Uitspraak
Centrale Raad van Beroep
10/6469 AWBZ-T
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van
26 november 2010, 10/1884 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellant)
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.J.M. Strijbosch, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 mei 2013. Appellant is, met bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1.1. Appellant, geboren in 1988, heeft vanaf zijn tweede levensjaar vrijwel continu in instellingen voor jeugdhulpverlening verbleven. Vanaf 2006 heeft appellant gewoond in het gezinshuis van [naam gezinshuis]. Appellant was, op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ), tot en met 1 januari 2011 geïndiceerd voor verblijf langdurig, behandeling en ondersteunende begeleiding. De grondslag van deze indicatie was een verstandelijke handicap.
1.2. Bij aanvraag ondertekend op 5 november 2009 heeft appellant aan CIZ verzocht om hem te indiceren voor een zorgzwaartepakket VG (Verstandelijke handicap) 3, klasse 7. Bij de aanvraag is een rapport gevoegd van juni 2009 over zijn verstandelijk funtioneren, waarvan de conclusie is dat appellant volgens de WAIS-III-test functioneert op een gemiddeld intelligentieniveau. Zijn totaal IQ (TIQ) bedraagt volgens dit rapport 96. Eerdere onderzoeken leverden TIQ-scores op van respectievelijk 98 (1995), 73 (1999), 81 (2001) en 82 (2003).
1.3. Bij besluit van 8 december 2009 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ03C, klasse 7 (7 etmalen per week), voor de periode 8 december 2009 tot 8 maart 2010, te leveren in natura door zorgboerderij [naam gezinshuis]. CIZ heeft hierbij overwogen dat appellant een tijdelijke indicatie krijgt voor een ZZP omdat uit een recent onderzoek is gebleken dat bij hem geen sprake meer is van een verstandelijke handicap. Er is daarnaast geen andere grondslag bekend. Er is wel een vermoeden van een psychiatrische aandoening. Om te voorkomen dat appellant per direct geen AWBZ-zorg meer ontvangt, is voor de duur van drie maanden een ZZP toegekend, zodat in die periode naar een oplossing kan worden gezocht.
1.4. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit, waarbij hij naar voren heeft gebracht dat hij gezien zijn sociale en emotionele ontwikkeling langere tijd de gevraagde zorg nodig heeft.
1.5. Naar aanleiding van het bezwaar heeft M. van Wamel, arts bij CIZ, op 19 februari 2010 een rapport uitgebracht. Volgens Van Wamel is er geen grondslag voor een indicatie. Er is geen sprake van een verstandelijke handicap bij een TIQ van 96. Er is geen diagnose gesteld op psychisch/psychiatrisch gebied. In aanvulling hierop merkt zij op dat appellant gehospitaliseerd is doordat hij zijn hele leven in tehuizen heeft gewoond. Er is een duidelijk verschil tussen zijn intellect, dat normaal is, en zijn sociaal-emotionele ontwikkeling, die is achtergebleven. Zijn IQ is een aantal malen bepaald, maar naar mogelijke psychiatrische problematiek en behandeling is tot op heden onvoldoende onderzoek gedaan.
1.6. Op 21 april 2010 heeft Van Wamel dit rapport aangevuld. Van Wamel heeft geschreven van mening te blijven dat er ten aanzien van de vermoedelijke psychiatrische problematiek eerst onderzoek en diagnostiek verricht dient te worden. Daarna kan worden bepaald in hoeverre behandeling mogelijk en aangewezen is.
1.7. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij brief van 4 mei 2010 geadviseerd nader onderzoek te doen naar de eventuele grondslag voor AWBZ-zorg en de oorzaak voor de geobjectiveerde beperkingen van appellant op sociaal, praktisch en emotioneel gebied. Het afwijzen van de grondslag verstandelijke handicap en daarmee AWBZ-zorg enkel op grond van de recente IQ-bepaling is naar de opvatting van CVZ niet juist.
1.8. Bij besluit van 11 mei 2010 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat er geen grondslag is voor AWBZ-zorg. Naar aanleiding van het CVZ-advies heeft medisch adviseur D. van Veenendaal nogmaals het dossier bestudeerd. Zij is van mening dat de beperkingen van appellant in zijn dagelijks functioneren niet in tegenspraak zijn met het huidige TIQ. Er is bij het primaire besluit van
8 december 2009 op basis van vermoedens van psychiatrische problematiek en mede uit coulance vanwege de achterliggende periode, kortdurend geïndiceerd voor een ZZP uit de sector GGZ. Gelet op de beoordeling door de CIZ-arts is nader onderzoek en diagnostiek vallend onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) naar de mogelijk onderliggende psychische problematiek aangewezen.
2.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat gezien het IQ van appellant geen sprake is van een verstandelijke handicap, zodat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat geen grondslag aanwezig is voor het verlenen van AWBZ-zorg wegens een verstandelijke handicap. De stelling van appellant dat CIZ nader onderzoek had moeten verrichten naar een mogelijke psychiatrische aandoening treft naar het oordeel van de rechtbank geen doel, nu appellant bij de aanvraag een verstandelijke handicap als grondslag heeft vermeld. Het ligt bovendien niet op de weg van CIZ om in eerste instantie onderzoek te verrichten dat normaal gesproken door behandelend artsen wordt verricht. Voor zover het appellant niet duidelijk was dat CIZ wegens het vermoeden van een psychiatrische aandoening een indicatie gaf voor drie maanden om hem in de gelegenheid te stellen nader onderzoek te laten verrichten, had hij zich tot CIZ kunnen wenden voor een nadere toelichting.
3.
Appellant heeft op hierna te bespreken gronden hoger beroep ingesteld.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Appellant heeft aangevoerd dat hij niet heeft hoeven begrijpen dat hem bij het primaire besluit van 8 december 2009 een termijn werd geboden voor nadere medische onderbouwing van zijn aanvraag. Aan de beoordeling van deze beroepsgrond gaat de vraag vooraf of appellant zorg diende te dragen voor deze onderbouwing.
4.2.
Op grond van artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit (Zib), zoals dat ten tijde in geding luidde, wordt voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.
4.3.
Niet in geschil is dat er bij appellant een vermoeden van een psychiatrische aandoening was. Gelet op het bepaalde in artikel 6 van het Zib had CIZ moeten onderzoeken of de psychiatrische aandoening leidt tot beperkingen in het functioneren van appellant. Het feit dat in de aanvraag een verstandelijke handicap als grondslag is vermeld, doet hieraan niet af. De Raad volgt CIZ niet in het ter zitting naar voren gebrachte standpunt dat hier een ander geval aan de orde is dan in de uitspraak van de Raad van 9 januari 2013, LJN BY8339. Ook als betrokkene geen behandelaar heeft en een diagnose (nog) niet is gesteld, behoort het tot de onderzoeksplicht van CIZ om na te gaan of er beperkingen zijn ten gevolge van een aandoening als daarvoor, zoals bij appellant, aanwijzingen bestaan. Indien noodzakelijk kan CIZ in dat geval een gespecialiseerd medicus benaderen om de grondslag te bepalen.
4.4.
Nu het onderzoek van CIZ niet volledig is geweest, is het bestreden besluit onvoldoende zorgvuldig voorbereid en gemotiveerd. De Raad zal CIZ met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet opdragen om het gebrek te herstellen. De Raad stelt de termijn waarbinnen dat gebrek moet worden hersteld vast op twee maanden na de datum waarop deze tussenuitspraak is gedaan.
4.5.
Gelet op het voorgaande, behoeft de onder 4.1 weergegeven beroepsgrond van appellant geen bespreking meer.
4.6.
Wat betreft de stelling van appellant dat een IQ een meetmoment is en dat uit de stukken blijkt dat zijn IQ in het verleden aanzienlijk lager was vastgesteld, overweegt de Raad dat CIZ de laatste IQ-bepaling aan het besluit ten grondslag heeft mogen leggen. CIZ heeft zich daarbij mogen baseren op de opvattingen van CIZ-arts Van Wamel en van medisch adviseur Van Veenendaal. Appellant heeft geen documenten overgelegd die aanleiding geven tot een ander oordeel.
4.7.
Appellant heeft verzocht om vergoeding van schade wegens overschrijding van de redelijke termijn bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). Aangezien de procedure met deze tussenuitspraak nog niet is afgelopen, zal op dit verzoek pas in de einduitspraak worden beslist. Vooralsnog is van overschrijding van de redelijke termijn geen sprake. Zoals de Raad heeft overwogen in zijn uitspraak van 26 januari 2009 (LJN BH1009) is de redelijke termijn voor een procedure in drie instanties in zaken zoals deze in sbeginsel niet overschreden als die procedure in haar geheel niet langer dan vier jaar in beslag heeft genomen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen twee maanden na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 11 mei 2010 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en M.F. Wagner en
G. van Zeben - de Vries als leden, in tegenwoordigheid van A.C. Oomkens als griffier.
De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 juli 2013.
(getekend) J. Brand
(getekend) A.C. Oomkens
JvC