Uitspraak
12/6763 AWBZ
Datum uitspraak: 21 januari 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van
12 december 2012, 12/381 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
[Betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 april 2014. Betrokkene is in persoon verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt. Het onderzoek ter zitting is geschorst om CIZ in de gelegenheid te stellen nader onderzoek te doen.
CIZ heeft bij brief van 3 juli 2014 verslag gedaan van de bevindingen en nadere stukken ingezonden.
Betrokkene heeft daarop bij brief van 17 juli 2014 gereageerd.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 19 november 2014. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Van Maris en de medisch adviseur van CIZ
drs. C. van Putte-Boon. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door [naam echtgenoot], haar echtgenoot, en N. Kaim-de Jong.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij betrokkene is op basis van het klinisch beeld de waarschijnlijkheidsdiagnose hereditair angio-oedeem (congenitale C1-esterase-remmer deficiëntie) type III gesteld. Daarnaast is sprake van oververmoeidheid, behandeling voor vitamine B12-tekort, pancreas deficiëntie en hypertensie. Zij gebruikt daarvoor medicatie. Het hereditair angio-oedeem veroorzaakt - naar eigen zeggen van betrokkene: meermalen per week - heftige aanvallen. Aanvallen kenmerken zich door heftige opzwelling van het hoofd- en halsgebied waarbij de opgezwollen tong van betrokkene uit de mond komt te hangen. Betrokkene kan dan niet spreken, waardoor het tijdig alarmeren van hulp wordt bemoeilijkt. Bij een ernstige aanval moet snel intraveneus medicatie (Cetor) worden toegediend. Normaliter dient dat door een verpleegkundige of arts te gebeuren, waarvoor zij via 112 de ambulance moet bellen. Omdat dit niet altijd mogelijk, belastend en tijdrovend is, wordt de medicatie in de praktijk door haar echtgenoot toegediend, die dat om die reden heeft aangeleerd. Haar echtgenoot blijft daarvoor voortdurend in de buurt. Betrokkene heeft veel angst voor heel snel optredende zwellingen in de luchtwegen. In het verleden zijn er ernstige aanvallen geweest waarvoor zij op de Intensive Care opgenomen is geweest. Betrokkene wil herhaling daarvan voorkomen. Omdat haar echtgenoot overbelast is, wil zij een indicatie voor zorg om hem te ontlasten.
1.2.
Betrokkene heeft op 4 oktober 2011 een indicatie voor zorg, als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), aangevraagd.
1.3.
CIZ heeft die aanvraag bij besluit van 6 oktober 2011 afgewezen.
1.4.
Bij besluit van 10 januari 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 6 oktober 2011 ongegrond verklaard en dat besluit gehandhaafd. CIZ stelt zich op het standpunt dat betrokkene een aanval voelt aankomen en dan kan alarmeren. Zij was gewoon in staat om 112 te bellen om per ambulance voor toediening van Creton naar het ziekenhuis te gaan. Nu haar echtgenoot heeft geleerd om de medicatie intraveneus toe te dienen zijn de consequenties van die keuze voor haar zelf. Continu toezicht door de echtgenoot is in de situatie van betrokkene geen doelmatige zorg.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen binnen vier weken na de datum van verzending van de uitspraak een indicatie af te geven voor acht uren thuiszorg per week. Daarbij is bepaald dat een dwangsom wordt verbeurd van € 200,- per dag met een maximum van € 20.000,- voor iedere dag dat CIZ in gebreke blijft. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat op grond van informatie van de behandelend specialist dr. P.L.A. van Daele vaststaat dat betrokkene het gevaar loopt op een aanval waarbij zij onvoldoende tijd heeft om zelf telefonisch de hulpdiensten te alarmeren. CIZ is uitgegaan van een te optimistische inschatting van de mogelijkheden van betrokkene. Ten onrechte is de zorgbehoefte van betrokkene niet in kaart gebracht. Met name is niet onderzocht in hoeverre de echtgenoot van betrokkene kan worden ontlast door middel van AWBZ-zorg. Omdat CIZ de aan het bestreden besluit klevende gebreken na tussenuitspraak niet adequaat heeft hersteld, heeft de rechtbank ter finale beslechting van het geschil bepaald dat CIZ een indicatie voor acht uren thuiszorg, verdeeld over twee dagen, per week moet afgeven, na overleg met de huisarts van betrokkene hierover.
3.1.
CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CIZ heeft aangevoerd dat het intraveneus toedienen van medicatie verpleegkundig handelen is. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van de specialist en valt daarom onder de Zorgverzekeringswet. Verpleging in de eigen omgeving kan alleen onder de AWBZ vallen indien deze onder verantwoordelijkheid van de huisarts plaatsvindt. Dat is hier niet het geval. Daarom valt niet in te zien dat een indicatie hiervoor zou moeten worden afgestemd met de huisarts. Omdat de Zorgverzekeringswet voorliggend is, kan voor het intraveneus toedienen van medicatie geen AWBZ-indicatie worden gesteld. Of betrokkene een aanval van tevoren voelt aankomen is, gelet hierop, niet van belang. Nu AWBZ-zorg de verzekerde zelf betreft, is er geen indicatie mogelijk om de echtgenoot te ontlasten. Als de verzekerde geen aanspraak heeft op AWBZ-zorg, is er geen ruimte om AWBZ-zorg te indiceren ter ontlasting van de mantelzorger. De rechtbank heeft miskend dat respijtzorg alleen kan worden geïndiceerd als de mantelzorger AWBZ-zorg voor zijn rekening neemt. CIZ heeft verder aangevoerd dat er geen noodzaak is om AWBZ-zorg in te zetten. Uit het in hoger beroep ingestelde nadere onderzoek blijkt dat betrokkene bij een aanval in staat is om adequaat te alarmeren. Uit de verslagen van het ambulancepersoneel blijkt dat betrokkene helder en aanspreekbaar is. Ook blijkt daaruit dat zij op de functie verbaal contact goed scoort. Er is dus geen noodzaak voor permanent toezicht. Dat zij in relevante mate verbaal beperkt zou zijn blijkt niet uit de scores. Uit de ingewonnen medische informatie blijkt niet dat betrokkene in levensgevaar is geweest. Zij kan dus tijdig behandeld worden in het ziekenhuis. Ten slotte is aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft opgedragen een indicatie te stellen voor acht uren thuiszorg, verdeeld over twee dagen per week. Zij heeft haar beslissing op dit punt niet gemotiveerd.
3.2.
Betrokkene heeft in hoger beroep aangevoerd dat niet is beoordeeld of zij in aanmerking komt voor de zorgfunctie begeleiding. Haar echtgenoot moet 24 uur per dag in de buurt zijn om haar hulp te kunnen bieden als zij een aanval krijgt. Zij voelt een aanval niet altijd van tevoren aankomen. Het gaat vaak zo snel dat zij niet meer zelf kan alarmeren en de deur kan open doen voor bijvoorbeeld de ambulance. Buiten de deur is het tijdig alarmeren nog ingewikkelder omdat zij dan niet kan zeggen waar zij is. Haar aanvraag is bedoeld om acht uur per week haar echtgenoot te kunnen ontlasten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad stelt vast dat tussen partijen in geschil is of betrokkene aanspraak heeft op zorg als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de AWBZ.
4.2.1.
Artikel 5 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) luidde ten tijde van belang:
“Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap.”
4.2.2.
Artikel 6 van het Bza luidde ten tijde van belang:
“1. Begeleiding omvat door activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.2.3.
Artikel 2.11 van het op de Zorgverzekeringswet gebaseerde Besluit zorgverzekering luidde ten tijde van belang als volgt:
“a. Naast de in artikel 2.10 bedoelde verpleging, omvat verpleging tevens zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die nodig is in verband met medisch-specialistische zorg. (…)”
4.3.
De beroepsgrond van CIZ dat geen toezicht op betrokkene nodig is, omdat zij zelf tijdig kan alarmeren, slaagt niet. Weliswaar heeft de medisch adviseur van CIZ, Van Putte-Boon, geconcludeerd dat betrokkene in de regel in staat moet worden geacht om zelf adequaat te alarmeren, maar deze conclusie vindt geen grondslag in de verslaglegging van Van Daele. Deze heeft op 19 juni 2014 op vragen van CIZ geantwoord dat betrokkene in het merendeel van de gevallen in staat is adequaat te alarmeren, zij het dat hij niet kan zeggen of dit altijd zo is. Het komt hem voor dat aanwezigheid in de nabijheid zou kunnen volstaan. Uit deze brief blijkt dat niet kan worden uitgesloten dat zich situaties voordoen waarin betrokkene niet tijdig adequaat kan reageren. Dit betekent dat niet kan worden volgehouden dat er geen noodzaak is om toezicht te houden op betrokkene. Dat niet gebleken is van levensbedreigende situaties is niet relevant nu dit criterium noch uit de AWBZ noch uit het Bijdragebesluit zorg voortvloeit. Uit de medische stukken blijkt voldoende dat betrokkene bij een aanval snel hulp nodig heeft.
4.4.
Tussen partijen is niet in geschil dat de echtgenoot toezicht houdt om betrokkene bij een aanval medicatie te kunnen toedienen en dat hij, mede in aanmerking genomen dat hij zelf een broze gezondheid heeft, zwaar wordt belast door de door hem geleverde zorg. Gelet op de stukken wordt die zorg geleverd om complicaties bij de ziekte van betrokkene te voorkomen. Blijkens de tekst van artikel 6 van het Bza kan de zorgfunctie begeleiding worden geïndiceerd voor het overnemen van toezicht op een verzekerde. De nota van toelichting bij de zogeheten pakketmaatregel (Stb. 2008, 533, p. 13) verduidelijkt dat voor een groep zorgvragers behoefte bestaat aan het overnemen van (een gedeelte van) de toezichtstaak om de belasting te verminderen van gezinsleden en mantelzorgers die langdurig informele zorg leveren. De omvang van deze (respijt)zorg is blijkens de tabel klasse 2 (2-3,9 uur per week). In bijzondere omstandigheden moet hiervan worden afgeweken. Noch uit de tekst noch uit de toelichting volgt dat alleen toezicht kan worden geïndiceerd als de verzekerde is aangewezen op permanent toezicht, of alleen als het onthouden van zorg levensbedreigend kan zijn. Evenmin blijkt dit, daargelaten of op dit punt afgeweken zou kunnen worden van de AWBZ en het Bijdragebesluit zorg, uit de Beleidsregels 2012 en de Indicatiewijzer 2012 van CIZ. Uit deze indicatiewijzer volgt veeleer dat begeleiding kan worden geïndiceerd voor toezicht gericht op het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig kan worden ingegrepen bijvoorbeeld bij valgevaar, of complicaties bij ziekte.
4.5.
Uit 4.3 en 4.4 volgt dat begeleiding kan worden geïndiceerd voor de zorg die de echtgenoot aan betrokkene verleent. Wat de omvang van deze indicatie betreft ziet de Raad voldoende bijzondere omstandigheden om van klasse 2 af te wijken. Die bijzondere omstandigheden zijn in dit geval de aard van de zeldzame ziekte van betrokkene, de omvang van het benodigde toezicht, de bijzondere expertise die nodig is om terstond hulp te kunnen bieden, de onnodige belasting om bij iedere aanval met de ambulance naar het ziekenhuis te moeten en de broze gezondheid van de zorg verlenende echtgenoot. Gelet op hetgeen over de situatie van betrokkene is aangevoerd wordt een indicatie van acht uur per week in dit geval in overeenstemming met de zorgbehoefte geacht.
4.6.
Uit hetgeen is overwogen in 4.3 tot en met 4.5 volgt dat de beroepsgrond dat de rechtbank heeft miskend dat intraveneus toedienen van medicatie een verpleegkundige handeling is, die, gezien artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekeringswet, onder de Zorgverzekeringswet valt, geen bespreking meer behoeft.
4.7.
Uit 4.3 tot en met 4.6 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd met dien verstande dat ter definitieve beslechting van het geschil, anders dan de rechtbank heeft gedaan, zelf in de zaak zal worden voorzien als onder 4.6 is overwogen.
5. CIZ wordt veroordeeld in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden onder toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 20,58 (2 x reiskosten huisadres in [woonplaats] tot Vrouwe Justitiaplein, Utrecht, v.v.).
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- bepaalt dat betrokkene met ingang van 6 oktober 2011 wordt geïndiceerd voor begeleiding, acht uur per week (klasse 4);
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep tot een bedrag van
€ 20;58;
- bepaalt dat van CIZ een griffierecht van € 466,- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 januari 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) D. van Wijk