ECLI:NL:CRVB:2019:3384

Uitspraak

18.467 WLZ

Datum uitspraak: 23 oktober 2019

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van

14 december 2017, 17/1987 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellante] te [woonplaats] (appellante)

CIZ

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. M.H.G. in de Braekt hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Partijen hebben nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 19 juni 2019. Namens appellante is haar moeder, [naam moeder] , verschenen, bijgestaan door mr. M. van der Veen, kantoorgenoot van mr. In de Braekt. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood en

drs. L.E.M. Vermeulen.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante, geboren in 1997, is bekend met epilepsie, essentiële tremoren en PDD-NOS.

1.2.

Appellante heeft op 5 september 2016 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).

1.3.

Bij besluit van 20 oktober 2016 heeft CIZ de aanvraag afgewezen.

1.4.

Bij besluit van 9 mei 2017 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 20 oktober 2016 ongegrond verklaard onder verwijzing naar een advies van de medisch adviseur van CIZ. Bij appellante is sprake van de grondslag somatiek vanwege de epilepsie en de tremoren. Deze aandoeningen leiden niet tot een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Tevens is sprake van een psychiatrische aandoening. Dit is echter geen grondslag voor Wlz-zorg.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Gelet op alle voorhanden zijnde medische informatie is de rechtbank met CIZ van oordeel dat de somatische problematiek niet leidt tot een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Als gevolg van de tremoren heeft appellante bij veel dagelijkse handelingen hulp nodig. Uit de medische informatie blijkt echter niet dat deze beperkingen niet kunnen worden opgevangen met geplande zorg. De epilepsie leidt evenmin tot een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid nu deze met medicatie goed onder controle is en appellante niet frequent aanvallen krijgt.

3. Appellante heeft de aangevallen uitspraak gemotiveerd bestreden. Zij heeft zich, kort samengevat, op het standpunt gesteld dat zij door epilepsieaanvallen en tremoren een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of appellante voldoet aan het bepaalde in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, ten eerste, van de Wlz en daarmee in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie.

4.2.

In artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz is het volgende bepaald:

“Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en

mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van taken nodig heeft.”

4.3.

De memorie van toelichting bij de Wlz (Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3,
blz. 148) vermeldt bij de artikelsgewijze toelichting van artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz het volgende:

“Onderdeel b van het eerste lid geeft aan dat de verzekerde is aangewezen op zorg indien hij een behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de verzekerde zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor de verzekerde te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding of overname nodig heeft bij zelfzorg, of door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. Met «24 uur zorg in de nabijheid» wordt bedoeld dat zorg en toezicht weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid nodig is, maar daarbij is geen permanente actieve observatie nodig. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. De verzekerde heeft bovendien behoefte aan zorg die
voortdurendin de nabijheid is, bijvoorbeeld omdat hij zelf vaak niet de noodzaak van zijn behoefte aan de inzet van zorg kan inschatten of omdat er vaak op ongeplande momenten zorg nodig is. In het eerste lid, onderdeel b, onder 1°, gaat het om de verzekerde die deze behoefte heeft wegens een fysiek probleem. Hierdoor bestaat een reële verwachting dat het fysieke probleem ertoe kan leiden dat de verzekerde in de situatie zal komen dat hij niet tijdig zelf hulp in kan schakelen. Hierbij is geen sprake van regieproblemen in de zin van cognitieve problemen, maar heeft de verzekerde wél een voortdurende behoefte aan begeleiding bij, of overname van, de «zelfzorg». (…)

Het begrip «zelfzorg» houdt in de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen en de persoonlijke verzorging en hygiëne, met inbegrip van de basale taken met betrekking tot de zorg die eigenlijk door de verzekerde zelf moet worden geboden. Daarbij horen bij sommige verzekerden ook de verpleegkundige zorg die de verzekerde zelf moet kunnen bieden, zoals wondverzorging of het toedienen van medicatie. Het vermogen om die handelingen zelf te verrichten kan, indien relevant, immers medebepalend zijn bij de beantwoording van de vraag of de verzekerde 24 uur per dag in de nabijheid beschikbaar moet zijn. Strikt genomen is er bij volledige overname van de zelfzorg geen sprake meer van zelfzorg, omdat niet verwacht kan worden dat de verzekerde zichzelf de zorg kan bieden. Het begrip zelfzorg geeft echter richting aan de activiteiten die moeten worden meegenomen om een verlies aan zelfredzaamheid te beoordelen. De zelfredzaamheid op deze punten, in andere woorden het vermogen om deze handelingen zelf te verrichten, is bij de verzekerden die onder onderdeel b, onder 1°, vallen, zo beperkt dat die handelingen voortdurend begeleid of overgenomen moeten worden. Problemen met betrekking tot de mobiliteit, het bewegen en verplaatsen (in en rond huis) zijn feitelijk inbegrepen.”

4.4.

Volgens appellante heeft zij een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. Zij heeft tremoren die meebrengen dat zij veel dagelijkse handelingen niet zelf kan verrichten. Daarnaast heeft zij lichte en zware epilepsieaanvallen. Lichte aanvallen voelt zij aankomen, maar de zware aanvallen niet. Bij een zware epilepsieaanval, die wordt getriggerd door stress en het wegvallen van structuur, zal er iemand bij appellante aanwezig moeten zijn om medicatie toe te dienen. Indien vijf minuten na het toedienen van de medicatie de aanval niet is gestopt, moet zij per ambulance naar het ziekenhuis worden gebracht. Vanwege het risico op deze zware epilepsieaanvallen is er altijd iemand bij haar. Zware aanvallen deden zich volgens appellante laatstelijk voor in 2016 en 2018. Appellante heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat zij is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid onder meer verwezen naar een verklaring van revalidatiearts E.J.B.L. Kottink van 22 juni 2016, waarin is vermeld dat appellante bekend is met tremoren bij epilepsie en PDD-NOS en dat zij daardoor in het dagelijks leven onder toezicht moet functioneren. Volgens Kottink is externe hulp hierbij zeer wenselijk zo niet noodzakelijk.

4.5.

Medisch adviseur van CIZ, L. Pluim, heeft in een rapport van 18 oktober 2016 geconcludeerd dat de somatische aandoeningen van appellante niet leiden tot een noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. Gelet op de informatie van neuroloog Gunning van 10 augustus 2015 zijn de actuele insulten vermoedelijk psychogeen. Het laatste somatisch insult dateert uit 2013. Daarmee zijn volgens Pluim de epileptisch uitgelokte insulten met de gebruikte medicatie goed onder controle. De tremoren leiden slechts tot planbare zorgmomenten. De verklaring van Kottink van 22 juni 2016 leidt Pluim niet tot een ander standpunt, omdat Kottink niet benoemt welke aandoening dominant is voor zijn conclusie. Medisch adviseur van CIZ, P. Pel, heeft de conclusie van Pluim in de rapporten van 23 maart 2017 en 18 april 2017 onderschreven. In de omstandigheid dat appellante in november 2016 tijdens een drukke stageperiode opnieuw een zware epilepsieaanval heeft gehad, heeft Pel geen aanleiding gezien voor een ander standpunt. Ter zitting van de Raad heeft medisch adviseur Vermeulen namens CIZ meegedeeld dat de lichte aanvallen van appellante niet kunnen worden verklaard vanuit de epilepsie en zij heeft daarbij verwezen naar de hiervoor genoemde brief van neuroloog Gunning. Ook als dat wel zo zou zijn, dan leidt dit volgens Vermeulen niet tot een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz, omdat appellante zelf in staat is om hiervoor hulp in te roepen. De zware epilepsieaanvallen, waarvan de gevolgen ernstig kunnen zijn en waarvan de laatste in 2018 plaatsvond, kunnen volgens Vermeulen niet leiden tot toegang tot de Wlz, omdat sprake is van laag frequente epilepsie. Dan wordt, aldus CIZ, niet voldaan aan het in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, ten eerste, van de Wlz opgenomen vereiste dat door fysieke problemen
voortdurendbegeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig is.

4.6.

Uit 4.4 en 4.5 volgt dat appellante diverse somatische aandoeningen heeft. Zij loopt een risico om zware epileptische aanvallen te krijgen die zonder ingrijpen tot ernstige gevolgen voor haar kunnen leiden. Appellante is tijdens deze zware aanvallen zelf niet in staat om hulp te vragen. Deze zware aanvallen doen zich weinig voor (minder dan één keer in de twee jaar) en alleen dan is bij appellante ongepland ingrijpen nodig. Met CIZ is de Raad van oordeel dat onder deze omstandigheden geen sprake is van een situatie waarin appellante door fysieke problemen
voortdurendbegeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft. Gelet hierop is de Raad van oordeel dat appellante geen blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, ten eerste, van de Wlz en daarom niet in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie.

4.7.

Gelet op het hiervoor overwogene slaagt het hoger beroep niet en komt de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en D.S. de Vries en P.J. Stolk als leden, in tegenwoordigheid van M. Graveland als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 oktober 2019.

(getekend) L.M. Tobé

(getekend) M. Graveland