Uitspraak
17.5222 WLZ
Datum uitspraak: 20 februari 2019
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 7 juni 2017, 16/8310 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.W.A. Verhaard, advocaat, hoger beroep ingesteld en een aanvullend stuk ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 januari 2019. Appellant is niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mrs. L.M.R. Kater en J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant heeft een verstandelijke beperking en psychiatrische klachten.
1.2.
Op 27 januari 2016 heeft appellant bij CIZ een aanvraag gedaan voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.3.
Bij besluit van 12 april 2016 heeft CIZ de aanvraag afgewezen onder verwijzing naar een medisch advies van 8 april 2016 van medisch adviseur N.E. Shahbazi-Kokshoorn. Aan de afwijzing ligt ten grondslag dat niet kan worden vastgesteld dat bij appellant sprake is van een grondslag verstandelijke handicap en dat op basis van een psychiatrische grondslag geen toegang bestaat tot de Wlz.
1.4.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 12 april 2016 gemaakte bezwaar heeft medisch adviseur I. Dammar op 25 juli 2016 een aanvullend medisch advies uitgebracht, aangevuld op 9 augustus 2016. Volgens de medisch adviseur zijn op basis van de recente medische informatie van de arts de geïnventariseerde beperkingen geobjectiveerd en aannemelijk en passend bij de aandoening. Er is sprake van psychiatrische problematiek. De psychiatrische problematiek is volgens de huidige informatie verminderd. Op basis van de recent ontvangen informatie over het schoolverleden kan met enige aanname worden gesteld dat er sinds de jeugd sprake is van een verstandelijke beperking. De grondslag verstandelijke handicap kan worden gesteld. Door de combinatie van de (inmiddels verminderde) psychische klachten en het verminderde intelligentieniveau ondervindt appellant klachten waardoor er beperkingen optreden op de diverse deelgebieden van het dagelijks functioneren. Het is evident dat appellant ondersteuning en begeleiding nodig heeft bij de algemeen dagelijkse levensverrichtingen. Appellant beschikt niet over een dusdanig laag niveau van cognitief functioneren dat hij niet in staat is te alarmeren. Daarom is er geen noodzaak voor 24 uur per dag zorg per dag in de nabijheid.
1.5.
Bij besluit van 13 september 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar onder verwijzing naar de (aanvullende) medische adviezen gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard. Volgens CIZ is bij appellant sprake van de grondslag verstandelijke handicap en is het bezwaar in zoverre gegrond. Er is een noodzaak tot begeleiding op geplande en ongeplande momenten. Het niveau van het cognitief functioneren is echter niet zo laag dat appellant niet op de juiste momenten hulp kan inroepen. Appellant is in staat om de komst van een zorgverlener af te wachten. Daarom is er geen noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz en is het bezwaar in zoverre ongegrond.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, voor zover van belang, overwogen dat er geen aanleiding is voor het oordeel dat CIZ zich niet op de conclusies van medisch adviseur Dammar heeft mogen baseren. Appellant heeft geen medische informatie overgelegd die doet twijfelen aan de conclusies van Dammar. Appellant heeft wel gesteld dat hij ernstige regieproblemen heeft en dat hij vanwege zijn verstandelijke handicap niet in staat is om te alarmeren, maar hij heeft deze standpunten niet met stukken onderbouwd. CIZ heeft dan ook op goede gronden besloten om de aanvraag van appellant voor Wlz-zorg af te wijzen.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat het onderzoek van CIZ onzorgvuldig is geweest. Appellant is slechts éénmaal gezien door een medewerker van CIZ. Ook bevat het indicatierapport tegenstrijdigheden. Zo is hierin vermeld dat appellant behoefte heeft aan 24 uurszorg, terwijl CIZ in het bestreden besluit het standpunt inneemt dat appellant niet op 24 uur per dag zorg is aangewezen. Volgens appellant is hij wel aangewezen op Wlz-zorg.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz, is bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2.
De grond van appellant dat het onderzoek van CIZ onzorgvuldig is geweest, slaagt niet. Niet in geschil is dat naar aanleiding van de aanvraag van appellant een indicatiesteller van CIZ een huisbezoek heeft afgelegd waarbij appellant is gesproken. Hiermee is voldaan aan het bepaalde in artikel 3.2.2, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg dat voorschrijft dat de voorbereiding van een indicatiebesluit in ieder geval een onderzoek van de verzekerde in persoon omvat. Medisch adviseur Dammar heeft vervolgens in bezwaar bij de beoordeling betrokken het medisch advies van 8 april 2016 met de daarin genoemde stukken waaronder een ongedateerde DSM IV diagnose en een brief van 14 januari 2016 van behandelend
SPV-er K. Statujew, het bezwaarschrift met aanvullende informatie van Statujew, een notitie van 21 juni 2016 van een telefoongesprek tussen indicatiesteller C. Kerremans en Statujew en het verslag van de hoorzitting van 5 augustus 2016. De medisch adviseur heeft het niet nodig gevonden appellant in persoon te zien of te onderzoeken en heeft op basis van deze informatie geconcludeerd dat appellant in staat wordt geacht om te alarmeren als hij zorg of ondersteuning nodig heeft en dat er daarom geen noodzaak is voor 24 uur zorg per dag in de nabijheid. De medisch adviseur heeft alle beschikbare (medische) informatie bij het onderzoek betrokken. Op grond hiervan heeft hij zich een duidelijk beeld kunnen vormen. Er is daarom geen grond voor het oordeel dat de medisch adviseur appellant in persoon had moeten onderzoeken. Appellant heeft geen (medische) informatie overgelegd op grond waarvan aan de juistheid van de conclusies van de medisch adviseur moet worden getwijfeld. Ook het enkele feit dat in het naar aanleiding van de aanvraag opgemaakte indicatierapport wel is vermeld dat appellant behoefte heeft aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid, is onvoldoende voor twijfel. Zoals CIZ heeft toegelicht, stonden ten tijde van de aanvraag de psychiatrische klachten van appellant op de voorgrond en bepaalden deze de behoefte aan zorg. Gaandeweg de procedure zijn de psychiatrische klachten van appellant verminderd, zoals ook medisch adviseur Dammar heeft vastgesteld, en kon in bezwaar bovendien de grondslag verstandelijke handicap worden gesteld. Anders dan appellant heeft aangevoerd, is daarmee geen sprake van tegenstrijdigheden in de rapportages, maar berust het gewijzigde standpunt van de medisch adviseur op een verandering van de gezondheidssituatie van appellant.
4.3.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en M.F. Wagner en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van G.D. Alting Siberg als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 20 februari 2019.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) G.D. Alting Siberg