonder onderzoek, verwezen naar een onderzoeksrapport over [zorgverlener] van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) van 30 november 2021 en de op 30 december 2021 gegeven aanwijzing. Met deze aanwijzing heeft de IGJ [zorgverlener] opgedragen om de zorgverlening te staken, omdat de zorg niet voldeed aan de geldende normen en de veiligheid van de cliënten in het geding was. Het zorgkantoor heeft een belangenafweging gemaakt, waarbij aan het belang van het zorgkantoor bij een rechtmatige besteding van het pgb een zwaarder gewicht is toegekend dan aan het belang van betrokkene.

1.5.

Met ingang van 7 oktober 2022 is de vertegenwoordiger ontslagen als bewindvoerder en is een opvolgend bewindvoerder benoemd.

24/1318

1.6.

Met een besluit van 31 oktober 2023, gehandhaafd met een besluit van 20 november 2023 (bestreden besluit 2), heeft het zorgkantoor een nieuwe aanvraag van betrokkene voor een pgb afgewezen op grond van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz. Op grond van die bepaling wordt een pgb geweigerd indien betrokkene zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.

De uitspraken van de rechtbank

2.1.

De rechtbank heeft bij aangevallen uitspraak 1 het beroep tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard en daarmee bestreden besluit 1 in stand gelaten. Het zorgkantoor heeft volgens de rechtbank voldoende aannemelijk gemaakt dat betrokkene zich niet heeft gehouden aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Ook heeft het zorgkantoor tot de gemaakte belangenafweging mogen komen.

2.2.

De rechtbank heeft bij aangevallen uitspraak 2 het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard en daarmee bestreden besluit 2 in stand gelaten. Het zorgkantoor heeft de pgb-aanvraag naar het oordeel van de rechtbank terecht geweigerd op grond van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz. Deze bepaling heeft een dwingendrechtelijk karakter, zodat voor een belangenafweging geen ruimte is.

Het standpunt van appellante

3. Appellante is het met de uitspraken van de rechtbank niet eens. Wat zij tegen die uitspraken heeft aangevoerd wordt hierna besproken.

Het oordeel van de Raad

4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht de bestreden besluiten 1 en 2 in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat de hoger beroepen niet slagen. De wettelijke regels die voor de beoordeling van de hoger beroepen belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

Was het zorgkantoor bevoegd tot intrekking van het pgb?

4.1.

Het zorgkantoor heeft aan de intrekking van het pgb per 1 januari 2022 in de eerste plaats ten grondslag gelegd dat betrokkene zich niet heeft gehouden aan de aan het pgb verbonden verplichtingen, omdat niet is gebleken dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en dat met het pgb kwalitatief verantwoorde zorg is ingekocht.^[1]

4.1.1.

Zoals het zorgkantoor ter zitting heeft erkend, heeft het onderzoek dat is uitgevoerd betrekking gehad op het jaar 2021. Het is echter vaste rechtspraak van de Raad dat gedragingen uit voorgaande jaren niet kunnen worden aangemerkt als handelen in strijd met de verplichtingen die bij de verlening van het pgb over een ander jaar aan betrokkene zijn opgelegd.^[2]Dit betekent dat deze intrekkingsgrond geen standhoudt.

4.2.

Het zorgkantoor heeft aan de intrekking van het pgb per 1 januari 2022 in de tweede plaats ten grondslag gelegd dat betrokkene niet in staat is om zelf of met behulp van een vertegenwoordiger op verantwoorde wijze de verplichtingen die horen bij een pgb uit te voeren.^[3]

4.2.1.

Het zorgkantoor mag zich bij het beoordelen van de hier bedoelde pgb-vaardigheid baseren op alle feiten en omstandigheden die het tot zijn beschikking heeft. Het zorgkantoor mocht hierbij dus het door de afdeling bijzonder onderzoek uitgevoerde onderzoek en het IGJrapport betrekken. Met de verwijzing naar de uitkomsten van die onderzoeken heeft het zorgkantoor voldoende aannemelijk gemaakt dat betrokkene zelf of met behulp van een vertegenwoordiger niet in staat is de pgb-plichten goed uit te voeren. Uit deze informatie blijkt dat de zorg werd ingekocht bij een zorgverlener ( [zorgverlener] ) waar de zorg niet voldeed aan de normen en waar de veiligheid van cliënten in het geding was, zodat van het inkopen van kwalitatief verantwoorde zorg als bedoeld in artikel 5.18, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) geen sprake was. Hoewel het IGJrapport ziet op de algehele zorgverlening door [zorgverlener] , bestaat voldoende grond voor de conclusie dat ook de zorg die betrokkene geleverd kreeg van onvoldoende kwaliteit was. [zorgverlener] bood in de onderzochte periode namelijk aan slechts twee cliënten zorg op basis van de Wlz, waardoor de in het rapport getrokken conclusies mede moeten zijn gebaseerd op de zorgverlening aan betrokkene
.Bovendien worden verschillende bevindingen in het IGJ-rapport bevestigd door de eigen onderzoeksbevindingen van de afdeling bijzonder onderzoek van het zorgkantoor naar de zorgverlening aan betrokkene. Het zorgkantoor was dan ook bevoegd om tot intrekking van het pgb per 1 januari 2022 over te gaan. Het zorgkantoor heeft in bestreden besluit 1 ook nog vermeld dat de vertegenwoordiger van betrokkene een ontoelaatbare dubbelrol had, maar tijdens de zitting heeft het zorgkantoor zich terecht op het standpunt gesteld dat die omstandigheid niet aan de intrekking ten grondslag mag worden gelegd, omdat deze informatie, zoals appellante naar voren heeft gebracht, al veel eerder bekend had kunnen zijn uit de zorgovereenkomsten.^[4]

Mocht het zorgkantoor gebruik maken van de bevoegdheid tot intrekking van het pgb?

4.3.

Nu uit 4.2.1 volgt dat het zorgkantoor bevoegd was tot intrekking van het pgb voor 2022, rijst de vraag of het zorgkantoor ook gebruik heeft mogen maken van die bevoegdheid en met name of de intrekking in overeenstemming is met het met het in artikel 3:4 van Pro de Algemene wet bestuursrecht geformuleerde evenredigheidsbeginsel. Die vraag wordt bevestigend beantwoord. Hierbij is van belang dat het IGJ-rapport slechts enkele dagen voor de verlening van het pgb over 2022 is verschenen, zodat het zorgkantoor de informatie hieruit nog niet had kunnen verwerken, en dat de intrekking direct na afronding van het eigen onderzoek door het zorgkantoor bij onder andere de zorgaanbieder heeft plaatsgevonden. Verder is van belang dat het zorgkantoor het pgb met ingang van 1 januari 2022 heeft ingetrokken en niet per eerdere datum, en dat geen terugvordering is ontstaan doordat de zorgovereenkomst met [zorgverlener] al was beëindigd per 1 januari 2022. Ten slotte heeft appellante niet onderbouwd dat zorg in natura voor betrokkene niet geschikt was en een pgb daarom de enige manier was om zorg te krijgen. Het zorgkantoor mocht het belang bij een juiste besteding van een pgb dan ook zwaarder laten wegen dan het belang van betrokkene.

Afwijzing nieuwe pgb-aanvraag

4.4.

Aan de afwijzing van de nieuwe pgb-aanvraag heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat betrokkene zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.

4.4.1.

Op grond van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz wordt een pgb in ieder geval geweigerd indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen. Uit wat hiervoor onder 4.2.1 is overwogen volgt dat aan de toepassingsvoorwaarden van deze bepaling is voldaan. Dat de daar genoemde onderzoeken betrekking hadden op het jaar 2021 en dat het verleende pgb voor dat jaar niet is ingetrokken doet hieraan niet af. Nu appellante geen, niet door de wetgever verdisconteerde, omstandigheden heeft aangevoerd die meebrengen dat toepassing van deze bepaling zozeer in strijd is met algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht dat die toepassing achterwege moet blijven, was het zorgkantoor gehouden om de nieuwe aanvraag voor een pgb te weigeren. Hierbij is van belang dat het gaat om een gebonden besluit dat berust op een wet in formele zin.^[5]

Conclusie en gevolgen

4.5.

Uit wat onder 4.1 tot en met 4.4 is overwogen volgt dat de hoger beroepen niet slagen. De aangevallen uitspraken worden bevestigd. Dit betekent dat de bestreden besluiten in stand blijven.

5. Omdat de hoger beroepen niet slagen krijgt appellante geen vergoeding voor haar proceskosten en het betaalde griffierecht.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken.

Deze uitspraak is gedaan door M.A.H. van Dalen-van Bekkum als voorzitter en L.M. Tobé en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van M. Dafir als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 december 2024.

(getekend) M.A.H. van Dalen-van Bekkum

(getekend) M. Dafir

Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels

Wet langdurige zorg

Artikel 3.3.3

(…)

4. Het persoonsgebonden budget wordt, onverminderd het vijfde lid en andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, verleend, indien:

naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;

de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren;

de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de door hem verkozen zorgaanbieders en mantelzorgers op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg;

e verzekerde zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij zorg met een persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen, en,

de verzekerde bij de aanvraag een budgetplan voorlegt aan het zorgkantoor.

5. Het persoonsgebonden budget wordt in ieder geval geweigerd indien:

a. de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;

(…)

Regeling langdurige zorg

Artikel 5.18

Bij de verlening van het persoonsgebonden budget worden de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen opgelegd:

de verzekerde gebruikt het persoonsgebonden budget uitsluitend voor het doen betalen door de Sociale verzekeringsbank als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid;

de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;

de verzekerde past een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving onverwijld aan indien van enige verandering in de daarin opgenomen feiten sprake is;

e verzekerde draagt er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan veertig uur in één week voor hem werkzaamheden verricht;

de verzekerde laat de betalingen aan de zorgverlener uitsluitend verrichten door de Sociale verzekeringsbank, tenzij het gaat om kosten verbonden aan vervoer als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel f, van de wet, waarvoor geen zorgovereenkomst is gesloten;

de verzekerde besteedt het persoonsgebonden budget niet aan logeeropvang buiten de Europese Unie;

de verzekerde deelt het zorgkantoor op diens verzoek of onverwijld uit eigen beweging alle feiten en omstandigheden mee waarvan hem redelijkerwijs duidelijk moet zijn dat zij van invloed kunnen zijn op de verstrekking van het persoonsgebonden budget.

Artikel 5.20

(…)

2. Het zorgkantoor kan de verleningsbeschikking intrekken of wijzigen:

(…)

met ingang van de dag waarop de verzekerde, of diens wettelijk vertegenwoordiger dan wel gevolmachtigde, de opgelegde verplichtingen niet nakomt of niet langer voldoet aan de voorwaarden of verleningsgrond van het persoonsgebonden budget dan wel verhoging van het budget als bedoeld in artikel 5.1c, vijfde lid, of aan de eisen als bedoeld in artikel 5.11, tweede lid;

indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.

Bevestiging intrekking en weigering persoonsgebonden budget op grond van niet-naleving verplichtingen