Uitspraak
15/8259 AWBZ
Datum uitspraak: 15 maart 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 6 november 2015, 14/3438 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. I. van Baaren, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 februari 2017. Namens appellante is verschenen mr. P. van Baaren, kantoorgenoot van mr. I. van Baaren. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1950, is bekend met Diabetes Mellitus. Zij heeft lichamelijke beperkingen als gevolg van polyneuropathie, een beroerte en een frozen shoulder. Verder heeft appellante psychische klachten.
1.2.
In verband hiermee heeft CIZ appellante bij besluit van 19 oktober 2011 een indicatie als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verleend voor Persoonlijke Verzorging (PV) voor de periode van 19 oktober 2011 tot en met 18 oktober 2016 met een omvang van klasse 4 tot en met 18 januari 2012 en daarna klasse 3.
1.3.
Naar aanleiding van de aanvraag van appellante van 29 juli 2013 om de indicatie voor PV aan te vullen met Verpleging (VP) en Begeleiding (BI) heeft CIZ bij besluit van 18 september 2013 aan appellante een indicatie verleend voor PV, klasse 3 en VP, klasse 3, voor de periode van 18 september 2013 tot en met 17 september 2028 en een indicatie voor BI geweigerd.
1.4.
Bij besluit van 7 mei 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellante ongegrond verklaard, de VP beëindigd op 6 augustus 2014 en met ingang van 7 augustus 2014 de PV verlaagd tot klasse 2. Hieraan heeft CIZ ten grondslag gelegd het advies van de medisch adviseur van CIZ van 23 januari 2014, dat op 6 mei 2014 is aangevuld naar aanleiding van het door het Zorginstituut Nederland (ZIN) gegeven advies van 17 april 2014. CIZ acht appellante in staat haar bloedsuiker curve te prikken en zichzelf insuline toe te dienen. Advisering door de diabetesverpleegkundige is hierbij voorliggend op de inzet van AWBZ‑zorg. Verder wordt appellante in staat geacht zich te wassen en te kleden, haar medicijnen in te nemen en haar ogen te druppelen, eventueel met gebruikmaking van hulpmiddelen om medicijninname niet te vergeten en om de oogdruppels toe te dienen. De voor het aantrekken van steunkousen benodigde indicatie voor PV komt overeen met klasse 2. Appellante komt niet in aanmerking voor BI, omdat op grond van onderzoek door de neuroloog slechts lichte cognitieve beperkingen kunnen worden vastgesteld. Hierdoor kunnen in regievoering en structuur enkel lichte beperkingen worden onderbouwd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand gelaten. De rechtbank heeft hiertoe overwogen dat het door ZIN geadviseerde nadere onderzoek naar de indicatie voor BI zonder dragende motivering achterwege is gebleven. Verder heeft de rechtbank verwezen naar het in beroep opgestelde aanvullende advies van de medisch adviseur van CIZ van 25 februari 2015. Hierin is betrokken de verklaring van de specialist ouderengeneeskunde H.T.M. van Kolck-Kepers van 27 mei 2014, waaraan een volledig onderzoek en observatie van appellante op diverse domeinen van het dagelijks functioneren ten grondslag ligt. Gelet hierop is de rechtbank met de medisch adviseur van CIZ van oordeel dat een eigen observatie van de medisch adviseur van CIZ geen toegevoegde waarde zal hebben. De rechtbank heeft onvoldoende aanknopingspunten om te twijfelen aan de juistheid of de volledigheid van deze medische beoordeling. Dat appellante is aangewezen op meer AWBZ-zorg dan is geïndiceerd is niet medisch geobjectiveerd. Gelet op de verklaring van de specialist ouderengeneeskunde heeft CIZ zich op het standpunt mogen stellen dat onder meer de inzet van fysiotherapie, ergotherapie en een diabetesverpleegkundige voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Verder is appellante voor de PV geïndiceerd in overeenstemming met de conclusie van de medisch adviseur van CIZ dat appellante voor een klein deel afhankelijk zal blijven van de zorg van derden.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover daarbij de rechtsgevolgen in stand zijn gelaten. De medisch adviseur van CIZ had eigen onderzoek moeten doen naar de beperkingen van appellante. De beperkingen van appellante zijn onderschat. Onvoldoende is acht geslagen op de bevindingen van de huisarts en de behandelend psychiater. Appellante ervaart verminderde kracht in haar linkerarm en heeft schouderklachten. Ook lijdt zij aan cognitieve stoornissen. Hierdoor is appellante niet in staat om zichzelf insuline toe te dienen en vergeet zij op tijd haar medicijnen in te nemen. Bij de persoonlijke verzorging is zij volledig aangewezen op de hulp van haar dochter. Daarnaast heeft zij begeleiding nodig vanwege haar beperkte regelvermogen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ heeft de verzekerde behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanspraak op de in dat artikellid genoemde zorg.
4.2.
ZIN heeft in zijn advies van 17 april 2014 geconcludeerd dat nader onderzoek noodzakelijk is. Voor zover hier van belang, moet informatie worden opgevraagd bij de diabetesverpleegkundige van de huisarts en moet de medisch adviseur van CIZ nader onderzoek doen bestaande uit observatie van de beperkingen van appellante in de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren.
4.3.
De medisch adviseur heeft op 6 mei 2014 telefonisch navraag bij de diabetesverpleegkundige gedaan. De diabetesverpleegkundige heeft hierop meegedeeld dat appellante redelijk gereguleerd is, dat geen aanvullende dag curves nodig zijn en dat er, voor zover bekend, geen problemen zijn met het insuline spuiten. Verder heeft de medisch adviseur van CIZ de beschikking gekregen over de medische verklaring van de specialist ouderengeneeskunde van 27 mei 2014. Deze verklaring is gebaseerd op een huisbezoek van 21 mei 2014, waarbij een anamnese is gedaan. Daarbij zijn onder meer de dagelijkse routine met betrekking tot de verzorging van appellante en haar geheugenproblemen, eenzaamheid en stemming aan de orde gekomen. Ook is appellante toen lichamelijk onderzocht.
4.4.
Het medisch advies van 6 mei 2014 berust mede op de onder 4.3 genoemde nadere informatie van de diabetesverpleegkundige. De informatie van de specialist ouderengeneeskunde is betrokken in de medische adviezen 26 juni 2014 en 25 februari 2015. De genoemde medische adviezen moeten in samenhang worden gelezen met het medisch advies van 23 januari 2014, waarbij onder meer zijn betrokken verklaringen van huisarts
S. Bijl van 17 januari 2014 en 13 juni 2014, behandelend psychiater dr. D.J. Vinkers van 9 oktober 2013 en 17 januari 2014 en de neuroloog dr. B. Kuijper van 22 november 2013. De medisch adviseur van CIZ heeft vastgesteld dat appellante op somatisch vlak (rest)klachten ondervindt als gevolg van een beroerte. Zij is bekend met enig krachtsverlies van de linker lichaamshelft (linkerarm) en zij is bekend met een frozen shoulder. Er zijn lichte beperkingen op het gebied van persoonlijke verzorging, waardoor appellante niet in staat is haar steunkousen zelfstandig of met gebruik van een hulpmiddel aan te trekken. Appellante zal daarom voor haar persoonlijke verzorging in zoverre afhankelijk blijven van de hulp van derden. Voor het overige kunnen fysiotherapie en ergotherapie leiden tot vermindering van de klachten. Gelet op de informatie van de diabetesverpleegkundige kunnen geen beperkingen worden geobjectiveerd voor het spuiten van insuline en is verwijzing naar de diabetesverpleegkundige voorliggend om te kijken hoe de door appellante ervaren beperkingen opgelost kunnen worden. Op het vlak van het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid is uit oriënterend onderzoek gebleken dat sprake is van lichte cognitieve beperkingen. Volgens de specialist ouderengeneeskunde maakt appellante een wat matte niet direct depressieve indruk. De bevindingen van de neuroloog zijn congruent met die van de specialist ouderengeneeskunde. Er zijn bijkomende psychosociale factoren die bijdragen aan de door appellante ervaren beperkingen. De beperkingen bij het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid zijn licht van aard. De door de psychiater genoemde ernstige beperkingen in de sociale redzaamheid worden niet ondersteund door de gegevens van de huisarts, de neuroloog en de specialist ouderengeneeskunde.
S. Bijl van 17 januari 2014 en 13 juni 2014, behandelend psychiater dr. D.J. Vinkers van 9 oktober 2013 en 17 januari 2014 en de neuroloog dr. B. Kuijper van 22 november 2013. De medisch adviseur van CIZ heeft vastgesteld dat appellante op somatisch vlak (rest)klachten ondervindt als gevolg van een beroerte. Zij is bekend met enig krachtsverlies van de linker lichaamshelft (linkerarm) en zij is bekend met een frozen shoulder. Er zijn lichte beperkingen op het gebied van persoonlijke verzorging, waardoor appellante niet in staat is haar steunkousen zelfstandig of met gebruik van een hulpmiddel aan te trekken. Appellante zal daarom voor haar persoonlijke verzorging in zoverre afhankelijk blijven van de hulp van derden. Voor het overige kunnen fysiotherapie en ergotherapie leiden tot vermindering van de klachten. Gelet op de informatie van de diabetesverpleegkundige kunnen geen beperkingen worden geobjectiveerd voor het spuiten van insuline en is verwijzing naar de diabetesverpleegkundige voorliggend om te kijken hoe de door appellante ervaren beperkingen opgelost kunnen worden. Op het vlak van het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid is uit oriënterend onderzoek gebleken dat sprake is van lichte cognitieve beperkingen. Volgens de specialist ouderengeneeskunde maakt appellante een wat matte niet direct depressieve indruk. De bevindingen van de neuroloog zijn congruent met die van de specialist ouderengeneeskunde. Er zijn bijkomende psychosociale factoren die bijdragen aan de door appellante ervaren beperkingen. De beperkingen bij het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid zijn licht van aard. De door de psychiater genoemde ernstige beperkingen in de sociale redzaamheid worden niet ondersteund door de gegevens van de huisarts, de neuroloog en de specialist ouderengeneeskunde.
4.5.
Evenals de rechtbank is de Raad van oordeel dat van eigen observatie door de medisch adviseur van CIZ, zoals bedoeld in het advies van ZIN, geen toegevoegde waarde was te verwachten. Inmiddels stond immers de verklaring van de specialist ouderengeneeskunde ter beschikking, die was gebaseerd op de beoogde eigen waarneming en waaraan bovendien eigen onderzoek ten grondslag lag. De Raad is met de rechtbank van oordeel dat de adviezen van de medisch adviseur van CIZ zorgvuldig tot stand zijn gekomen. Appellante heeft geen feiten of omstandigheden naar voren gebracht die niet aan bod zijn gekomen in de verklaring van de specialist ouderengeneeskunde. Uit wat appellante heeft aangevoerd volgt niet dat in de adviezen geen juist beeld wordt gegeven van de gezondheidssituatie van appellante, dat de adviezen niet concludent zijn of anderszins onjuist zijn.
4.6.
Gelet op de bevindingen van de medisch adviseur van CIZ heeft de rechtbank met juistheid overwogen dat niet medisch is geobjectiveerd dat appellante op meer zorg is aangewezen dan is geïndiceerd en dat de inzet van de diabetesverpleegkundige, fysiotherapie en ergotherapie voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Appellante heeft in hoger beroep geen medische gegevens overgelegd die hierop een ander licht zouden kunnen werpen.
4.7.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en M.F. Wagner en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van I.G.A.H. Toma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 maart 2017.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) I.G.A.H. Toma