Uitspraak
14/3385 AWBZ, 14/3465 AWBZ
Datum uitspraak: 9 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van
6 mei 2014, 14/141 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CIZ
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene, wettelijk vertegenwoordigd door zijn moeder [naam] , heeft
mr. M.E.T. Vink-van Oostveen eveneens hoger beroep ingesteld. Tevens heeft
mr. Vink-van Oostveen naar aanleiding van het hoger beroep van CIZ een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 september 2015. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater. Voor appellant is verschenen mr. Vink-van Oostveen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene ( [betrokkene] ), geboren [in] 1999, is sinds 2010 bekend met Acute myeloïde leukemie (AML). Vóór 2010 was bij betrokkene al Development Coördination Disorder vastgesteld. In verband met een recidief van de AML is betrokkene op
5 december 2012 opgenomen in het ziekenhuis in verband met een stamceltransplantatie.
1.2.
Op 6 juni 2013 heeft transferverpleegkundige M. van Os van het Universitair Medisch Centrum Utrecht namens betrokkene en zijn wettelijk vertegenwoordiger een aanvraag om (uitbreiding van) een indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingediend. In de aanvraag is vermeld dat de stamceltransplantatie gecompliceerd is verlopen met onder andere darmproblemen en hyperglykemie. Observaties blijven bij betrokkene belangrijk om direct te kunnen signaleren en waarschuwen bij verandering in lichaamstemperatuur, ademhaling, vocht- en voedingsintake, uitscheiding (toename diarree of spugen) en huidcontrole. Betrokkene heeft overal zorg, hulp, ondersteuning en begeleiding bij nodig. Hij ligt 22 uur per dag op bed. Begeleiding en toezicht is continu, 24 uur per dag noodzakelijk. Betrokkene kan niet alleen zijn.
1.3.
Bij besluit van 10 juni 2013 heeft CIZ aan betrokkene een indicatie verleend voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging, klasse 8, voor de periode van 10 juni 2013 tot en met
9 juni 2014, voor de zorgfunctie verpleging, klasse 6, voor de periode van 10 juni 2013 tot en met 31 december 2013 en voor de zorgfunctie begeleiding individueel, klasse 2, van
10 juni 2013 tot en met 9 december 2013.
1.4.
Bij besluit van 5 december 2013, zoals - voor wat betreft de proceskosten - gecorrigeerd bij besluit van 23 december 2013 (bestreden besluit), heeft CIZ het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 10 juni 2013 ongegrond verklaard en dat besluit vervangen door een nieuw indicatiebesluit. Bij dit nieuwe indicatiebesluit zijn aan betrokkene de indicaties voor de zorgfuncties voor zover het gaat om de klasse en de begindatum ongewijzigd verleend, maar is de einddatum voor de drie zorgfuncties bepaald op 10 maart 2014. CIZ heeft daartoe overwogen dat betrokkene voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging aanspraak kan maken op klasse 5, maar dat vanwege het recht op een afbouwperiode klasse 8 nog drie maanden gehandhaafd wordt. Bij de zorgfunctie verpleging kan betrokkene aanspraak maken op klasse 6, maar wordt de geldigheidstermijn aangepast en verkort omdat bij een positieve prognose een verbetering van de situatie verwacht mag worden. Volgens CIZ kan aan betrokkene geen indicatie voor begeleiding worden toegekend maar wordt deze zorgfunctie in verband met het verbod van reformatio in peius nog ruim drie maanden in stand gelaten.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met beslissingen omtrent proceskosten en griffierecht - het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd voor zover dit betrekking heeft op de indicatie van betrokkene voor de functie begeleiding individueel in klasse 2, het bezwaar gegrond verklaard, het primaire besluit in zoverre herroepen en bepaald dat betrokkene voor de functie begeleiding individueel met ingang van 10 juni 2013 tot en met 10 maart 2014 wordt ingedeeld in klasse 4. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. Betrokkene heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat sprake is van zware beperkingen op het gebied van bewegen en verplaatsen. Nu betrokkene vanwege de ernst van zijn beperkingen niet in staat is de handelingen als omschreven in de activiteitentabel opgenomen in 2.5 van bijlage 6 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013 (Beleidsregels 2013) zonder begeleiding te verrichten, kan hij aanspraak maken op ondersteuning bij handelingen ten behoeve van de zelfredzaamheid. Voor het op de begeleiding in mindering brengen van met de zorgfunctie persoonlijke verzorging samenvallende activiteiten bestaat geen wettelijke of beleidsmatige basis. Evenmin is sprake van een voorliggende voorziening die ertoe zou moeten leiden dat wordt afgezien van de indicatie voor begeleiding. CIZ had betrokkene in verband met ondersteuning bij handelingen ten behoeve van zelfredzaamheid moeten indiceren voor begeleiding in klasse 4. De rechtbank heeft betrokkene niet gevolgd in zijn standpunt dat hij in aanmerking komt voor begeleiding in de vorm van toezicht, omdat het verpleegkundig toezicht als door betrokkene gewenst niet valt onder de functie begeleiding.
3.1.
Het hoger beroep van CIZ is gericht tegen het oordeel van de rechtbank over de zorgfunctie begeleiding individueel. Volgens CIZ is, anders dan de rechtbank heeft aangenomen, bij betrokkene geen sprake van zware beperkingen op het gebied van bewegen en verplaatsen, maar van matige beperkingen. Verder doen die beperkingen zich met name voor bij transfers. Het doen van transfers is al geïndiceerd bij de zorgfunctie persoonlijke verzorging. Voor langere afstanden kunnen hulpmiddelen worden ingezet. Begeleiding met betrekking tot participatiedoeleinden maakt sinds 1 januari 2009 geen onderdeel meer uit van de functie begeleiding
.CIZ stelt zich op het standpunt dat klasse 2 doelmatig kan worden geacht voor het ondersteunen bij praktische vaardigheden/handelingen, zoals het binnen handbereik leggen van spullen.
.CIZ stelt zich op het standpunt dat klasse 2 doelmatig kan worden geacht voor het ondersteunen bij praktische vaardigheden/handelingen, zoals het binnen handbereik leggen van spullen.
3.2.
Het hoger beroep van betrokkene is eveneens gericht tegen het oordeel van de rechtbank over de zorgfunctie begeleiding individueel. Volgens betrokkene kan hij aanspraak maken op klasse 5, omdat zowel sprake is van het ondersteunen bij vaardigheden of handelingen, als het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur of het voeren van regie en het overnemen van toezicht op de verzekerde. Ten onrechte heeft de rechtbank aangenomen dat toezicht op betrokkene niet is aangevraagd om het toezicht op hem over te nemen. Betrokkene kan zich daarnaast niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat voor de zorgfunctie verpleging klasse 6 voldoende is. Volgens betrokkene gaat de rechtbank voorbij aan het feit dat CIZ ongemotiveerd geen gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om af te wijken van de gehanteerde normtijden. Ten slotte heeft de rechtbank ten onrechte de korte geldigheidsduur van de indicaties in stand gelaten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De te beoordelen periode in geval van een aanvraag om AWBZ-zorg bestrijkt in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de te beoordelen periode in dit geval loopt van 6 juni 2013 tot 23 december 2013.
Begeleiding individueel
4.2.
Artikel 6 van Pro het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Bza) luidde ten tijde van belang:
“1. Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.3.
De Beleidsregels 2013 bepalen in Bijlage 6 het volgende:
“Om in aanmerking te komen voor de functie Begeleiding dient te zijn vastgesteld dat de onderzochte beperkingen van verzekerde betekenen dat verzekerde matige tot zware beperkingen heeft op één of meer van de volgende vijf terreinen:
1. sociale redzaamheid,
2. bewegen en verplaatsen,
3. probleemgedrag,
4. psychisch functioneren of
5. geheugen- en oriëntatiestoornissen.”
Verder blijkt uit de Beleidsregels 2013 dat het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur c.q. het voeren van de regie en/of het ondersteunen bij vaardigheden ten behoeve van de zelfredzaamheid tot maximaal klasse 4 kan leiden. Ook blijkt uit de Beleidsregels 2013 dat het bieden van toezicht maximaal tot klasse 2 leidt, maar in combinatie met het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur c.q. het voeren van de regie en/of het ondersteunen bij vaardigheden/handelingen ten behoeve van zelfredzaamheid tot maximaal klasse 5.
4.4.
Uit de tekst van artikel 6 van Pro het Bza alsook uit de Beleidsregels 2013 blijkt dat zowel matige als zware beperkingen - in tegenstelling tot lichte beperkingen - toegang geven tot de functie begeleiding.
4.5.
Ter zitting is gebleken dat CIZ niet langer het standpunt uit het bestreden besluit handhaaft dat aan betrokkene geen indicatie voor begeleiding kan worden toegekend. CIZ neemt nu het standpunt in dat weliswaar begeleiding individueel naar klasse 4 in de situatie van betrokkene het uitgangspunt is, maar dat rekening dient te worden gehouden met het mogelijk gebruik van hulpmiddelen, met al in andere functies geïndiceerde transfers en met de omstandigheid dat participatiedoeleinden sinds 1 januari 2009 geen onderdeel meer uitmaken van de zorgfunctie begeleiding. Hiermee rekening houdend kan voor betrokkene klasse 2 doelmatig worden geacht. Ter onderbouwing van deze klasse heeft CIZ verwezen naar het medisch advies van 3 september 2013 van medisch adviseur J. van der Sluis. Dit medisch advies bevat echter geen onderbouwing van klasse 2. Van der Sluis zag immers geen reden aan betrokkene een indicatie voor begeleiding individueel toe te kennen. Hoewel niet uitgesloten moet worden geacht dat met hulpmiddelen in het algemeen in een deel van de verplaatsingsbehoefte zou kunnen worden voorzien, heeft CIZ niet onderbouwd dat dat bij betrokkene - die ten tijde van belang onweersproken 22 uur per dag het bed hield - het geval is. Met CIZ is de Raad van oordeel dat transfers die al bij de indicatie voor de functie persoonlijke verzorging in aanmerking zijn genomen niet nogmaals bij de indicatie voor de functie begeleiding hoeven te worden meegenomen. Een andere opvatting zou meebrengen dat meer zorg geïndiceerd zou worden dan betrokkene nodig heeft. CIZ heeft echter onvoldoende onderbouwd waarom rekening houdend met de transfers die deel uitmaken van de functie persoonlijke verzorging voor betrokkene met een indicatie voor begeleiding individueel naar klasse 2 kan worden volstaan. Hieruit volgt dat niet aannemelik is geworden dat van het door CIZ gehanteerde uitgangspunt, te weten klasse 4, moet worden afgeweken. Ten slotte is ook het door CIZ gehanteerde argument dat begeleiding met betrekking tot participatiedoeleinden sinds 1 januari 2009 geen onderdeel meer uitmaakt van de functie begeleiding, geen afdoende onderbouwing van het standpunt dat klasse 2 aangewezen is.
4.6.
Wat is overwogen in 4.2 tot en met 4.5 betekent dat het hoger beroep van CIZ niet slaagt.
4.7.
Betrokkene heeft gesteld dat begeleiding individueel naar klasse 5 aangewezen is omdat naast het ondersteunen bij vaardigheden of handelingen en het aanbrengen van structuur of regie, waarvoor bij de aangevallen uitspraak klasse 4 is toegekend, het bieden van toezicht nodig is om te kunnen garanderen dat betrokke niet in een onveilige situatie komt. Ter zitting is dit nader toegelicht door erop te wijzen dat betrokkene in de periode in geding net een zware operatie met complicaties achter de rug had en dat elke nacht één van zijn ouders naast hem sliep vanwege onder meer het risico op hypoglykemieën. Deze liepen eenmaal per één à twee maanden dusdanig uit de hand dat betrokkene naar het ziekenhuis moest. CIZ heeft hier alleen tegen ingebracht dat niet medisch geobjectiveerd is dat levensbedreigende situaties kunnen ontstaan en dat in het al eerder genoemde medisch advies van Van der Sluis is gesteld dat betrokkene niet is aangewezen op 24-uurs verpleegkundig toezicht en dat de pomp van de PICC-lijn alarmeert wanneer hij niet goed loopt. Zoals de Raad al eerder heeft overwogen - zie de uitspraak van 21 januari 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:84 - volgt noch uit de tekst van artikel 6 van Pro het Bza noch uit de nota van toelichting bij de zogeheten pakketmaatregel (Stb. 2008, 533, p. 13) dat alleen toezicht kan worden geïndiceerd als de verzekerde is aangewezen op permanent toezicht, of alleen als het onthouden van zorg levensbedreigend kan zijn. Evenmin blijkt dit, daargelaten of op dit punt afgeweken zou kunnen worden van de AWBZ en het Bijdragebesluit zorg, uit de Beleidsregels 2013 en de Indicatiewijzer 2013 van CIZ. Uit deze indicatiewijzer volgt veeleer dat begeleiding kan worden geïndiceerd voor toezicht gericht op het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig kan worden ingegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar of complicaties bij ziekte.
4.8.
De Raad acht voldoende aannemelijk dat dat laatste zich hier voordoet. Zoals ook blijkt uit de in de aanvraag gegeven informatie van de transferverpleegkundige Van Os, welke informatie wordt bevestigd in de brief van 3 september 2013 van behandelend
kinderarts-hematoloog M.B. Bierings, was - in elk geval in de periode in geding - sprake van een ernstig zieke jongen. Niet alleen was sprake van moeilijk in te stellen hyperglykemie, daarnaast was in die tijd sprake van ernstige darmproblemen met veel overgeven en diarree. Bovendien was er nog een cardiale complicatie die nog niet geheel duidelijk was. Dat de pomp van de PICC-lijn alarmeerde wanneer hij niet goed liep is niet voldoende, omdat op een dergelijk signaal dan nog wel moet worden gereageerd. Er bestaat voldoende reden om te betwijfelen of betrokkene onder alle omstandigheden zelf in staat was te alarmeren. Dit betekent dat toezicht aangewezen was om complicaties bij ziekte te voorkomen. Het hoger beroep van betrokkene slaagt in zoverre.
4.9.
Wat hiervoor is overwogen brengt mee dat betrokkene voor begeleiding individueel geïndiceerd dient te worden in klasse 5. De rechtbank heeft dat niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd voor zover de rechtbank zelf in de zaak heeft voorzien. De Raad zal doende wat de rechtbank zou behoren te doen zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat deze indicatie voor de periode 10 juni 2013 tot en met
10 maart 2014 wordt bepaald op klasse 5 (10-12,9 uur per week).
Verpleging
4.10.
De rechtbank heeft geoordeeld dat betrokkene onvoldoende heeft aangetoond dat bij hem sprake is van bijzonderheden die maken dat moet worden afgeweken van de normtijden zoals opgenomen in de Beleidsregels 2013, bijlage 5. Aan de urenstaat van de moeder kan volgens de rechtbank geen doorslaggevende betekenis worden toegekend. Niet gebleken is dat indien de noodzakelijke verpleegkundige handelingen door een medewerker van de thuiszorg zouden worden verricht, de normtijden vanwege de bijzondere omstandigheden van betrokkene niet afdoende zouden zijn. De Raad onderschrijft het in de aangevallen uitspraak neergelegde oordeel van de rechtbank over dit geschilpunt en de overwegingen waarop dat oordeel berust. Het in hoger beroep door betrokkene ingenomen standpunt dat CIZ moet motiveren waarom het geen gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om af te wijken van de normtijden miskent de bewijslastverdeling die hier geldt. Volgens de Beleidsregels 2013 wordt de omvang van de functie verpleging bepaald aan de hand van gemiddelde tijden (zoals neergelegd in een tabel met een overzicht van handelingen die deel kunnen uitmaken van activiteiten als onderdeel van de functie verpleging), die vervolgens leiden tot klassen. CIZ mag in beginsel uitgaan van deze gemiddelde (norm)tijden. Indien betrokkene van mening is dat deze gemiddelde (norm)tijden in zijn geval niet volstaan is het aan hem om dat te onderbouwen.
Duur van de indicatie
4.11.
In artikel 1, eerste lid, van de Zorgindicatieregeling is bepaald dat de geldigheidsduur van een indicatiebesluit maximaal vijftien jaar is en wordt vastgesteld met inachtneming van:
“a. de beperkingen van de verzekerde en veranderingen die zich daarin kunnen voordoen;
b. de woonomstandigheden en de samenstelling van het huishouden van de verzekerde en veranderingen die zich daarin kunnen voordoen;
c. het bereiken van een leeftijd van de verzekerde die van invloed kan zijn op de aanspraak.” De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat de gezondheid van betrokkene kan verslechteren maar ook verbeteren en dat het daarom gerechtvaardigd is dat CIZ een vinger aan de pols houdt. De door betrokkene aangevoerde omstandigheid dat de geldigheidsduur van een half jaar administratief belastend is voor betrokkene en zijn ouders is geen reden om CIZ te verplichten - in weerwil van de veranderingen die zich kunnen voordoen in de beperkingen van betrokkene - een langere geldigheidsduur te hanteren.
5. CIZ wordt veroordeeld in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden onder toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 1.470,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover de rechtbank zelf in de zaak heeft voorzien;
- voorziet zelf in de zaak door te bepalen dat de indicatie voor begeleiding individueel wordt
vastgesteld op klasse 5 voor de periode van 10 juni 2013 tot en met 10 maart 2014;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep tot een bedrag van
€ 1.470,-;
- bepaalt dat van CIZ een griffierecht van € 493,- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 december 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) D. van Wijk