Uitspraak
14/5131 AWBZ-T
Datum uitspraak: 20 april 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Limburg van
26 augustus 2014, 13/2929 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.C.S. Grégoire, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben beiden nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 oktober 2015. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Grégoire. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst om CIZ in de gelegenheid te stellen nader medisch onderzoek te doen.
Nadat is gebleken dat partijen het niet eens konden worden over de vraagstelling en het zenden van de stukken aan de door CIZ te benoemen psychiater, heeft de Raad met toestemming van partijen bepaald dat een nader onderzoek ter zitting achterwege blijft en het onderzoek gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant (geboren in 1994) had voor de periode van 27 november 2012 tot en met
26 november 2027 een indicatie voor zorg als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies Begeleiding Individueel (BI), klasse 1, en Begeleiding Groep (BG), klasse 9. Op 27 maart 2013 heeft appellant een aanvraag ingediend om in aanmerking te worden gebracht voor een zorgzwaartepakket LVG-3, in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
CIZ heeft bij besluit van 29 april 2013 de aanvraag van appellant afgewezen en het eerdere indicatiebesluit vervallen verklaard. Hieraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat voor de beoordeling aanvullende, recente informatie nodig is, maar dat appellant die informatie, ondanks dat CIZ daarom heeft gevraagd, niet heeft verstrekt.
1.3.
Bij besluit van 2 september 2013 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 29 april 2013 gedeeltelijk gegrond verklaard, het besluit van 29 april 2013 ingetrokken en appellant geïndiceerd voor de functie BI, klasse 2, van 29 april 2013 tot
3 december 2013. CIZ heeft hieraan het rapport van medisch adviseur H.M. Laane van
9 augustus 2013 ten grondslag gelegd. Laane was van mening dat bij appellant mogelijk sprake is van een verstandelijke handicap en van een sterk vermoeden van een psychiatrische aandoening. Laane baseerde zich op een verklaring van kinder- en jeugdpsychiater
R.J.M. Mooren van 5 juni 2013. Laane achtte nadere psychiatrische diagnostiek binnen een reguliere GGZ-instelling aan de orde om meer duidelijkheid te krijgen over een eventuele diagnose en mogelijke behandelbaarheid. Wel was Laane van mening dat de beperkingen van dien aard zijn dat begeleiding in het kader van de AWBZ medisch te onderbouwen is. Volgens Laane is er te weinig onderbouwing om te kunnen stellen dat appellant zich ondanks ambulante begeleiding niet staande zou kunnen houden in een zelfstandige omgeving.
1.4.
Naar aanleiding van het door appellant ingestelde beroep tegen bestreden besluit 1 heeft medisch adviseur E. Sen op 11 juni 2014 een medisch advies uitgebracht. Uit dit medisch advies blijkt dat Sen op 6 juni 2014 telefonisch contact heeft gehad met Mooren. Uit dat telefonisch contact is gebleken dat Mooren in 2010 alleen een intake heeft verricht en dat hij appellant niet meer zelf heeft gezien sinds september 2010 toen hij hem heeft verwezen naar een zorginstelling voor licht verstandelijk gehandicapten. In de verklaring van 5 juni 2013 heeft Mooren de eerdere DSM classificatie nogmaals vermeld. Medisch adviseur Sen heeft de conclusies van medisch adviseur Laane onderschreven.
1.5.
Bij besluit van 17 juni 2014 (bestreden besluit 2) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 29 april 2013 gedeeltelijk gegrond verklaard en appellant een indicatie verleend voor de functie BI, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week), van 29 april 2013 tot 3 december 2013. Tevens heeft CIZ appellant voor de periode van 18 maart 2014 tot en met 17 maart 2029 een indicatie verleend voor BG, klasse 9 (9 dagdelen per week). CIZ heeft de indicatie BG laten ingaan op 18 maart 2014, omdat dat de datum is waarop het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen de aanvraag van appellant om te worden toegelaten tot de Wet sociale werkvoorziening heeft afgewezen. Voor het overige acht CIZ, door het uitblijven van diagnostiek en behandeling, niet medisch te objectiveren of er een noodzaak is voor
AWBZ-zorg. CIZ heeft de proceskosten in bezwaar vergoed.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1
niet-ontvankelijk verklaard en het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover het beroep tegen het bestreden besluit 2 ongegrond is verklaard en de rechtbank geen proceskostenveroordeling heeft uitgesproken terwijl CIZ haar standpunt wel heeft herzien. Appellant kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat een advies van een medisch adviseur van CIZ een deskundigenoordeel betreft. Verder stelt appellant dat geen sprake is van zorgvuldige besluitvorming omdat medisch adviseur Sen hem niet heeft gesproken en onderzocht. Er is ook geen sprake van zorgvuldige besluitvorming omdat CIZ stukken heeft achtergehouden. Appellant kan zich verder niet verenigen met de ingangsdatum van de wel geïndiceerde zorg. De rechtbank heeft – door de zaak niet gezamenlijk te behandelen met de zaak van appellant tegen CZ Zorgkantoor B.V. – in strijd met artikel 8:41a van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geen gehoor gegeven aan het verzoek van appellant te komen tot een daadwerkelijke oplossing.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 27 maart 2013 tot 17 juni 2014.
4.2.
Op grond van artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit (Zib) wordt, voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
4.3.
De vraag ligt voor of CIZ met het onderzoek dat is verricht, heeft voldaan aan de onderzoeksplicht, zoals neergelegd in artikel 6 van het Zib. De Raad beantwoordt die vraag ontkennend. Daarbij neemt de Raad het volgende in aanmerking.
4.4.
Niet in geschil is dat de medisch adviseurs van CIZ een sterk vermoeden hadden dat bij appellant niet alleen sprake is van een mogelijke verstandelijke handicap maar tevens van een psychiatrische aandoening. Gelet op het bepaalde in artikel 6 van het Zib had CIZ moeten onderzoeken of sprake is van een psychiatrische aandoening en of appellant als gevolg hiervan beperkingen in zijn functioneren ondervindt. Uit het medisch advies van Sen blijkt dat appellant al sinds de verwijzing in september 2010 door Mooren naar een zorginstelling voor (licht) verstandelijk gehadicapten niet meer onder behandeling staat. Dit doet echter niet af aan de onderzoeksplicht van CIZ. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (zie CRvB 3 juli 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:832), behoort het, ook als de betrokkene (nog) geen behandelaar heeft en een (definitieve) diagnose (nog) niet is gesteld, tot de onderzoeksplicht van CIZ om na te gaan of er beperkingen zijn ten gevolge van een aandoening als daarvoor aanwijzingen bestaan. Indien noodzakelijk kan CIZ in dat geval een gespecialiseerd medicus benaderen om de grondslag te bepalen.
4.5.
Gelet op wat is overwogen in 4.2 tot en met 4.4 berust het bestreden besluit 2 op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit door strijd met artikel 6 van het Zib en de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb geen stand houden. De rechtbank heeft dit in de aangevallen uitspraak niet onderkend, zodat die uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
4.6.
De in 4.5 genoemde gebreken kunnen uitsluitend worden hersteld door nader onderzoek door CIZ. De Raad kan daarom niet zelf voorzien in de zaak of de rechtsgevolgen in stand laten. De Raad ziet met het oog op de definitieve beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 8:51d van de Awb CIZ op te dragen het gebrek te herstellen. Met het oog daarop dient CIZ nader medisch onderzoek te (laten) verrichten als onder 4.2 en 4.4 bedoeld. CIZ is daarbij niet gebonden aan de aanvullende of afwijkende afspraken die ter zitting van 28 oktober 2015 tussen partijen zijn gemaakt, omdat die afspraken met deze (tussen)uitspraak hun geldigheid hebben verloren. De Raad stelt de termijn waarbinnen dat gebrek moet worden hersteld vast op twee maanden na de datum waarop deze tussenuitspraak is gedaan.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen twee maanden na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 17 juni 2014 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en L.M. Tobé als leden in tegenwoordigheid van C.M.A.V. van Kleef als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 20 april 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) C.M.A.V. van Kleef