Uitspraak
11/6077 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 1 september 2011, 11/27 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant), wettelijk vertegenwoordigd door [wettelijk vertegenwoordiger]
Zorgkantoor Agis Zorgverzekeringen (Agis)
PROCESVERLOOP
De wettelijk vertegenwoordiger van appellant heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 april 2012. De wettelijk vertegenwoordiger is voor appellant verschenen. Voor Agis is verschenen mr. M.A. Wood.
De Raad heeft het onderzoek op de zitting geschorst om partijen in de gelegenheid te stellen nadere stukken in te sturen. Partijen hebben vervolgens stukken ingestuurd.
Een tweede onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 januari 2013, waar de wettelijk vertegenwoordiger en mr. Wood weer zijn verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende voor de beoordeling van dit geschil van belang zijnde feiten.
1.2. Agis heeft aan appellant in een besluit van 5 maart 2008 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend en deze verlening steeds verlengd. Het pgb was bestemd voor Begeleiding individueel en vindt zijn grondslag in het feit dat appellant het syndroom van Asperger heeft. De verleningbesluiten berusten op indicaties door Bureau Jeugdzorg (BJz). BJz heeft appellant steeds geïndiceerd voor de functie Begeleiding individueel naar de klasse 2, oftewel voor 2 tot 3,9 uren per week.
1.3. Appellant heeft steeds de kosten die hij heeft gemaakt voor de begeleiding door een huiswerkbegeleidingsinstituut bij Agis verantwoord. Agis heeft deze verantwoordingen aanvankelijk geaccepteerd en in overeenstemming hiermee vaststellingsbesluiten genomen. Agis heeft in een brief van 25 maart 2009 aan appellant meegedeeld de verantwoording van de kosten van het huiswerkbegeleidingsinstituut vanaf 1 mei 2009 niet meer te accepteren. In twee latere brieven heeft Agis die datum uiteindelijk verschoven naar 1 januari 2010. Appellant heeft hiertegen bezwaar gemaakt. In een besluit van 8 november 2010 heeft Agis dat bezwaar ongegrond verklaard.
2. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen het besluit van 8 november 2010 ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat de activiteiten die worden verricht door het huiswerkbegeleidingsinstituut niet vallen onder Begeleiding zoals is omschreven in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. De rechtbank heeft appellants beroep op het vertrouwensbeginsel niet gehonoreerd omdat het niet zo is dat appellant aan de eerdere acceptaties van de verantwoordingen het vertrouwen kon ontlenen dat dit ook in de toekomst zou voortduren, er geen sprake is geweest van toezeggingen en Agis een redelijke overgangstermijn heeft gehanteerd.
3. Partijen verschillen van mening over het antwoord op de vraag of de kosten van het huiswerkbegeleidingsinstituut ook vanaf 1 januari 2010 moeten worden geaccepteerd als verantwoording van de verleende pgb’s.
4. De Raad overweegt hierover het volgende. Hij gaat bij zijn beoordeling uit van 1 januari 2010 als peildatum. Voor de teksten van de op 1 januari 2010 toepasselijke wettelijke regelingen verwijst de Raad naar de uitspraak van de rechtbank.
4.1. De te beantwoorden vraag is of de begeleiding van appellant door het huiswerkbegeleidingsinstituut naar aard en strekking valt onder de functie Begeleiding bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
4.2. Het huiswerkbegeleidingsinstituut helpt appellant met het plannen en structureren van zijn huiswerk en het faciliteert dat appellant minstens twee uur per week geconcentreerd en gericht bezig is met zijn huiswerk. Een van de speerpunten is het bijhouden van de agenda van appellant. Wekelijks wordt een planner bijgehouden zodat appellant zo goed mogelijk zijn huiswerk thuis kan maken. Het huiswerkbegeleidingsinstituut onderhoudt regelmatig contact met de ambulant begeleider en de mentor van appellant op school om de voortgang te bespreken.
4.3. Appellant is van mening dat de begeleiding zoals onder 4.2 omschreven, en die vooral gericht is op het bieden van ondersteuning bij het aanbrengen van structuur in appellants huiswerk, vereist is als gevolg van zijn plannings- en concentratieproblematiek en daarmee op het bevorderen van de zelfredzaamheid. Het is niet gericht op het geven van vakinhoudelijk onderwijs. Dit rechtvaardigt dat het wordt geaccepteerd als Begeleiding in de zin van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, aldus appellant. Agis is van mening dat deze beschrijving niet de conclusie rechtvaardigt dat er sprake is van Begeleiding in die zin. Als een kind, vanwege een aandoening, stoornis en beperkingen, gedrag heeft dat het leren bemoeilijkt, valt de daarbij behorende begeleiding onder het onderwijs, aldus Agis. Tussen partijen is niet in geschil dat de begeleiding door het huiswerkbegeleidingsinstituut is gericht op de schoolwerkzaamheden van appellant.
4.4. De Raad is van oordeel dat de begeleiding die appellant feitelijk van het huiswerkbegeleidingsinstituut heeft ontvangen, zoals omschreven in 4.2 niet kan worden aangemerkt als Begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
4.5. Bij Koninklijk Besluit van 1 december 2008, Stb. 2008, 533, voor zover hier van belang in werking getreden op 1 januari 2009, is het op de AWBZ steunende Besluit zorgaanspraken AWBZ gewijzigd (Pakketmaatregel). Deze wijziging houdt onder meer in dat de oude zorgfuncties Ondersteunende Begeleiding en Activerende Begeleiding zijn vervallen en dat daarvoor de nieuwe zorgfunctie Begeleiding in de plaats is gekomen. Artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ is met ingang van 1 januari 2009 als volgt gaan luiden:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of
compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van
opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3.De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.6. Aan de nota van toelichting bij deze wijziging van het Besluit zorgaanspraken AWBZ wordt het volgende ontleend:
De nieuwe functie begeleiding wordt uitsluitend gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en is bestemd voor mensen met matige/zware beperkingen om te voorkomen dat zij in een instelling moeten worden opgenomen of dat zij zich verwaarlozen. De maatregel sluit hiermee aan bij het karakter van de AWBZ die immers bedoeld is voor de meest kwetsbare mensen.
(….)
Alleen mensen met lichte beperkingen worden uitgesloten van de begeleidingsfunctie. Alleen als mensen te maken hebben met matige tot zware beperkingen is er straks nog sprake van een collectieve AWBZ-verantwoordelijkheid voor begeleiding. Begeleiding kan voor deze groep het verschil betekenen tussen thuis blijven wonen of opgenomen worden in een instelling. Het kabinet is van mening dat verzekerden zoveel mogelijk thuis moeten kunnen blijven wonen als ze dat willen en wenst daarom te voorkomen dat voorliggende maatregelen ertoe leiden dat mensen in een instelling moeten gaan wonen.
(….)
Om de visie van het kabinet verder uit te werken en te vertalen in implementeerbare maatregelen, is onderzoek uitgezet bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en onderzoeksbureau Hoeksma, Homan&Menting (HHM). In het onderzoek is onder andere nagegaan bij welke groepen cliënten sprake is van groei van de begeleidingsvraag in de afgelopen jaren en of deze groei te verklaren is op basis van de beperkingen van de cliënten. Het onderzoeksrapport van 30 september 2008, CIZ082499, is op 28 oktober 2008 aan de Tweede Kamer aangeboden. De uitkomsten van dit onderzoek wijzen overtuigend in de richting dat de ontwikkelingen ten aanzien van de functie begeleiding zoals die tot de inwerkingtreding van dit besluit op grond van de AWBZ is vormgegeven, zorgelijk zijn. Het onderzoek bevestigt het beeld van een aanzienlijke stijging van de positieve indicatiebesluiten voor de functie begeleiding, vooral bij ouderen met een somatische beperking en bij jong volwassenen met psychiatrische problematiek. De groep jeugdigen met psychiatrische problematiek is bij deze analyse buiten beschouwing gebleven, omdat zij instromen via de bureaus jeugdzorg. Maar uit de evaluatie van de pgb-regeling blijkt dat ook bij deze groep een duidelijke groei is waar te nemen.
Het onderzoek laat zien dat de groep die deze begeleiding aanvraagt, in de loop der jaren wat betreft beperkingenpatroon nauwelijks verandert. Ook blijkt uit de analyse dat bij min of meer gelijkblijvende beperkingen de omvang van de geïndiceerde begeleiding in de afgelopen jaren fors is toegenomen.
(….)
De activiteiten die onder de functie begeleiding kunnen worden uitgeoefend zijn zeer divers. Het kan gaan om zo’n 25 verschillende activiteiten, variërend van hulp bij de administratie, bij het boodschappen doen, bij lezen, rekenen en schrijven, begeleiding bij bioscoopbezoek, bij huiswerk, oppassen, samen wandelen, tot samen meubels kopen, iemand begeleiden naar een instantie, bank, postkantoor, in het openbaar vervoer, etc. Hoewel dit soort begeleiding op zichzelf genomen belangrijk kan zijn voor mensen met beperkingen, is het niet wenselijk dat alle vormen van begeleiding via de AWBZ moeten worden georganiseerd en betaald. Dat was ook nooit de bedoeling. Voor 2003 bestond er geen twijfel over dat dit soort activiteiten niet thuishoort in de AWBZ. Ze zijn met de modernisering, vanaf het moment dat de functie begeleiding voor iedereen beschikbaar is gesteld, onbedoeld in de AWBZ terecht gekomen.
De conclusie is dat er momenteel sprake is van een weliswaar rechtmatig, maar onbeheersbaar gebruik van begeleiding door een bijna oneindige vraag naar deze functie. Door de te ruime definiëring van de aanspraken op begeleiding ontbreekt het indicatiestellers aan criteria om hulpvragen af te wijzen en in omvang te begrenzen. Op deze manier komen dus enerzijds veel onbedoelde vragen in de AWBZ terecht en anderzijds zijn er geen prikkels om de rechtmatige vraag op een eenduidige wijze te begrenzen.
4.7. In de voorgaande tekst wordt begeleiding bij huiswerk met name genoemd. Uit de tekst is herleidbaar dat begeleiding bij huiswerk vanaf de invoering van de Pakketmaatregel, dus vanaf 1 januari 2009, niet wordt beoogd onder de AWBZ te vallen. Hiervoor is tevens een bevestiging te vinden in de Beleidsregels van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 december 2009, houdende beleidsregels die het indicatieorgaan hanteert bij het vaststellen of en in hoeverre de verzekerde is aangewezen op zorg op grond van de AWBZ (Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2010). Hierin staat dat een kind dat vanwege een aandoening, stoornis en beperkingen, gedrag heeft dat het leren bemoeilijkt, voor de daarbij behorende begeleiding is aangewezen op het onderwijs en dat een concentratieprobleem of wegloopgedrag niet kan leiden tot een indicatie voor de functie Begeleiding individueel tijdens het onderwijs.
4.8. Het feit dat Bjz bij de indicatiestelling heeft overwogen dat de door hem geïndiceerde functie Begeleiding kan worden ingezet om appellant te ondersteunen bij het plannen en organiseren van zijn huiswerk, maakt het oordeel van de Raad niet anders. De Raad wijst er op dat Bjz op grond van de Wet op de Jeugdzorg belast is met het stellen van de indicatie voor AWBZ-zorg en dat het Zorgkantoor op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ verantwoordelijk is voor de zorgrealisering. Bij dit systeem van gescheiden verantwoordelijkheden behoort het niet tot de taak van het indicatieorgaan om zich een concreet beeld te vormen van de feitelijke ondersteuning die de zorgvrager met een pgb wil gaan inkopen.
5. Wat hiervoor is overwogen houdt in dat de aangevallen uitspraak wordt bevestigd.
6. Er is geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en R.M. van Male en E.J. Govaers als leden, in tegenwoordigheid van S.K. Dekker als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 februari 2013.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) S.K. Dekker
HD