Uitspraak
16/1574 MAW
Datum uitspraak: 18 januari 2018
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van
25 januari 2016, 15/1330 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
de Staatssecretaris van Defensie (staatssecretaris)
PROCESVERLOOP
Dit geding dat aanvankelijk is gevoerd ten name van de Minister van Defensie, is in verband met wijziging van taken voortgezet ten name van de staatssecretaris. Waar in deze uitspraak wordt gesproken over de staatssecretaris, wordt daaronder in voorkomend geval (mede) de minister verstaan.
Namens appellant heeft mr. M.M. van Breet hoger beroep ingesteld.
De staatssecretaris heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 december 2017. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Van Breet. De staatssecretaris heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. D. van Voorst en drs. L.G. Koenen.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellant is werkzaam bij het ministerie van Defensie. Op 10 juli 2011 heeft hij de huisartsenpost bezocht vanwege buikklachten. Op 12 juli 2011 heeft appellant zich gewend tot een algemeen militair arts (AMA-arts) op de kazerne in ’[plaatsnaam 1]. Op de patiëntenkaart staat bij dit consult vermeld: “Sinds vorige week donderdag brandend huid net onder de ribbenboog. Pijnlijk bij aanraken. Geen blaasjes, roodheid, jeuk, of schilfering. Huisartsenpost: diagnose onduidelijk. Mentholgel gekregen voor cooling. Onderzoek: drukpijnlijk gebied Thoracale 6 en 7. Geen blaasjes of roodheid”. Door de AMA-arts is onder evaluatie “dd/ gordelroos Th 6 en 7” genoteerd. De AMA-arts heeft appellant op dat moment niet doorverwezen, maar paracetamol en eventueel ibuprofen geadviseerd.
1.2.
Vanaf 19 juli 2011 heeft appellant met volle bepakking deelgenomen aan de Vierdaagse van Nijmegen. Met pijn aan de benen en extreme vermoeidheid heeft hij de tocht met moeite uitgelopen. Vanwege toename van zijn klachten heeft appellant zich op 24 juli 2011 tijdens zijn vakantie tot de huisartsenpost in [plaatsnaam 2] gewend. Nog dezelfde dag is appellant opgenomen in het ziekenhuis in [plaatsnaam 2], alwaar hij negen dagen heeft verbleven. Later is hij overgeplaatst naar [plaatsnaam 3], waar hij ongeveer vijf weken opgenomen is geweest. Uiteindelijk is de diagnose myelitis transversa ECI (ruggenmergontsteking) gesteld.
1.3.
Appellant is later doorverwezen naar een revalidatiecentrum, waar hij eind januari 2012 is uitbehandeld. Hij kampte op dat moment echter nog onder meer met overgevoelige/pijnlijke voeten, vermoeide/pijnlijke spieren, hoofdpijn, kramp in de onderbenen en vermoeidheid.
1.4.
Bij brief van 27 juni 2012 heeft appellant het ministerie van Defensie aansprakelijk gesteld voor de gezondheidsschade die hij, als gevolg van een door de AMA-arts verkeerd gestelde diagnose, lijdt en in de toekomst mogelijk zal lijden.
1.5.
Naar aanleiding van de aansprakelijkheidsstelling is na overleg met appellant
prof. dr. H. de Vries, hoogleraar huisartsgeneeskunde, om advies gevraagd over de medische beoordeling door de AMA-arts op 12 juli 2011. In zijn rapportage van 11 februari 2014 (eerste rapport) heeft De Vries op vraag a. (heeft de betrokken arts bij zijn diagnostiek al dan niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde situatie verwacht kan worden) geantwoord dat een redelijk handelend en bekwaam vakgenoot in deze situatie, namelijk bij een vijf dagen bestaand opvallend neurologisch symptoom en een expliciet verzoek van een patiënt om een verwijzing, naar zijn mening gordelroos uitgesloten geacht zou hebben en wel aan het verzoek van de patiënt om doorverwezen te worden gevolg gegeven zou hebben of op zijn minst een controleafspraak op een termijn van enkele dagen zou hebben gemaakt. Op vraag c. (graag uitgebreid aangeven waaruit eventueel onzorgvuldig handelen van de arts bestaat en wat de invloed daarvan op de behandeling geweest zou zijn) heeft De Vries onder het kopje “eindconclusie m.b.t. vraag c” geantwoord, dat ofschoon het handelen van de militair arts op 12 juli minder zorgvuldig was, met name op grond van het niet ingaan op het expliciete verzoek van patiënt om verwezen te worden voor een opmerkelijk neurologisch symptoom, een bandvormig branderig gevoel van de huid rondom de romp, ernstig valt te betwijfelen of een dergelijk verwijzing uiteindelijk tot het eerder instellen van de behandeling geleid zou hebben, vooral omdat een duidelijk klinisch beeld met neurologische uitvalsverschijnselen passend bij myelitis transversa zich pas op
24 juli manifesteerde.
1.6.
Bij besluit van 7 mei 2014 heeft de staatssecretaris het verzoek tot erkenning van aansprakelijkheid voor de gezondheidsschade van appellant afgewezen.
1.7.
Op verzoek van appellant heeft J.A. Bos-Zijlstra, verzekeringsarts/RGA bij letselschadespecialist Europrotector, op 22 september 2014 medisch advies uitgebracht. Bos-Zijlstra is op basis van de stukken van oordeel dat sprake is van verwijtbaar onzorgvuldig medisch handelen. De AMA-arts heeft volgens haar de verkeerde diagnose gesteld en heeft nagelaten appellant naar een neuroloog door te verwijzen of in ieder geval een controleafspraak op korte termijn te maken. Deze argumenten zijn volgens Bos-Zijlstra voldoende grond voor de kwalificatie ‘onzorgvuldig’ en niet voor ‘minder zorgvuldig’. Of een snellere verwijzing tot een eerdere diagnose zou hebben geleid is een vraag die door een neuroloog beantwoord moet worden.
1.8.
Op verzoek van appellant heeft dr. P.M. Ram, huisarts in ruste en universitair hoofddocent te Maastricht op 30 september 2017 een medische expertise uitgebracht. Ram heeft daarin geconcludeerd dat het handelen van de AMA-arts niet is zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden kan worden verwacht. De AMA-arts heeft niet de juiste diagnose gesteld, heeft geen differentiaal diagnose gesteld, heeft geen vangnet geregeld (een controleafspraak ontbreekt), is niet zorgvuldig ingegaan op de hulpvraag van appellant en is voorbijgegaan aan een mogelijk urgent karakter van de klacht en het tweede contact met een arts in dezelfde ziekte-episode.
1.9.
Bij besluit van 16 januari 2015 (bestreden besluit) heeft de staatssecretaris het tegen het besluit van 7 mei 2014 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat in eerste instantie is besloten tot een gezamenlijke expertise over te gaan. Er is medische informatie met een vraagstelling waarover vooraf overeenstemming is bereikt voorgelegd aan prof. dr. De Vries. Een rapportage die op deze wijze tot stand is gekomen kan alleen terzijde geschoven worden als de bezwaren zwaarwegend en steekhoudend zijn. Daar is geen sprake van. Een hoogleraar huisartsengeneeskunde is de aangewezen persoon om deze
casus te beoordelen, nu het gaat om een beoordeling van het handelen van een arts op huisarts niveau. Appellant had, indien hij het niet eens was met de conclusies van De Vries, aanvullende vragen kunnen stellen.
2.1.
De rechtbank heeft aanleiding gezien het onderzoek te heropenen teneinde De Vries nadere vragen te stellen. In zijn nadere rapportage van 21 juli 2015 (nader rapport), heeft De Vries aangegeven dat, omdat het hier niet een voor de huisartsgeneeskunde bekend alarmsymptoom betrof, hij het niet-verwijzen van de patiënt daarom niet als ‘onzorgvuldig’ kan aanmerken. De handelwijze van de militair arts op 12 juli 2011 kwalificeert De Vries, naar aanleiding van de bevindingen bij appellant, als ‘minder optimaal’. Het maken van een controle-afspraak of het verwijzen naar een neuroloog zou een beter beleid zijn geweest, maar daar staat tegenover dat de klachten en afwijkingen op dat moment op zichzelf geen alarmerend karakter hadden en dat aan een eerste verzoek van patiënt aan een arts om verwezen te worden niet per definitie hoeft te worden voldaan volgens de
KNMG-gedragsregels.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. Hiertoe heeft de rechtbank overwogen dat de staatssecretaris zich bij zijn besluitvorming heeft kunnen baseren op het rapport van De Vries. Er is geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de conclusie van De Vries. De rapportage van de medisch adviseur van appellant acht de rechtbank onvoldoende om het rapport van De Vries ter zijde te schuiven. De AMA-arts heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. De staatssecretaris heeft terecht geweigerd aansprakelijkheid te erkennen.
3. Appellant heeft zich op hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Volgens vaste rechtspraak (uitspraak van 22 januari 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:98) moet een bestuursorgaan ook de schade vergoeden die het gevolg is van een als onrechtmatige gedraging aan te merken fout van een ondergeschikte, als de kans op de fout is vergroot door de taakopdracht aan die persoon en het bestuursorgaan zeggenschap had over de gedragingen van die persoon.
4.2.
Ter beoordeling ligt voor of de onder het gezag van het bestuursorgaan vallende arts een als een onrechtmatige gedraging aan te merken fout heeft begaan. Volgens vaste rechtspraak (uitspraak van 29 september 2005, ECLI:NL:CRVB:2005:AU3861) geldt daarvoor als toetsingsmaatstaf of de arts de ambtenaar heeft begeleid en behandeld zoals van een bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
4.3.
In zijn eerste rapport heeft De Vries, wiens deskundigheid op dit gebied tussen partijen niet in geschil is, op de vraag naar de diagnostiek (vraag a) geantwoord dat een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in deze situatie de gestelde diagnose (gordelroos) uitgesloten zou hebben geacht, wel aan het verzoek van appellant om te worden doorverwezen naar een neuroloog zou hebben voldaan of op zijn minst een controleafspraak op termijn van enkele dagen zou hebben gemaakt. Op de vraag naar de onderdelen van onzorgvuldig handelen en de invloed daarvan op de behandeling (vraag c) heeft De Vries geantwoord dat het handelen van de AMA-arts op 12 juli 2011 ‘minder zorgvuldig’ was met name op grond van het niet ingaan op het expliciete verzoek van appellant om te worden doorverwezen. Deze kwalificatie ‘minder zorgvuldig’ verschilt van de onzorgvuldigheid waartoe De Vries heeft geconcludeerd in antwoord op vraag a zonder dat daarvoor een redengevende verklaring wordt gegeven. De latere nuancering van De Vries (‘minder optimaal’) in het nader rapport wordt evenmin gedragen door de bevindingen. De inschatting dat te betwijfelen is of een dergelijke doorverwijzing uiteindelijk zou hebben geleid tot het eerder instellen van de behandeling is naar het oordeel van de Raad niet van betekenis, omdat deze inschatting meer op het vlak van de rechtstreekse gevolgen van de beroepsfout en/of schade ligt dan op het vlak van de beroepsfout op zichzelf. In zoverre voldoet de rapportage dan ook niet aan de eisen die daaraan op grond van artikel 3:9 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) moeten worden gesteld. De staatssecretaris mocht bij zijn besluitvorming daarom niet zonder meer afgaan op dit deskundigenadvies.
4.4.
Uit 4.3 volgt dat het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit wegens strijd met de artikelen 3:2, 3:9 en 7:12 van de Awb vernietigen. De Raad zal bezien of aanleiding bestaat om zelf in de zaak te voorzien.
4.5.
De door appellant ingeschakelde medisch deskundigen Bos-Zijlstra en Ram zijn elk afzonderlijk tot de conclusie gekomen dat de AMA-arts niet heeft gehandeld als van een redelijk handelend en bekwaam vakgenoot in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Bos-Zijlstra heeft geconcludeerd dat de door De Vries genoemde argumenten verkeerde diagnose, geen controleafspraak en niet verwijzen, voldoende grond zijn voor de kwalificatie ‘onzorgvuldig’ en niet voor ‘minder zorgvuldig’. Zij stelt dat weliswaar uit de onderbouwing van diens rapport blijkt dat deze laatste kwalificatie door De Vries wordt gebezigd omdat het een zeldzaam neurologisch symptoom betreft, maar dat het volgens haar daarom in de rede had gelegen om appellant juist wel op korte termijn terug te zien of juist wel door te verwijzen. Ram heeft nagenoeg dezelfde argumenten gebruikt. Hij heeft daaraan nog toegevoegd dat de AMA-arts is voorbijgegaan aan een mogelijk urgent karakter van de klacht gegeven de mogelijk onderliggende oorzaak (aandoening van het zenuwstelsel) en het feit dat het consult van 12 juli 2011 het tweede consult was in dezelfde ziekte-episode. De Raad onderschrijft dit argument en voegt daaraan nog toe dat dit tweede consult snel op het eerste is gevolgd vanwege een toename van de klachten. Nu deze conclusies, die inzichtelijk en gemotiveerd zijn, ook worden ondersteund door De Vries in zijn antwoord op vraag 1, ziet de Raad voldoende aanleiding om zelf in de zaak te voorzien. De Raad zal het verzoek van appellant van 27 juni 2012 om aansprakelijkheid te erkennen vanwege de beroepsfout van de AMA-arts van 12 juli 2011 toewijzen. Voor zover appellant als gevolg van de beroepsfout schade heeft geleden, kan hij zich tot de staatssecretaris wenden.
5.1.
Verder bestaat aanleiding de staatssecretaris te veroordelen in de door appellant in bezwaar, beroep en in hoger beroep gemaakte kosten van rechtsbijstand. Deze worden begroot op € 501,- in bezwaar, € 1.002,- in beroep en € 1.002,- in hoger beroep, is in totaal
€ 2.505,-.
5.2.
De door appellant verzochte vergoeding wegens gemaakte kosten van de deskundige Ram zal worden toegekend, nu appellant er ten tijde van de inschakeling van uit mocht gaan dat de deskundige een relevante bijdrage zou leveren aan een voor hem gunstige beantwoording van een voor de uitkomst van dit geding relevante vraag. De maatstaf voor vergoeding van de kosten van een deskundige wordt vastgesteld op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder b, van het Besluit proceskosten bestuursrecht en overeenkomstig het bepaalde bij en krachtens de Wet tarieven in strafzaken, waarbij het uurtarief is vastgesteld op € 121,95. Het voorgaande betekent dat een bedrag van 23 x € 121,95 = € 2.804,85 voor vergoeding in aanmerking komt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 16 januari 2015;
- wijst het verzoek van appellant om aansprakelijkheid te erkennen vanwege de beroepsfout
van de AMA-arts op 12 juli 2011 toe;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
- veroordeelt de staatssecretaris in de kosten van appellant tot een bedrag van € 5.309,85;
- bepaalt dat de staatssecretaris aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde
griffierecht van in totaal € 418,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door C.H. Bangma als voorzitter en J.J.T. van den Corput en
H. Lagas als leden, in tegenwoordigheid van A. Mansourova als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 januari 2018.
(getekend) C.H. Bangma
(getekend) A. Manourova