Uitspraak
16.5109 WLZ, 16/5110 WLZ, 16/7556 WLZ, 17/5993 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van
24 juni 2016, 16/151 en 16/798 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 25 april 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. B.J. van Beek, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 november 2016. Namens appellante zijn mr. Van Beek en J. Wegman verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen mr. B.T.J.A. van Aalst en E. Wietsma MSc.
De Raad heeft het onderzoek heropend en het Zorgkantoor verzocht om nader onderzoek te verrichten en de bevindingen en conclusies van dat onderzoek in een nieuwe beslissing op bezwaar neer te leggen.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het Zorgkantoor heeft een nieuwe beslissing op bezwaar van 15 augustus 2017 ingezonden. Appellante heeft haar zienswijze op deze beslissing gegeven.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft vervolgens plaatsgevonden op 31 januari 2018. Namens appellante zijn mr. L.L. van Dijk, advocaat, [naam vader] , de vader van appellante, en Wegman verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen mr. Van Aalst en Wietsma MSc.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante heeft MS en ernstige cognitieve stoornissen. Zij is alleenstaand en woont in een aangepaste woning. CIZ heeft bij besluit van 17 november 2014 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten een indicatie gesteld voor Zorgzwaartepakket (ZZP) 7 LG.
1.2.
Bij besluit van 10 juni 2015 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz) voor het jaar 2015 een persoonsgebonden budget (pgb) van € 214.068,63 verleend. In dit pgb is een bedrag van € 90.845,86 voor meerzorg begrepen.
1.3.
Bij besluit van 11 december 2015 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Rlz voor het jaar 2016 een pgb van € 99.575,58 verleend. In dit pgb is een bedrag van € 30.061,72 voor meerzorg begrepen.
1.4.
Bij besluit van 23 december 2015 (bestreden besluit 1) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 10 juni 2015 ongegrond verklaard.
1.5.
Bij besluit van 7 maart 2016 (bestreden besluit 2) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 11 december 2015 ongegrond verklaard.
1.6.
Appellante heeft bij het Zorgkantoor een verzoek om meerzorg voor het jaar 2016 ingediend. Het Zorgkantoor heeft dit verzoek bij besluit van 22 juni 2016 afgewezen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen tegen de bestreden besluiten 1 en 2 ongegrond verklaard. Hierbij heeft de rechtbank onder andere overwogen dat gelet op een advies van Zorginstituut Nederland de noodzaak voor toekenning van meerzorg aan appellante niet aannemelijk is geworden. De rechtbank is tot de conclusie gekomen dat het Zorgkantoor appellante met de bestreden besluiten niet tekort heeft gedaan.
3.1.
Na de behandeling van het hoger beroep op de zitting van 30 november 2016 heeft de Raad het Zorgkantoor bij brief van 9 december 2016 onder andere verzocht om onderzoek te verrichten naar de vraag hoeveel zorg en welk type zorg in het geval van appellante op medische gronden naar objectieve maatstaven nodig is. De Raad heeft het Zorgkantoor verzocht om bij dit onderzoek informatie van de behandelend sector en de zorgverlenende sector van appellante te betrekken, onder andere over de slikproblemen bij appellante.
3.2.
D. van Veenendaal, werkzaam als adviserend geneeskundige bij Menzis, heeft medisch onderzoek verricht en op 8 mei 2017 advies uitgebracht.
3.3.
Op 15 augustus 2017 heeft het Zorgkantoor de bestreden besluiten 1 en 2 ingetrokken en een nieuwe beslissing op bezwaar genomen. Hierbij zijn de bezwaren tegen de besluiten van 10 juni 2015 en 11 december 2015 opnieuw ongegrond verklaard en is tevens het besluit van 22 juni 2016 in de beoordeling betrokken. Daaraan is ten grondslag gelegd dat uit het advies van Van Veenendaal volgt dat appellante dagelijks 6,5 uur zorg nodig heeft. Indien hierbij 50 minuten per dag aan begeleiding wordt opgeteld, bedraagt de totale zorgbehoefte 51,3 uur per week. Wanneer enkel naar het aantal uren zorg wordt gekeken, is het volgens het Zorgkantoor in ieder geval niet zo dat appellante behoefte heeft aan 25% meer uren zorg dan het aantal uren dat zij wordt geacht met haar pgb te kunnen inkopen. Ook indien wordt gekeken naar de gemiddelde uurtarieven voor zorg die uit de Rlz kunnen worden afgeleid, levert dit een hoger bedrag op dan het standaard pgb waarop zij voor de jaren 2015 en 2016 recht had, maar is het verschil niet groter dan 25%.
4. Appellante heeft de aangevallen uitspraak en de nieuwe beslissing op bezwaar van 15 augustus 2017 gemotiveerd bestreden. Kort samengevat stelt appellante zich op het standpunt dat het verleende pgb voor de jaren 2015 en 2016 onvoldoende is om de benodigde zorg te kunnen bekostigen. Zij is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Voorts nemen de zorghandelingen in haar geval (veel) meer tijd in beslag dan Van Veenendaal heeft vastgesteld. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft zij onder andere gewezen op het tijdschema met zorghandelingen dat is ingediend bij de aanvraag om meerzorg voor het jaar 2016.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
De nieuwe beslissing op bezwaar van 15 augustus 2017 wordt, gelet op de artikelen 6:19 en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), in de beoordeling betrokken. Appellante heeft geen belang meer bij de beoordeling van de aangevallen uitspraak, nu het Zorgkantoor de bestreden besluiten 1 en 2 heeft ingetrokken en de resterende gronden aan de orde komen bij de beoordeling van het besluit van 15 augustus 2017. De Raad zal het hoger beroep van appellante daarom niet-ontvankelijk verklaren.
5.2.
Artikel 3.1.1, eerste lid, van de Wet langdurige zorg (Wlz) bepaalt:
“1. Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg:
a. verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval:
(…)
2° het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en
(…)
b. persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging;
(…)
f. vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt;
g. logeeropvang, met inbegrip van de voorzieningen, bedoeld in onderdeel a, mits dit geschiedt ter ontlasting van een of meer mantelzorgers.”
Artikel 3.3.3, eerste en zesde lid, van de Wlz bepaalt:
“1. Het zorgkantoor verleent op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1°, alsmede van de behandeling, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d.
(…)
6. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld over de wijze waarop de hoogte van een persoonsgebonden budget wordt vastgesteld, waarbij geldt dat de hoogte toereikend moet zijn.”
Artikel 3.1.1, eerste, tweede en vierde lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) luidt:
“1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.
(…)
4. Het recht op zorg kan nader worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden worden verbonden en beperkingen worden gesteld. Deze beperkingen kunnen mede betrekking hebben op gebruikelijke zorg en algemeen gebruikelijke voorzieningen.”
Artikel 2.2, eerste en derde lid, van de Rlz luidt:
“1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:
(…)
b. de verzekerde op 31 december 2014 recht had op zorgzwaartepakket (…) 7 LG (…), of
(…)
3. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.”
Artikel 5.14 van de Rlz luidde ten tijde in geding:
“1. Een persoonsgebonden budget dat voor meerdere vormen van zorg wordt verleend, bedraagt ten hoogste de som van de met behulp van de in de artikel 5.13 bepaalde bedragen.
2. Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van het eerste lid indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling (…)”
5.3.
Appellante heeft niet aannemelijk gemaakt dat het voor het jaar 2015 verleende pgb van € 214.068,63 onvoldoende is om de in dat jaar benodigde zorg te bekostigen. De stukken die appellante heeft ingediend ter onderbouwing van haar standpunt, zoals het onder 4 genoemde tijdschema, zijn namelijk niet maatgevend voor de beantwoording van de vraag wat haar zorgbehoefte naar objectieve maatstaven is.
5.4.
Ten aanzien van het pgb voor het jaar 2016 stelt de Raad vast dat Van Veenendaal voor het bepalen van de omvang van de objectieve zorgbehoefte heeft kennisgenomen van de gedingstukken en een huisbezoek heeft gebracht. Ook heeft Van Veenendaal de normtijden voor activiteiten en handelingen op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging in de Indicatiewijzer van CIZ geraadpleegd en een adviserend verpleegkundige van het Zorgkantoor geconsulteerd. In het advies is op basis van de dagindeling en de tijdsbesteding van appellante een schatting gemaakt van de per dag benodigde zorginzet voor persoonlijke verzorging en verpleging. Daarbij zijn de verzorgingshandelingen voor de ochtend, de middag, de avond en de nacht geïnventariseerd, alsmede de zorg bij het eten en drinken, het geven van medicatie en incidentele verpleeghandelingen. In het advies is onder meer volstaan met de vermelding van het per dagdeel in totaal benodigde aantal minuten voor de diverse genoemde zorghandelingen tezamen (90 in de ochtend, 30 in de middag, 45 in de avond en 30 gedurende de nacht) en is uitgegaan van eten/drinken zes maal daags en 25 minuten per keer. Op grond van het advies wordt niet duidelijk op welke wijze de informatie van de behandelend sector en de zorgverlenende sector is betrokken bij het bepalen van het aantal benodigde minuten zorg per onderdeel. Ook blijkt niet op welke wijze de normtijden een rol hebben gespeeld. Daarnaast geeft het advies geen inzicht in de medisch noodzakelijke activiteiten op het gebied van begeleiding. Hieruit volgt dat het advies onvoldoende inzicht geeft in de totale omvang van de zorg die in het geval van appellante gelet op haar specifieke medische toestand en de daaruit voortkomende beperkingen nodig is. Dat betekent dat de hoogte van het aan appellante verleende pgb nog steeds op onvoldoende onderzoek berust.
5.5.
Uit het hiervoor overwogene volgt dat het besluit van 15 augustus 2017 voor vernietiging in aanmerking komt voor zover dat ziet op de verlening van het pgb voor het jaar 2016. De Raad zal het beroep gegrond verklaren en dat besluit in zoverre wegens strijd met artikel 3:2 van de Awb vernietigen. De besluiten van 11 december 2015 en 22 juni 2016 zal hij herroepen. Nu de Raad het er voor houdt dat het voor 2015 verleende pgb voldoende is om de benodigde Wlz-zorg in te kopen, zal de Raad zelf in de zaak voorzien en bepalen dat ook voor het jaar 2016 een pgb van € 214.068,63 aan appellante wordt verleend.
5.6.
Ten overvloede overweegt de Raad het volgende. Appellante heeft het standpunt ingenomen dat het pgb zodanig hoog dient te zijn dat ook permanent toezicht dan wel de voortdurende aanwezigheid van de zorgverlener(s) kan worden bekostigd. De Raad volgt appellante hierin niet. In het cliëntprofiel dat hoort bij ZZP 7 LG hebben de cliënten een structurele zorgbehoefte, op zowel geplande als niet geplande tijden, en is de zorgverlening 24 uur per dag direct te leveren. Uit het wettelijk systeem zoals opgenomen onder 5.2 in samenhang bezien met dit zorgprofiel volgt dat indien de verzekerde er voor kiest om zelf met een pgb zorg in te kopen, geen pgb kan worden verleend voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, voor zover daarin niet kan worden voorzien door de in het zorgprofiel begrepen zorgfunctie begeleiding.
5.7.
Eveneens ten overvloede overweegt de Raad het volgende. Met ingang van
1. december 2016 heeft het Zorgkantoor aan appellante maandelijks een extra bedrag van € 10.000,- verstrekt ter bekostiging van de zorg. De Raad vertrouwt er op dat het Zorgkantoor deze voorschotten niet van appellante zal terugvorderen totdat opnieuw onderzoek is verricht naar de vraag hoeveel zorg en welk type zorg in het geval van appellante op medische gronden naar objectieve maatstaven nodig is.
6. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten. Deze worden begroot op € 1.503,- in bezwaar, € 1.503,- in beroep en € 1.503,- in hoger beroep, in totaal € 4.509,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- verklaart het hoger beroep niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 15 augustus 2017 voor zover dat betrekking heeft op de verlening van het pgb voor het jaar 2016;
- herroept de besluiten van 11 december 2015 en 22 juni 2016;
- verleent aan appellante voor het jaar 2016 een pgb van € 214.068,63 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het besluit van
15 augustus 2017;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 4.509,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht vergoedt van in totaal € 216,-.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 april 2018.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) J.R. Trox