ECLI:NL:CRVB:2016:2213

• Datum uitspraak: 15 juni 2016
• Publicatiedatum: 15 juni 2016
• Zaaknummer: 15-638 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: R.M. van Male; D.S. de Vries; J.P.A. Boersma
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Weigering zorgindicatie op basis van medische adviezen en de voorrang van Zvw-behandeling boven AWBZ-zorg

In deze zaak heeft de Centrale Raad van Beroep op 15 juni 2016 uitspraak gedaan in hoger beroep tegen een eerdere uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant. De appellante, geboren in 1960, heeft een aanvraag om een zorgindicatie ingediend bij het CIZ op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze aanvraag werd afgewezen op 20 september 2013, en het bezwaar tegen deze afwijzing werd op 27 februari 2014 ongegrond verklaard. Het CIZ stelde dat de behandeling die appellante nodig heeft, onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt en dus voorligt op de aanspraak op AWBZ-zorg. Dit standpunt was gebaseerd op een medisch advies van I. Dammar, dat stelde dat psychiatrische behandeling voorrang heeft boven AWBZ-zorg.

De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard, waarbij zij ook de verklaringen van een maatschappelijk werker en een medisch adviseur in haar beoordeling heeft betrokken. In hoger beroep heeft appellante aangevoerd dat haar lichamelijke klachten haar beperken in de persoonlijke verzorging en dagelijkse activiteiten, en dat psychiatrische behandeling niet bijdraagt aan haar lichamelijk functioneren.

De Raad heeft de feiten en omstandigheden van de zaak in overweging genomen en bevestigd dat de door CIZ ingebrachte medische adviezen terecht zijn. De Raad oordeelde dat de behandeling vanuit de Zvw voorligt op de AWBZ-zorg en dat er geen aanleiding is om te twijfelen aan de zorgvuldigheid van het medisch advies. De uitspraak van de rechtbank werd bevestigd, en er werd geen veroordeling in proceskosten uitgesproken.

Uitspraak

15/638 AWBZ

Datum uitspraak: 15 juni 2016

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 15 december 2014, 14/2333 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[Appellante] te [woonplaats] (appellante)

CIZ

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. C.F.A. Cadot, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 mei 2016. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Cadot. CIZ heeft zich, met bericht, niet laten vertegenwoordigen.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante, geboren op [datum] 1960, is bekend met beperkingen op het gebied van het psychisch functioneren en het zich bewegen en verplaatsen als gevolg van een angst- en pijnstoornis. Op 8 augustus 2013 heeft appellante op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij CIZ een aanvraag om een indicatie voor zorg ingediend.

1.2.

Bij besluit van 20 september 2013 heeft CIZ de aanvraag afgewezen.

1.3.

Bij besluit van 27 februari 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 20 september 2013 ongegrond verklaard. Hieraan heeft CIZ, onder verwijzing naar een advies van I. Dammar, medisch adviseur CIZ, van 19 februari 2014, ten grondslag gelegd dat psychiatrische behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg, zodat op grond van artikel 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorg.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft de door appellante in beroep overgelegde verklaring van L. Snoeyers, maatschappelijk werker, van 25 september 2014 en het door CIZ overgelegde advies van L. Cornelissen-Houben, medisch adviseur CIZ, van 18 november 2014 mede in haar beoordeling betrokken.

3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat zij vanwege haar lichamelijke klachten beperkt is in de persoonlijke verzorging en de dagelijkse activiteiten, zodat zij in aanmerking komt voor een indicatie voor persoonlijke verzorging. Psychiatrische behandeling kan niet bijdragen aan verbetering in het lichamelijk functioneren, omdat haar beperkingen los staan van haar psychische problematiek.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

De door de bestuursrechter te beoordelen periode in geval van een aanvraag om
AWBZ-zorg bestrijkt in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de te beoordelen periode in dit geval loopt van
8 augustus 2013 tot 27 februari 2014.

4.2.

Ingevolge artikel 2, eerste lid van het Bza, voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4.

4.3.

De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat CIZ zich op grond van door CIZ ingebrachte medische adviezen terecht op het standpunt heeft gesteld dat in de ter beoordeling staande periode, de behandeling die appellante voor haar klachten vanuit de Zvw kan krijgen voorliggend is op de aanspraak op AWBZ-zorg.

In het medisch advies van 19 februari 2014 heeft Dammar vastgesteld dat appellante voor haar klachten onder behandeling staat van revalidatiearts R.J. Brandwijk. Volgens Brandwijk dient appellante op het gebied van het psychisch functioneren begeleid te worden. Dit valt onder de verantwoordelijkheid van de psychiatrisch verpleegkundige. Deze zal appellante moeten activeren en begeleiding moeten aanbieden in de thuissituatie voor het aanbrengen van structuur. Ook kan vanuit de GGZ additionele begeleiding worden ingezet door een
Pit-verpleegkundige in te schakelen. Fysiotherapeutische begeleiding is volgens Brandwijk momenteel niet noodzakelijk. Volgens Dammar zal de inzet van AWBZ-zorg ook een
anti-revaliderend effect sorteren, omdat dat tot een verdere acceptatie van inactiviteit en passiviteit zal leiden en in dat geval niet meer gesproken kan worden van een adequaat herstelproces. Voor het oordeel dat het medisch advies op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen, bestaat geen aanleiding. Appellante heeft geen objectief medische gegevens overgelegd die aanleiding geven om te twijfelen aan de juistheid van het medische advies van Dammar. De door appellante in beroep overgelegde verklaring van een maatschappelijk werker is daarvoor onvoldoende.

4.4.

Uit 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en D.S. de Vries en
J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 juni 2016.

(getekend) R.M. van Male

(getekend) D. van Wijk

NW