Uitspraak
19.1324 WLZ, 19/1325 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Limburg van 15 februari 2019, 17/297 (aangevallen uitspraak 1) en 17/1463 (aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
CZ Zorgkantoor BV (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 27 oktober 2022
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. T.M.J. Oosterhuis-Putter, advocaat, hoger beroepen ingesteld.
Mr. M.H.J.M. Stassen, advocaat, heeft zich als opvolgend gemachtigde gesteld.
CIZ en het zorgkantoor hebben verweerschriften ingediend.
CIZ heeft op 20 januari 2022 een nieuwe beslissing op bezwaar genomen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 augustus 2022. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Stassen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel en mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt. Het zorgkantoor heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1959, heeft verschillende medische klachten, waaronder diabetes mellitus, en heeft een groot aantal buikoperaties ondergaan waardoor onder meer extreem grote littekenbreuken zijn ontstaan en de buikspieren volledig atrofisch zijn. Hij woont samen met zijn echtgenote en zij verzorgt hem. CIZ heeft appellant bij besluit van 11 december 2015 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) per diezelfde datum geïndiceerd voor zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’.
1.2.
Appellant heeft op 19 februari 2016 opnieuw een aanvraag ingediend voor zorg als bedoeld in de Wlz. CIZ heeft appellant bij besluit van 1 juni 2016 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz per 31 maart 2016 wederom geïndiceerd voor zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’.
1.3.
Bij besluit van 23 januari 2017 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 1 juni 2016 ongegrond verklaard. Appellant heeft tegen bestreden besluit 1 beroep ingesteld.
1.4.
CIZ heeft bij besluit van 29 augustus 2017 (bestreden besluit 2) bestreden besluit 1 vervangen en het bezwaar van appellant opnieuw ongegrond verklaard. Bij bestreden besluit 2 heeft CIZ de Wlz-indicatie van appellant per 22 november 2017 beëindigd.
1.5.
Bij afzonderlijke besluiten van 31 januari 2017 heeft het zorgkantoor aan appellant voor het jaar 2016 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van in totaal € 47.230,- en voor het jaar 2017 een pgb van in totaal € 47.868,- om de zorg behorende bij het zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’ te kunnen inkopen.
1.6.
Het zorgkantoor heeft bij besluit van 13 april 2017 (bestreden besluit 3) het bezwaar van appellant tegen de besluiten van 31 januari 2017 ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat het pgb behorende bij het zorgprofiel van appellant juist is berekend.
2.1.
Bij aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het beroep, naar de Raad begrijpt tegen bestreden besluiten 1 en 2, ongegrond verklaard.
2.2.
Bij aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 3 ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe het volgende overwogen. De Regeling langdurige zorg (Rlz) schrijft dwingend voor hoe het pgb, op basis van de door de indicatiesteller vastgestelde indicatie, wordt berekend. Niet in geschil is dat het zorgkantoor het pgb van appellant voor de budgetjaren 2016 en 2017 heeft vastgesteld conform artikel 5.13 van de Rlz. Het zorgkantoor heeft op goede gronden niet een hoger pgb aan appellant verleend.
3.1.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 1 gekeerd.
3.1.2.
CIZ heeft vervolgens bij besluit van 20 januari 2022 (bestreden besluit 4) bestreden besluit 2 vervangen. Bij bestreden besluit 4 heeft CIZ appellant opnieuw per 31 maart 2016 geïndiceerd voor zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat dit voor appellant het best passende zorgprofiel is.
3.1.3.
Appellant heeft zijn hoger beroep gehandhaafd. Hij heeft daartoe het volgende aangevoerd. Ten onrechte heeft CIZ hem geïndiceerd voor zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’, waarmee hij met zijn pgb slechts 14 uur zorg per week kan inkopen. Appellant heeft zich op het standpunt gesteld dat hij in aanmerking komt voor zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging’. De medisch adviezen die CIZ aan zijn besluitvorming ten grondslag heeft gelegd zijn onzorgvuldig. Voor de bloedingen die optreden is, anders dan de medisch adviseur van CIZ heeft gesteld, wel verpleegkundige aandacht of behandeling nodig. Appellant heeft verwezen naar de door hem overgelegde medische stukken.
3.2.
Appellant heeft zich in hoger beroep eveneens tegen aangevallen uitspraak 2 gekeerd. Hij heeft daartoe aangevoerd dat het zorgkantoor ten onrechte de mogelijkheden om het pgb van appellant voor de jaren 2016 en 2017 op te hogen onbenut heeft gelaten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Aangevallen uitspraak 1
4.1.
De Raad merkt bestreden besluit 4 aan als een besluit in de zin van artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Nu met bestreden besluit 4 niet volledig tegemoet is gekomen aan de bezwaren van appellant moet de Raad, gelet op de artikelen 6:19 en 6:24 van de Awb, dit besluit mede in de beoordeling betrekken.
4.2.
Uit bestreden besluit 4 volgt dat CIZ bestreden besluiten 1 en 2 niet langer handhaaft. Dit betekent dat de rechtbank in aangevallen uitspraak 1 ten onrechte het beroep tegen deze besluiten ongegrond heeft verklaard. De Raad zal aangevallen uitspraak 1 vernietigen en, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, het beroep tegen bestreden besluiten 1 en 2 gegrond verklaren en die besluiten vernietigen.
4.3.
Wat betreft bestreden besluit 4 wordt het volgende overwogen. De Raad stelt voorop dat de ernst van de medische klachten van appellant niet in geschil is. Ook is niet langer in geschil of appellant voldoet aan de criteria voor toelating tot de Wlz, als bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz. Het geschil spitst zich toe op de vraag of zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’ of zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging’, met ingang van 31 maart 2016 het voor appellant best passende zorgprofiel is.
4.4.
CIZ heeft gesteld dat de zorg die aan appellant wordt geboden volledig valt binnen de omschrijving van zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’. Het zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging’ wordt pas toegepast als sprake is van veelvuldig dagelijks specialistisch verpleegkundig handelen vanwege complexiteit en onvoorspelbaarheid van de zorgvraag. Vaak gaat het om cumulatieve zorg waarvoor gespecialiseerde verpleegkundige kennis en kunde dan wel supervisie noodzakelijk is. Bij appellant kan een dergelijke medische noodzaak voor specialistisch verpleegkundig handelen niet worden vastgesteld.
4.5.
In de adviezen van de medisch adviseurs van CIZ van 3 januari 2017 en 13 juli 2017 is geconcludeerd dat bij appellant sprake is van een complexe gezondheidsproblematiek en (zeer) intensieve zorg, maar niet van de zeer intensieve verpleging en de gespecialiseerde verpleegkundige aandacht die horen bij zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging’. Ook de wondzorg die dagelijks moet worden geboden, valt niet onder gespecialiseerde verpleegkundige aandacht.
4.6.
De medisch adviseurs hebben de beschikbare informatie van de behandelaars van appellant in hun beoordeling betrokken. Uit wat appellant heeft aangevoerd volgt niet dat in de medisch adviezen geen juist beeld is gegeven van zijn zorgbehoefte, dat de adviezen niet concludent zijn of anderszins onjuist zijn te achten. CIZ heeft, onder verwijzing naar deze medisch adviezen, overtuigend gemotiveerd dat zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’ voor appellant het best passende zorgprofiel is. Het standpunt van appellant dat zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging’ voor hem het best passende zorgprofiel is, volgt de Raad niet, omdat niet aannemelijk is geworden dat appellant ten tijde van belang de daarvoor vereiste gespecialiseerde verpleegkundige aandacht behoefde.
4.7.
Uit 4.3 tot en met 4.6 volgt dat het beroep tegen bestreden besluit 4 ongegrond is. Ter zitting is besproken dat appellant, als zijn medische situatie inmiddels is verslechterd, een nieuwe aanvraag om Wlz-zorg bij CIZ kan indienen. CIZ heeft verklaard dat appellant de toegang tot de Wlz niet alsnog zal worden ontzegd.
Aangevallen uitspraak 2
4.8.
Uit wat hiervoor is overwogen vloeit voort dat appellant in de jaren 2016 en 2017 recht had op de Wlz-zorg behorende bij het zorgprofiel ‘VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging’. Tussen partijen is niet in geschil dat het zorgkantoor aan appellant het pgb heeft verleend dat hoort bij dit zorgprofiel en dat het zorgkantoor dit pgb juist heeft berekend.
4.9.
Dit betekent dat het hoger beroep tegen aangevallen uitspraak 2 niet slaagt. Deze uitspraak zal worden bevestigd.
5. Aanleiding bestaat om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.897,50 in beroep en op € 1.518,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 21,86 aan reiskosten in beroep en op € 55,14 aan reiskosten in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt aangevallen uitspraak 1;
- verklaart de beroepen tegen bestreden besluiten 1 en 2 gegrond en vernietigt deze besluiten;
- verklaart het beroep tegen bestreden besluit 4 ongegrond;
- bevestigt aangevallen uitspraak 2;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 3.492,50;
- bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 174,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door B.J. van de Griend als voorzitter en A. van Gijzen en A.E. Dutrieux als leden, in tegenwoordigheid van E.P.J.M. Claerhoudt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 oktober 2022.
(getekend) B.J. van de Griend
(getekend) E.P.J.M. Claerhoudt