Uitspraak
15/2839 AWBZ
Datum uitspraak: 10 augustus 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van
16 maart 2015, 14/3439 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft G. Klein hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 juni 2016. Voor appellante is verschenen Klein. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren [in] 1989, is afkomstig uit Togo, Afrika, en heeft, met uitzondering van een korte onderbreking, een tijdelijke verblijfstatus. Appellante is bekend met een post traumatische stressstoornis (PTSS) en een ernstige recidiverende depressie. Zij heeft van november 2012 tot juni 2016 bij [naam centrum] verbleven. Appellante beschikte over een indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor een zorgzwaartepakket GGZ04C, klasse 7, voor de periode van 25 oktober 2012 tot en met 24 oktober 2013.
1.2.
Op 30 september 2013 heeft appellante bij CIZ een aanvraag gedaan voor verlenging van de indicatie voor AWBZ-zorg. Bij besluit van 25 oktober 2013 heeft CIZ de aanvraag van appellante afgewezen.
1.3.
Bij besluit van 25 juni 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 25 oktober 2013 onder verwijzing naar een medisch advies van
S.E. Koelewijn, medisch adviseur, van 24 april 2014 ongegrond verklaard. Volgens CIZ is adequate behandeling binnen de Geestelijke gezondheidszorg op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg, zodat op grond van artikel 2 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) geen aanspraak bestaat op
AWBZ-zorg.
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat zij bij de [naam centrum] behandeling voor de PTSS heeft ondergaan en dat zij is uitbehandeld, zodat behandeling op grond van de Zvw niet als voorliggend op AWBZ-zorg kan worden aangemerkt. Appellante heeft voorts niet steeds aanspraak kunnen maken op zorg op grond van de Zvw, omdat zij een periode illegaal in Nederland is verbleven. Verder heeft appellante aangevoerd dat CIZ haar eerder wel voor AWBZ-zorg heeft geïndiceerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voor de beoordeling in aanmerking te nemen periode is bij een indicatie voor
AWBZ-zorg in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de periode in geding in dit geval loopt van
30 september 2013 tot 25 juni 2014.
4.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Bza, voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op verblijf als bedoeld in artikel 9 van Pro het Bza.
4.3.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat het medisch advies van
24 april 2014 dat CIZ aan het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd zorgvuldig tot stand is gekomen. Hierbij is van belang dat medisch adviseur Koelewijn dossierstudie heeft verricht en onder meer recente medische informatie van B. Takkenkamp, de behandelend psychiater van appellante en verbonden aan de [naam centrum] , bij het medisch advies van
24 april 2014 heeft betrokken. Uit een evaluatierapport van Takkenkamp van 10 januari 2014 blijkt dat bij de aankomst van appellante bij de [naam centrum] , in november 2012, PTSS is vastgesteld en dat is vastgesteld dat appellante een ernstige depressieve episode heeft doorgemaakt. Om de klachten vanuit de PTSS en depressie te verlichten is cognitieve gedragstherapie aangeboden. Dit heeft echter niet tot een reductie van symptomen en klachten geleid. Stress rondom haar verblijfsstatus en onzekerheid over de toekomst hebben de klachten doen toenemen. De PTSS heeft zich ontwikkeld tot een chronische PTSS. Vervolgtherapie zal zich moeten richten op het stabiliseren van de symptomen en niet langer op genezing. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat appellante suïcidale gedachten heeft. Dit is een ernstige ontwikkeling. Volgens Takkenkamp is het daarom aan te raden de suïcidaliteit en recidiverende depressie in kaart te brengen en hierop actie te ondernemen. Naar aanleiding van deze informatie heeft medisch adviseur Koelewijn in het medisch advies van
24 april 2014 geconcludeerd dat het voornaamste probleem nu de suïcidaliteit en de ernstige depressieve periode is. Behandeling hiervoor geeft volgens medisch adviseur Koelewijn vaak een bevredigend resultaat en heeft nog niet plaatsgevonden, zodat behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg.
4.4.
In beroep heeft CIZ aanvullende medische informatie, gedateerd op 13 augustus 2014, over appellante ontvangen van L. de Jong, assistent zorgcoördinator van de [naam centrum] . Naar aanleiding van deze informatie heeft W.P.M. Dols, medisch adviseur, schriftelijk vragen gesteld aan Takkenkamp over onder meer de actueel bij appellante gestelde diagnose, de mogelijkheid tot behandeling van appellante en de door Takkenkamp actueel aangewezen geachte behandeling. Verder heeft medisch adviseur Dols Takkenkamp verzocht om op te helderen hoe de actuele behandeling zich verhoudt tot het door De Jong gestelde dat appellante niet meer behandelbaar zou zijn en tevens verzocht om toezending van een behandelplan. Takkenkamp heeft bij brief van 30 september 2014 een beknopte reactie gegeven en toegelicht dat de hoofddiagnose is verschoven van een ernstige recidiverende depressie naar chronische PTSS. Cognitieve gedragstherapeutische behandeling heeft in geringe mate tot verbetering geleid en verdere behandeling zal geen bijdrage leveren aan verder psychologische herstel. Volstaan zal worden met een structurerend en ondersteunend contact met een psycholoog en een muziektherapeut binnen en intramurale setting. Een behandelplan heeft Takkenkamp niet overgelegd. Medisch adviseur Dols heeft de verstrekte informatie betrokken bij een medisch advies van 6 oktober 2014 en geconcludeerd dat op grond van de door Takkenkamp gegeven informatie niet kan worden vastgesteld of appellante voldoende adequaat is gediagnostiseerd en is behandeld. De ter beoordeling van die vraag verzochte specifieke informatie over de diagnose, de gevolgde behandeling en de resterende behandelmogelijkheden, zodat kon worden vastgesteld of de tot dan toe verleende behandeling naar professioneel inzicht voldoende was of dat intensievere behandeling mogelijk en geboden was is, hoewel verzocht, niet verstrekt. Onder die omstandigheid is er geen reden de conclusie van het medisch advies van 24 april 2014 voor onjuist te houden en kan aan CIZ niet worden tegengeworpen dat CIZ het standpunt dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg heeft gehandhaafd. De beroepsgrond van appellante dat zij eerder wel over een indicatie op grond van de AWBZ beschikte kan niet tot een ander oordeel leiden, omdat het bestreden besluit is genomen naar aanleiding van een nieuwe aanvraag, waarbij de zorgaanspraken van appellante over een andere periode zijn beoordeeld.
4.5.
De beroepsgrond van appellante dat zij niet altijd aanspraak heeft gehad op zorg op grond van de Zvw, omdat zij een periode illegaal verblijf heeft gehad in Nederland slaagt voorts niet. Daarbij is van belang dat door de gemachtigde van appellante ter zitting van de Raad is toegelicht en ook uit de gedingstukken blijkt dat appellante ten tijde in geding een tijdelijke verblijfstatus had. Met die status had appellante aanspraak op zorg op grond van de Zvw.
4.6.
Uit 4.3 tot en met 4.5 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van N. Veenstra als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 augustus 2016.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) N. Veenstra
GdJ