Uitspraak
15/6515 AWBZ
Datum uitspraak: 15 februari 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland van 10 september 2015, 15/4409 en 15/1631 (aangevallen uitspraak) en uitspraak op het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 maart 2016. Appellante is niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes‑van Bussel.
De Raad heeft het onderzoek heropend en de zaak verwezen naar de enkelvoudige kamer.
Op 12 juli 2016 heeft een comparitie plaatsgevonden. Ter comparitie zijn verschenen: appellante en haar partner [naam partner] , mr. Kersjes-van Bussel, S. Gemsa,
geneesheer-directeur van GGNet Regio Achterhoek en De Liemers (GGNet) en [naam buurtcoach] , buurtcoach in [plaatsnaam] .
geneesheer-directeur van GGNet Regio Achterhoek en De Liemers (GGNet) en [naam buurtcoach] , buurtcoach in [plaatsnaam] .
De Raad heeft vragen gesteld aan CIZ, GGNet en buurtcoach [naam buurtcoach] . Appellante heeft op de van CIZ, GGNet en buurtcoach [naam buurtcoach] verkregen reacties gereageerd.
De enkelvoudige kamer heeft de zaak verwezen naar de meervoudige kamer.
Het nader onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 januari 2017. Appellante is verschenen, vergezeld van haar partner [naam partner] . CIZ is met bericht niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met ernstige en complexe psychiatrische problematiek, waardoor zij beperkingen ondervindt in haar functioneren. Appellante heeft sinds 1993 contacten met de GGZ. In 2007 en 2009 is appellante opgenomen geweest in een GGZ-instelling. Verder is appellante in behandeling geweest bij een FACT-team van GGNet en heeft zij
GGZ-begeleiding ontvangen van een SPV-er. Appellante beschikte over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functie begeleiding individueel, klasse 2, van 5 november 2012 tot en met 4 juni 2027.
GGZ-begeleiding ontvangen van een SPV-er. Appellante beschikte over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functie begeleiding individueel, klasse 2, van 5 november 2012 tot en met 4 juni 2027.
1.2.
Naar aanleiding van een aanvraag van appellante van 5 augustus 2014 om uitbreiding van de AWBZ-zorg, heeft CIZ bij besluit van 10 september 2014 appellante geïndiceerd voor begeleiding in groepsverband, klasse 4, en begeleiding individueel, klasse 1, voor de periode van 9 september 2014 tot en met 8 maart 2015.
1.3.
Bij besluit van 13 februari 2015 (bestreden besluit) heeft CIZ onder verwijzing naar een medisch advies van 28 oktober 2014 en een aanvullend medisch advies van 30 oktober 2014, het bezwaar tegen het besluit van 10 september 2014 gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard. CIZ heeft de afgegeven indicatie ingetrokken en vervangen door een indicatie voor begeleiding in groepsverband, klasse 5, en begeleiding individueel, klasse 3, voor de periode van 9 september 2014 tot en met 31 maart 2015. CIZ heeft een indicatie voor de functie verblijf afgewezen. Volgens CIZ kunnen de door appellante ervaren problemen met de geïndiceerde zorg in combinatie met wettelijk voorliggende voorzieningen op grond van de Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke ondersteuning extramuraal worden opgelost.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De voorzieningenrechter heeft overwogen dat de adviezen waarop CIZ zich heeft gebaseerd zorgvuldig tot stand zijn gekomen. Appellante heeft geen medisch objectiveerbare stukken overgelegd op grond waarvan aan de oordelen van de medisch adviseur zou moeten worden getwijfeld. Verder heeft CIZ de duur van de indicatie terecht bepaald op zes maanden.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft zich op het standpunt gesteld dat zij is aangewezen op de functie verblijf. Zij wil in verband hiermee een indicatie voor een zorgzwaartepakket ontvangen. Verder heeft appellante aangevoerd dat zij niet in staat is om buitenshuis dagbesteding te volgen. Ook had CIZ een indicatie moeten geven met een langere duur dan zes maanden. Tot slot heeft appellante aangevoerd dat zij schade heeft geleden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 8.1 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) is het volgende bepaald:
“1. De aanspraken op zorg, bedoeld in artikel 6, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten omvatten met ingang van de eerste dag van het kalenderjaar na dat waarin enig artikel van deze wet in werking is getreden, niet:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ, anders dan in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke beperking, voor zover niet tevens aanspraak bestaat op verblijf als omschreven in artikel 9 van Pro dat besluit,
b. begeleiding als omschreven in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ, voor zover niet tevens aanspraak bestaat op verblijf als omschreven in artikel 9 van Pro dat besluit,
c. verblijf in een instelling met samenhangende zorg voor een persoon met een psychiatrische aandoening of beperking als bedoeld in artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ,
d. kortdurend verblijf als omschreven in artikel 9a van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en
e. vervoer als bedoeld in artikel 10 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ naar een instelling ten behoeve van het ontvangen van begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro dat besluit, voor zover niet tevens aanspraak bestaat op verblijf als omschreven in artikel 9 van Pro dat besluit;
f. doventolkzorg bij het voeren van een gesprek in de leefsituatie als bedoeld in artikel 12 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
2. Onverminderd het eerste lid besluit het indicatieorgaan, bedoeld in artikel 9b, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zo spoedig mogelijk op aanvragen met betrekking tot zorg als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a tot en met e, die zijn ingediend voor het in het eerste lid bedoelde tijdstip.”
4.2.
De Raad leidt uit artikel 8.1 van de Wmo 2015 gelezen in samenhang met artikel 6.4 van de Algemene wet bestuursrecht af dat na de volledige inwerkingtreding van de Wmo 2015 per 1 januari 2015 CIZ ook het bevoegde orgaan is om te beslissen op bezwaren die zijn gemaakt tegen een besluit dat met toepassing van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ is genomen op een vóór 1 januari 2015 ingediende aanvraag om AWBZ-zorg. Dit betekent dat CIZ bevoegd was om te beslissen op het door appellante ingediende bezwaar tegen het besluit van 10 september 2014.
4.3.
De door de bestuursrechter te beoordelen periode bestrijkt in geval van een aanvraag om AWBZ-zorg in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de te beoordelen periode in dit geval loopt van 5 augustus 2014 tot 13 februari 2015.
4.4.
CIZ heeft aan het bestreden besluit een advies van medisch adviseur J. van der Sluis van 28 oktober 2014 en een aanvullend advies van 30 oktober 2014 van Van der Sluis ten grondslag gelegd. Van der Sluis heeft vastgesteld dat appellante lijdt aan recidiverende depressies bij een persoonlijkheidsstoornis NAO, in 2013 benoemd als een gegeneraliseerde angststoornis en een borderline stoornis. Er is sprake van de grondslag psychiatrie. Appellante kent matige beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid, het psychisch functioneren (concentratie en gestoorde perceptie van de omgeving), gedrag (verbale agressie, manipuleren, claimen) en psychosociaal welbevinden. Wat zelfzorg betreft kan appellante stimulering nodig hebben. Van der Sluis acht de genoemde beperkingen passend bij de aandoeningen van appellante. Met de inzet van AWBZ-zorg dreigt geen zelfverwaarlozing en kan een opname worden voorkomen. Appellante is niet aangewezen op de functie verblijf.
4.5.
De Raad is evenals de rechtbank van oordeel dat de adviezen van Van der Sluis zorgvuldig tot stand zijn gekomen. De medisch adviseur heeft de zich in het dossier bevindende stukken en een verklaring van de huisarts van 27 oktober 2014 bij zijn adviezen betrokken. Ook heeft hij telefonisch informatie ingewonnen bij de behandelend SPV-er van appellante [naam SPV-er] . De conclusies van Van der Sluis worden bevestigd door medisch adviseur L. Cornelissen-Houben in twee aanvullende adviezen van 6 augustus 2015 en 24 juni 2016. Hieruit komt naar voren dat intensieve (klinische) behandeling van appellante nodig is, dat van deze behandeling geen opheffing van de psychiatrische problematiek is te verwachten, maar wel een afname van de klachten. Hierdoor zal naar verwachting het functioneren van appellante verbeteren en de begeleidingsbehoefte afnemen. Adequate behandeling van appellante komt niet van de grond door conflicten en mijdend gedrag van appellante. Dit kan haar door haar aandoeningen niet worden verweten. AWBZ-zorg is aangewezen om verwaarlozing en gezondheidsbedreigend gedrag te voorkomen, gelet op de matige tot ernstige beperkingen die appellante ondervindt. Verder heeft Cornelissen-Houben toegelicht dat geen aanspraak bestaat op de functie verblijf, omdat appellante niet is aangewezen op (een van) de hiervoor noodzakelijke leefklimaten een beschermde woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. Uit wat appellante heeft aangevoerd volgt niet dat in de adviezen geen juist beeld wordt gegeven van de gezondheidssituatie van appellante, dat de adviezen niet concludent zijn of anderszins onjuist zijn te achten.
4.6.
Gelet op de bevindingen van de medisch adviseurs, heeft CIZ zich in het bestreden besluit terecht op het standpunt gesteld dat appellante in de periode in geding niet was aangewezen op de functie verblijf. CIZ heeft in het bestreden besluit gemotiveerd waarom in de situatie van appellante met begeleiding in groepsverband, klasse 5, en begeleiding individueel, klasse 3, kan worden volstaan en ook toegelicht dat met deze zorg verwaarlozing en teloorgang van appellante wordt voorkomen. Dat appellante de geïndiceerde zorg nog niet heeft ingezet, maakt niet dat moet worden getwijfeld aan de juistheid van de indicatie of de omvang daarvan. Appellante heeft verder ook niet aannemelijk gemaakt dat de geïndiceerde zorg onvoldoende zou zijn. Uit het bestreden besluit blijkt verder dat appellante de geïndiceerde begeleiding zo nodig thuis kan ontvangen zodat zij kan toewerken naar wonen en het volgen van dagbesteding bij zorgboerderij [naam zorgboerderij] , zoals zij graag wil. Tot slot heeft CIZ op grond van de toepasselijke regelgeving terecht een indicatie gegeven voor de duur van zes maanden, zoals in de aangevallen uitspraak met juistheid is overwogen.
4.7.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt. Het verzoek om schadevergoeding dient te worden afgewezen.
4.8.
Tot slot merkt de Raad op dat appellante naar aanleiding van wat tijdens de comparitiezitting is besproken ter zitting nogmaals expliciet te kennen heeft gegeven dat zij een second opinion wil ontvangen betreffende haar huidige gezondheidssituatie.
5. Er is geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en J.P.A. Boersma en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 februari 2017.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) G.J. van Gendt