Uitspraak
15/567 AWBZ, 15/8012 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Den Haag van 16 december 2014, 14/6885 (aangevallen uitspraak 1) en van 18 november 2015, 15/4439 (aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 26 juli 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. D. Vurdelja hoger beroepen ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft verweerschriften ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 juni 2017. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Vurdelja. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir.
OVERWEGINGEN
15.567 AWBZ
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 2 september 2010 heeft CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) appellant, geboren in 1950, geïndiceerd voor begeleiding groep met vervoer, klasse 8, voor de periode van 2 september 2010 tot en met 1 september 2015.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 20.617,79 voor de inkoop van zorg als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de AWBZ.
1.3.
Appellant heeft over de eerste helft van 2013 een bedrag van € 10.224,69 verantwoord als betaling aan zijn dochter voor begeleiding groep.
1.4.
Het Zorgkantoor heeft op 2 augustus 2013 stukken opgevraagd en een huisbezoek aangekondigd. Appellant heeft stukken ingezonden waaronder een (wijziging van een) zorgovereenkomst, een overzicht van bankafschrijvingen, loonspecificaties en een Begeleiding Functiebeschrijving. De zorgovereenkomst vermeldt dat de dochter voor 32 uren per week werkzaamheden verricht, bestaande uit hulp bij het huishouden en begeleiding. De Begeleiding Functiebeschrijving bevat een overzicht van de gewerkte uren per week en bevat de volgende onderverdeling:
1. het plannen van dagelijkse activiteiten· 2 uur per week;
2 - medicatie 1 uur per week;
3 - sociale contacten 10 uur per week;
4 - dagbesteding 6 uur per week;
5 - gezondheid 2 uur per week;
6 - boodschappen doen 12 uur per week.
Bij de onderdelen 3 tot en met 5 vermeldt de beschrijving dat de dochter samen met appellant activiteiten verricht, zoals wandelen en naar de markt gaan, dat zij met hem naar artsen en ziekenhuizen gaat en dat zij met hem bezoeken aflegt. Bij onderdeel 6 vermeldt de beschrijving dat de zorg inhoudt dat zij alles haalt wat appellant eet en drinkt.
1.5.
Bij besluit van 5 december 2013, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 10 juni 2014 (bestreden besluit 1), heeft het Zorgkantoor op basis van de opgevraagde stukken de omvang van de besteding in de eerste helft van 2013 bepaald op € 5.862,23 en dit bestede bedrag afgekeurd. Het Zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat geen sprake is geweest van betalingen voor AWBZ-zorg.
2. De rechtbank heeft bij aangevallen uitspraak 1 het beroep tegen bestreden besluit 1 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en zelf voorzien door het besluit van 5 december 2013 te herroepen voor zover daarbij een bedrag van € 549,60 is afgekeurd. De rechtbank heeft overwogen dat het plannen van activiteiten en het toedienen van medicijnen valt aan te merken als AWBZ-zorg. Aan deze zorg zijn op grond van de Begeleiding Functiebeschrijving drie uren van de in totaal verleende zorg van 32 uren besteed, zodat het Zorgkantoor een bedrag van € 549,60 (3/32 van € 5.862,23) had moeten accepteren.
15.8012 AWBZ
3. Voor de feiten en omstandigheden in deze zaak verwijst de Raad naar 1.1 tot en met 1.5 en voegt daar het volgende aan toe.
3.1.
Appellant heeft over de tweede helft van 2013 een bedrag van € 12.786,- verantwoord als betaling aan zijn dochter voor Begeleiding groep.
3.2.
Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 10 oktober 2014 het pgb over 2013 vastgesteld op nihil en het pgb van € 20.617,79 geheel teruggevorderd.
3.3.
Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 2 juni 2015 (bestreden besluit 2) het bezwaar tegen het besluit van 10 oktober 2014 gegrond verklaard. Daarbij heeft het Zorgkantoor overwogen dat appellant in de tweede helft van 2013 € 8.000,10 betaald heeft voor gefactureerde zorg en dat 3/32 van dat bedrag, € 750,01, kan worden aangemerkt als betaling voor AWBZ-zorg. Met inachtneming hiervan en rekening houdend met het bedrag van € 549,60 dat voor de eerste helft van 2013 is geaccepteerd en het vrij te laten bedrag van € 309,27, heeft het Zorgkantoor het pgb voor 2013 nader vastgesteld op € 1.608,88 en de terugvordering verminderd tot een bedrag van € 19.008,91.
4. Met verwijzing naar aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank bij aangevallen uitspraak 2 het beroep tegen het bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat het Zorgkantoor bij bestreden besluit 2 een berekening heeft gehanteerd die overeenkomt met die in aangevallen uitspraak 1 en dat gesteld noch gebleken is dat de verleende zorg in de tweede helft van 2013 afwijkt van die in de eerste helft van dat jaar. Appellant heeft geen feiten of omstandigheden aangevoerd waaruit volgt dat het Zorgkantoor bij afweging van de betrokken belangen niet in redelijkheid gebruik heeft kunnen maken van de bevoegdheid het pgb op een lager bedrag vast te stellen en het onverschuldigd betaalde bedrag terug te vorderen.
5. Appellant heeft in hoger beroep de juistheid van de aangevallen uitspraken bestreden en daarbij aangevoerd dat sprake is geweest van begeleiding. Dit blijkt volgens appellant ook uit de Vergoedingenlijst pgb 2013 en de goedkeuring van CIZ van de Begeleiding Functiebeschrijving. Volgens appellant heeft hij wel degelijk feiten en omstandigheden aangevoerd waaruit volgt dat het Zorgkantoor in redelijkheid niet had kunnen komen tot een lagere vaststelling van het pgb en niet had kunnen overgaan tot terugvordering.
6. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
6.1.
In artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa is voor zover van belang bepaald dat bij de verlening van een pgb aan de verzekerde de verplichting wordt opgelegd het pgb uitsluitend te gebruiken voor zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j.
6.2.
De Rsa bepaalt in artikel 1, aanhef en onder j, dat in die regeling wordt verstaan onder begeleiding hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
6.3.
Artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt als volgt:
“1. Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
6.4.
Het Zorgkantoor heeft onderzocht of en in hoeverre sprake is geweest van begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ en heeft zich daarbij gebaseerd op de door appellant verstrekte gegevens. Uit de overgelegde zorgovereenkomst blijkt dat de dochter zowel huishoudelijke werkzaamheden verricht als begeleiding geeft. De door appellant overgelegde Begeleiding Functiebeschrijving geeft een uitsplitsing van de verrichte activiteiten en een nadere beschrijving van deze activiteiten. Op grond van deze beschrijving heeft het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt gesteld dat de onder 3 tot en met 6 genoemde activiteiten niet zijn aan te merken als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. De rechtbank heeft hierbij ook terecht verwezen naar de Nota van toelichting bij de wijziging van het Besluit zorgaanspraken AWBZ per 1 januari 2009 (Koninklijk Besluit van 1 december 2008, Stb. 2008, 533, Pakketmaatregel), waaruit kan worden opgemaakt dat juist beoogd is deze activiteiten niet (meer) onder de AWBZ te laten vallen.
6.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van Pro de Algemene wet bestuursrecht neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Nu het pgb niet geheel aan AWBZ-zorg is besteed kan niet worden geoordeeld dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot de door hem gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen.
6.6.
De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat aan de Vergoedingenlijst pgb 2013 niet het in rechte te honoreren vertrouwen kan worden ontleend dat het samen afleggen van familiebezoek valt onder begeleiding die uit het pgb kan worden betaald. De Vergoedingenlijst vermeldt expliciet dat aan de voorwaarden van de functie begeleiding moet worden voldaan en dat sprake moet zijn van toezicht. Hiervan blijkt noch uit de feitelijke omschrijving, noch uit het indicatiebesluit.
6.7.
Het beroep op een goedkeuring door CIZ van de werkzaamheden als vermeld op de Begeleiding Functieomschrijving kan, reeds omdat CIZ slechts is belast met het stellen van een indicatie en geen bevoegdheden heeft ten aanzien van de zorgrealisatie, evenmin slagen (vergelijk de uitspraak van de Raad van 18 februari 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ1448, rechtsoverweging 4.8).
6.8.
Nu het Zorgkantoor in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb gebruik heeft gemaakt, heeft het Zorgkantoor aan appellant onverschuldigd een bedrag van € 19.008,91 aan voorschotten betaald. Appellant heeft de juistheid van dit bedrag als zodanig niet betwist. Het Zorgkantoor is bevoegd tot terugvordering van het onverschuldigd betaalde bedrag over te gaan. Appellant heeft geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
6.9.
Op grond van het voorgaande dienen de aangevallen uitspraken bevestigd te worden.
7. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 juli 2017.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) G.J. van Gendt