Uitspraak
12/2232 AWBZ
Datum uitspraak: 11 maart 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van
27 maart 2012, 11/1125 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.F. Vermaat, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Mr. Vermaat heeft op het verweerschrift gereageerd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 19 maart 2014. Appellant is vertegenwoordigd door zijn ouders en door mr. Vermaat. CIZ is vertegenwoordigd door
mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
De behandeling ter zitting is geschorst omdat in onderling overleg was besloten een nieuwe zitting te houden in aanwezigheid van het Zorgkantoor. Bovendien is afgesproken dat appellant een zorgplan overlegt. Aanvullend heeft de Raad aan mr. Vermaat gevraagd om voor de periode na 11 mei 2011 de daadwerkelijk gemaakte zorgkosten in kaart te brengen.
Mr. Vermaat heeft op 1 mei, 5 mei en 30 juni 2014 nadere stukken ingediend. CIZ heeft op
14 mei 2014 een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting is voortgezet op 3 juli 2014. Appellant is weer vertegenwoordigd door zijn ouders en mr. Vermaat. CIZ is vertegenwoordigd door mr. Van Maris-Kindt en
mr. N. Benedictus. Verder is verschenen mw. A.K. Pinkster, werkzaam bij het Zorgkantoor (Menzis).
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van het volgende.
1.1.
Appellant heeft in de periode van 20 juni 2006 tot en met 20 juni 2011 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie gehad voor de volgende functies:
- huishoudelijke verzorging (naar klasse 3, 4 tot 6,9 uren per week);
- ondersteunende begeleiding algemeen (naar klasse 8, 20 tot 24,9 uren per week);
- ondersteunende begeleiding dagprogramma (naar klasse 9, 9 dagdelen per week);
- verblijf langdurig ( naar klasse 7, 7 etmalen per week).
- huishoudelijke verzorging (naar klasse 3, 4 tot 6,9 uren per week);
- ondersteunende begeleiding algemeen (naar klasse 8, 20 tot 24,9 uren per week);
- ondersteunende begeleiding dagprogramma (naar klasse 9, 9 dagdelen per week);
- verblijf langdurig ( naar klasse 7, 7 etmalen per week).
1.2.
Appellant heeft op 27 april 2011 bij CIZ een nieuwe aanvraag ingediend. In die aanvraag heeft appellant verzocht om een indicatie die onder andere inhoudt 24 uurs één op één begeleiding. In de aanvraag is namens appellant uitgelegd dat verblijf in een instelling voor hem niet mogelijk is, omdat hij twee keer eerder heeft verbleven in een instelling en dat toen niet is gelukt. Appellant heeft daar een ernstig trauma aan overgehouden. De ouders van appellant zorgen voor zijn begeleiding. Daarnaast heeft appellant dagbesteding bij stichting [stichting] en woont hij in een appartement dat hij huurt van [stichting].
1.3.
CIZ heeft daarop een besluit van 11 mei 2011 genomen. Daarin heeft CIZ appellant voor de periode van 11 mei 2011 tot en met 10 mei 2026 geïndiceerd voor een Zorgzwaartepakket GGZ06C, met vervoer naar de dagbesteding. Het Zorgzwaartepakket (ZZP) omvat verblijf, begeleiding inclusief dagbesteding, persoonlijke verzorging en verpleging.
Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.4.
CIZ heeft het bezwaar van appellant in een besluit van 14 oktober 2011 ongegrond verklaard. Verder heeft CIZ in dat besluit met ingang van 25 november 2011 appellant geïndiceerd voor het ZZP GGZ05C, voor de periode van 15 jaar, inclusief dagbesteding. Tegen dat besluit heeft appellant beroep ingesteld.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen. Tussen partijen is niet in geschil dat voor appellant de grondslag Psychiatrische aandoening van toepassing is en dat hij is aangewezen op de functie verblijf. Gelet op het cliëntprofiel behorend bij het ZZP GGZ05C en gelet op de voor appellant benodigde zorg heeft CIZ tot indicering van dat ZZP mogen overgaan. Er is geen sprake van een zorgbehoefte die substantieel afwijkt van dat cliëntprofiel. Het feit dat appellant als gevolg van de indicering voor het ZZP GGZ05C een vermindering ten opzichte van de indicatie tot 1 mei 2011 heeft, maakt het bestreden besluit niet onrechtmatig. Een dergelijk gevolg moet worden gezien als inherent aan het nieuwe regime van indicatiestelling. Verder heeft CIZ goed gemotiveerd waarom hij van het eerdere besluit tot indicatie voor een ZZP GGZ06C is terug gekomen.
3.1.
Appellant heeft in hoger beroep aanvankelijk het volgende aangevoerd. Het ZZP GGZ05 vertegenwoordigt wellicht het best passende cliëntprofiel, maar CIZ had de volledige zorgbehoefte moeten onderzoeken en aanvullend moeten indiceren, omdat het toegekende ZZP de zorgbehoefte van appellant niet dekt. De sinds 1 januari 2012 geldende bepaling in artikel 1a, tweede lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) staat hieraan niet in de weg.
3.2.
Op de zitting van 19 maart 2014 is aan appellants gemachtigde de uitspraak van de Raad van 13 maart 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ4063 voorgehouden. In die uitspraak heeft de Raad zich uitgelaten over artikel 1a, tweede lid, van de Rza. Daarin is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op een ZZP VG-5, VG-7, VG-8, LG-5, LG-7, ZG-3 auditief, ZG-5 visueel, LVG-4, LVG-5 of SGLVG en een behoefte aan zorg heeft die minimaal 25% hoger is dan de in zijn zorgzwaartepakket opgenomen zorg, aanspraak heeft op meer zorg voor zover deze naar het oordeel van de zorgverzekeraar nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg. De Raad heeft overwogen dat uit de nota van toelichting bij het besluit van 21 december 2011 tot wijziging van onder meer het Zorgindicatiebesluit (Zib) (Stb. 2011, 665) volgt dat het de regering voor ogen heeft gestaan dat de verzekerde zich in de gevallen van artikel 1a, tweede lid, van de Rza voor meer zorg tot zijn zorgverzekeraar kan wenden. Dit geldt ook voor zorg in de vorm van een persoonsgebonden budget. Met de nadere regeling van de aard, omvang en inhoud van de aanspraken op AWBZ-zorg - waaronder artikel 1a, tweede lid, van de RZA - is de regelgever niet buiten de grenzen van zijn bevoegdheid getreden. De omstandigheid dat de aanspraken daardoor naar de groep van verzekerden en omvang zijn beperkt, maakt dat niet anders nu dat binnen de beleidsvrijheid van de regelgever valt, hoe schrijnend dat ook kan zijn voor verzekeren die op objectieve gronden op meer zorg zijn aangewezen maar deze door de inhoud van de Rza niet meer kunnen ontvangen.
3.3. Appellants gemachtigde heeft in reactie hierop aangevoerd dat het op grond van artikel 1a, tweede lid, van de Rza niet voor alle ZZP’s mogelijk is om in aanvullende zorg te voorzien, zoals bij de ZZP’s GGZ. Als blijkt dat in een dergelijk geval feitelijk wel aanvullende zorg nodig is, is het aangewezen dat CIZ een ZZP op een andere grondslag indiceert waarbij wel aanspraak op aanvullende zorg kan worden gemaakt.
3.3. Appellants gemachtigde heeft in reactie hierop aangevoerd dat het op grond van artikel 1a, tweede lid, van de Rza niet voor alle ZZP’s mogelijk is om in aanvullende zorg te voorzien, zoals bij de ZZP’s GGZ. Als blijkt dat in een dergelijk geval feitelijk wel aanvullende zorg nodig is, is het aangewezen dat CIZ een ZZP op een andere grondslag indiceert waarbij wel aanspraak op aanvullende zorg kan worden gemaakt.
3.4.
CIZ heeft het onder 3.3 verwoorde standpunt bestreden. CIZ heeft aangevoerd dat de regelgever de aanspraken op aanvullende zorg niet heeft verstrekt aan de groep verzekerden die voor de ZZP’s GGZ in aanmerking komen. Het zou niet juist zijn als CIZ uit het oogpunt van zorgrealisatie een ZZP op een andere grondslag zou indiceren, om daarmee een aanspraak op aanvullende zorg mogelijk te maken. Een probleem met de zorgrealisatie impliceert niet dat het ZZP niet passend zou zijn. Het is aan appellant om een zorgplan op te stellen waarin zijn individuele zorgbehoefte staat en met het Zorgkantoor in gesprek te gaan over de zorgrealisatie.
4. Voor de toepasselijke wetgeving wordt in de eerste plaats verwezen naar de aangevallen uitspraak.
4.1.
Wat appellant met het hoger beroep beoogt te bereiken, is dat CIZ niet zozeer uitgaat van het best passende cliëntprofiel, maar van een ander cliëntprofiel uit de reeks van een andere grondslag en behorend tot de opsomming als neergelegd in artikel 1a, tweede lid, van de Rza. Dit om te bewerkstelligen dat appellant aanspraak kan maken op meer zorg dan neergelegd in het ZZP. De partijen verdeeld houdende vraag heeft daarmee betrekking op het wettelijk regime zoals dat geldt met ingang van 1 januari 2012. Uitgaand van deze vraag overweegt de Raad het volgende.
4.2.
Volgens artikel 1, aanhef en onder e, van de Rza wordt onder cliëntprofiel verstaan een profiel als omschreven in bijlage 2 van de Rza, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen. Volgens artikel 1, aanhef en onder f van de Rza wordt onder zorgzwaartepakket verstaan naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van de Rza. Op grond van artikel 1a, eerste lid, van de Rza heeft een verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), aanspraak op zorg die is opgenomen in het ZZP, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.
4.3.
Het Bza, de Rza en het Zib beperken niet de mogelijkheid om een ander ZZP dan uit de reeks van de vastgestelde (dominante) grondslag te kiezen. Grondslagen kunnen wel worden gebruikt als hulpmiddel om op de juiste zorg uit te komen, maar mogen de toewijzing van de juiste zorg niet in de weg staan. In de ZZP-systematiek is het cliëntprofiel bepalend voor het vaststellen van de meest passende zorg. Als een verzekerde is aangewezen op verblijf, moet worden gezocht naar het bij zijn zorgbehoefte best passende cliëntprofiel. De cliëntprofielen zijn gelet op het bepaalde in artikel 1, aanhef en onder e, van de Rza gebaseerd op het beperkingenpatroon van de zorgvragers. Het beperkingenpatroon en aard en doel van de benodigde zorg zijn voor het bepalen van het juiste cliëntprofiel dus belangrijker dan de vraag welke grondslag dominant is. Appellant heeft niet bestreden dat CIZ met de gegeven indicatie van het best passende cliëntprofiel is uitgegaan. Er is dan ook geen aanknopingspunt voor het standpunt van appellant dat CIZ van een ander cliëntprofiel had moeten uitgaan.
4.5.
De beroepsgrond van appellant kan daarom niet slagen.
4.6.
Voor zover appellant nog heeft beoogd een beroep op het vertrouwensbeginsel te doen in verband met het feit dat CIZ in het besluit op bezwaar van 14 oktober 2011 de indicatie ten opzichte van het primaire besluit van 11 mei 2011 heeft veranderd van een ZZP GGZ06C naar een ZZP GGZ05C, overweegt de Raad het volgende. In zijn uitspraak van 27 april 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BQ5018, heeft de Raad overwogen dat de rechtszekerheid er wel aan in de weg staat om het aantal zorguren van een zorgfunctie met terugwerkende kracht te verlagen, maar niet om dat te doen met ingang van een datum die op zijn vroegst gelijk is aan de datum van de beslissing op bezwaar. Deze rechtspraak is ook van toepassing bij de verlaging van een ZZP.
4.7.
Desgevraagd heeft appellants gemachtigde op de zitting van 3 juli 2014 aangegeven niet te willen opteren voor een duiding in functies. Dit tegen de achtergrond van de veranderende wetgeving met ingang van 1 januari 2015. De Raad zal daarom hierover verder niets overwegen.
4.8.
Wat hiervoor is overwogen houdt in dat de Raad de aangevallen uitspraak bevestigt. Er is geen aanleiding om een deskundige te benoemen, zoals is verzocht door appellant.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 maart 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) R.L. Rijnen
IvR