Uitspraak
16.5299 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 15 juli 2016, 15/2901 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 8 mei 2019
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn curatoren, tevens ouders,
[ouder en curator 1] en [ouder en curator 2] , heeft mr. J.W. Brouwer, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 januari 2018. Namens appellant zijn
mr. Brouwer, [ouder en curator 1] en [ouder en curator 2] verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
Het onderzoek ter zitting is geschorst om het zorgkantoor in de gelegenheid te stellen nader onderzoek te verrichten. Partijen hebben nadere stukken overgelegd en op elkaars standpunten gereageerd.
Partijen hebben niet binnen de gestelde termijn verklaard gebruik te willen maken van het recht nader ter zitting te worden gehoord, waarna de Raad het onderzoek met toepassing van artikel 8:57, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1
Het zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) over het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van netto € 38.456,55 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij brief van 11 december 2014 heeft het zorgkantoor voor de periode van 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 de voor zorgverlener [zorgverlener 1] verantwoorde kosten goedgekeurd tot een bedrag van € 2.979,41 en afgekeurd tot een bedrag van € 734,90. Het zorgkantoor heeft de verantwoorde kosten voor zorgverleners [ouder 1] en [zorgverlener 2] geheel afgekeurd.
1.3.
Bij besluit van 24 januari 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellant voor het jaar 2013 vastgesteld op € 22.757,10 en een bedrag van € 15.699,45 aan betaalde voorschotten van appellant teruggevorderd.
1.4.
Bij besluit van 15 juni 2015 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen de brief van 11 december 2014 gedeeltelijk gegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft de voor [ouder 1] verantwoorde zorgkosten alsnog goedgekeurd. De voor de overige zorgverleners verantwoorde kosten blijven (gedeeltelijk) afgekeurd.
1.5.
Naar aanleiding van het bestreden besluit heeft het zorgkantoor bij besluit van 17 juni 2015 het pgb van appellant voor het jaar 2013 nader vastgesteld op € 26.357,10 en de terugvordering verlaagd tot een bedrag van € 12.099,45.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, voor zover van belang, overwogen dat het zorgkantoor de voor [zorgverlener 2] verantwoorde kosten heeft kunnen afkeuren omdat het zorg betreft die moet worden aangemerkt als werkbegeleiding. Daarvoor bestaat een voorliggende voorziening in de vorm van de Wet sociale werkvoorziening (WSW) waarop appellant een beroep had moeten doen. De rechtbank heeft verder overwogen dat het zorgkantoor de verantwoording van de kosten voor [zorgverlener 1] gedeeltelijk heeft kunnen afwijzen op de grond dat de reiskosten los in rekening zijn gebracht, zonder dat gebleken is dat er AWBZ-zorg is geleverd, en dat niet is aangegeven wat Quality Coaching inhoudt.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en daartoe, samengevat, het volgende aangevoerd. Het zorgkantoor heeft de verantwoorde kosten voor [zorgverlener 2] ten onrechte afgekeurd. Voor deze zorg is een zorgovereenkomst afgesloten en op de overgelegde bankafschriften staat precies vermeld welke bedragen appellant voor deze zorg heeft betaald. Appellant heeft veel begeleiding nodig en was niet in staat om in WSW-verband te werken. Het zorgkantoor heeft daarnaast de verantwoorde kosten voor [zorgverlener 1] ten onrechte gedeeltelijk afgekeurd. In het begeleidingsplan en het contract van 21 juni 2013 staat hoe [zorgverlener 1] appellant zal begeleiden en welke kosten zijn gemaakt. Vanuit het Uwv werd een jobcoach van Quality Coaching geregeld. Alle correspondentie hiervan werd naar [zorgverlener 1] gestuurd. Appellant heeft verder aangevoerd dat het zorgkantoor heeft gehandeld in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur door [ouder 1] niet tijdig te laten weten dat het zorgkantoor niet langer instemde met de wijze waarop hij de verantwoordingsformulieren invulde.
3.2.
Het zorgkantoor heeft in verweer de aangevallen uitspraak onderschreven.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Uit deze uitspraken volgt dat het zorgkantoor met de in 1.2 genoemde brief een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het bestreden besluit wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van
24 januari 2015, zoals dat is gewijzigd bij besluit van 17 juni 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het (nadere) besluit van
17 juni 2015 beoordelen.
4.2.
Niet in geschil is dat appellant niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9 van de Rsa neergelegde verplichtingen. Het zorgkantoor was dan ook op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.3.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie onder meer de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt de verzekerde het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.4.
Appellant heeft niet aannemelijk gemaakt dat het niet door het zorgkantoor geaccepteerde gedeelte van de door [zorgverlener 1] verleende zorg en de door [zorgverlener 2] verleende zorg kunnen worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg die vanuit het pgb mocht worden betaald. Uit de door de ouders van appellant gegeven omschrijving van de door [zorgverlener 2] verleende zorg, komt naar voren dat appellant bij [zorgverlener 2] gestructureerde werkzaamheden in een rustige en vertrouwde werkomgeving verrichtte, onder meer om hem te leren zelfstandig aan het arbeidsproces deel te nemen. Dit is niet aan te merken als AWBZ-zorg. Uit de gedingstukken, waaronder het begeleidingsplan van 21 juni 2013, de verklaring van [X.] op 9 december 2017 en de omschrijving bij de facturen, blijkt onvoldoende waaruit de door [zorgverlener 1] verleende zorg concreet heeft bestaan. Omdat niet gebleken is dat de afgekeurde reiskosten van [zorgverlener 1] zijn gemaakt in het kader van zorg die uit het pgb mag worden betaald, kunnen deze evenmin ten laste van het pgb worden gebracht. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen niet onredelijk is.
4.5.
Dat het zorgkantoor al geruime tijd op de hoogte was van de verrichtingen van appellant voor [zorgverlener 2] en heeft ingestemd met de aanwending van het pgb hiervoor, is niet gebleken. Ook is niet gebleken van een gerechtvaardigde verwachting dat de verantwoording over de periode van 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 zou worden goedgekeurd.
4.6.
Uit 4.2 tot en met 4.5 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van een bedrag van € 12.099,45. Appellant heeft geen gronden gericht tegen de terugvordering.
4.7.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het beroep tegen het besluit van 17 juni 2015 ongegrond is.
5. Aanleiding bestaat het zorgkantoor te veroordelen in de (proces)kosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.024,- in beroep en € 1.024,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand, in totaal € 2.048,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 17 juni 2015 ongegrond;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van
€ 2.048,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht
van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van L.H.J. van Haarlem als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 mei 2019.
(getekend) A.J. Schaap
De griffier is verhinderd te ondertekenen.