Uitspraak
14/4777 AWBZ-T
Datum uitspraak: 4 november 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 16 juli 2014, 14/1003 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H.J.L. Postema hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 september 2015. Namens appellante zijn mr. H.J.L. Postema en L.M. Postema verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met atriumfibrileren en een bovenbeenprothese links. Daarnaast is er een verdenking van psychiatrische problematiek.
1.2.
Appellante had voor de periode van 7 mei 2010 tot en met 7 mei 2015 een indicatie voor zorg als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies Begeleiding Individueel (BI), klasse 3, en Persoonlijke Verzorging (PV), klasse 6. Op
12 november 2012 heeft appellante een aanvraag ingediend om uitbreiding van de geïndiceerde AWBZ-zorg.
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 28 november 2012 op die aanvraag beslist. Daarbij is aan appellante voor de periode van 28 november 2012 tot 28 november 2027 weer een indicatie toegekend voor de functies BI, klasse 3, en PV, klasse 6.
1.4.
Bij besluit van 5 maart 2013 heeft CIZ het hiertegen gemaakte bezwaar, onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur van CIZ van 14 februari 2013, ongegrond verklaard. Daarbij is de looptijd van de toegekende indicatie voor de functie BI beperkt tot 4 juni 2013.
1.5.
Appellante heeft tegen de beslissing op bezwaar van 5 maart 2013 beroep ingesteld. Bij besluit van 10 juni 2013 heeft CIZ het besluit van 5 maart 2013 ingetrokken en de einddatum van de aan appellante verleende indicatie voor de functie BI gewijzigd vastgesteld op
9 september 2013. CIZ heeft zich, voor zover thans nog van belang, onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur van CIZ van 6 juni 2013, op het standpunt gesteld dat appellante geen matige tot zware beperkingen heeft op de terreinen die zijn genoemd in artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zodat er geen aanspraak bestaat op de functie BI.
1.6.
Bij uitspraak van 12 december 2013, kenmerk 13/350, heeft de rechtbank het beroep gericht tegen de beslissing op bezwaar van 5 maart 2013 niet-ontvankelijk verklaard. De rechtbank heeft het beroep gericht tegen de beslissing op bezwaar van 10 juni 2013 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen met inachtneming van haar uitspraak een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft, onder verwijzing naar de rapporten van geriater A.C. Govers van 11 juli 2013 en 8 augustus 2013 en het advies van de medisch adviseur van CIZ van 24 september 2013, overwogen dat voor de psychische klachten van appellante behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is op AWBZ-zorg. Ten aanzien van de fysieke klachten overweegt de rechtbank dat in het rapport van Govers wordt geconcludeerd dat deze klachten ernstig zijn. Met deze vaststelling door Govers, die niet is weersproken door de medisch adviseur van CIZ, verdraagt zich niet dat er als gevolg van somatische aandoeningen geen sprake is van matige tot ernstige beperkingen op de terreinen genoemd in artikel 6 van Pro het Bza. Dit geldt in het bijzonder voor het terrein van het bewegen en verplaatsen. Verder is niet gebleken dat er voor de fysieke klachten een voorliggende voorziening is. Hiermee is volgens de rechtbank onvoldoende gemotiveerd waarom aan appellante voor haar fysieke klachten geen indicatie voor de functie BI is toegekend.
1.7.
Ter uitvoering van de uitspraak van de rechtbank heeft CIZ het besluit van
5 februari 2014 (bestreden besluit) genomen. Het bezwaar van appellante is daarbij (wederom) ongegrond verklaard. Volgens CIZ is voor de psychiatrische problematiek behandeling vanuit de Zvw voorliggend op AWBZ-zorg. Onder verwijzing naar de adviezen van de medisch adviseur stelt CIZ zich ten aanzien van de fysieke problematiek op het standpunt dat er lichte en matige beperkingen zijn bij het bewegen en verplaatsen en dat de inzet van de fysio- en ergotherapeut deze beperkingen kunnen verminderen en de zelfstandigheid van appellante kunnen vergroten. Daarmee is behandeling vanuit de Zvw ook bij de uit de fysieke problematiek voortvloeiende beperkingen op het terrein van bewegen en verplaatsen gedeeltelijk voorliggend. Voor het overige is appellante volgens CIZ zelfredzaam met mantelzorg en de inzet van hulpmiddelen en voorzieningen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank is, voor zover nog van belang, van oordeel dat CIZ inzichtelijk heeft gemaakt waarom ten aanzien van de fysieke klachten de beperkingen bij het bewegen en verplaatsen overdag als licht en ’s nachts als matig worden aangemerkt en waarom fysiotherapie een voorliggende voorziening is. Appellante heeft geen medische stukken overgelegd waaruit blijkt dat fysiotherapie de mobiliteit niet kan verbeteren en het valgevaar niet zal doen afnemen.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellante heeft het onderzoek door de medisch adviseur maar een half uurtje geduurd en heeft de medisch adviseur haar standpunten onvoldoende onderbouwd. Onder verwijzing naar het rapport van Govers van 11 juli 2013 en de uitspraak van de rechtbank van
12 december 2013 stelt appellante dat als gevolg van haar fysieke klachten sprake is van ernstige beperkingen op het terrein van het bewegen. Verder stelt appellante dat behandeling door een fysiotherapeut ten onrechte als voorliggend op AWBZ-zorg is aangemerkt en zij verwijst daarbij naar een verklaring van fysiotherapeuten T.I. Bolhuis en E. van der Snee van
25 augustus 2014.
3.2.
In verweer stelt CIZ, onder verwijzing naar het nader advies van zijn medisch adviseur van 20 oktober 2014, dat de brief van Bolhuis en Van der Snee van 25 augustus 2014 geen aanleiding geeft het standpunt te wijzigen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 12 november 2012 tot 5 februari 2014.
4.2.
Op grond van artikel 6 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Zib) wordt, voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
(…)
4.3.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Bza, voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6 van Pro het Bza.
4.4.
Uit deze wettelijke voorschriften vloeit voort dat het onderzoek gericht dient te zijn op het in kaart brengen van de beperkingen, de gevolgen daarvan en de zorg die in verband daarmee nodig is. Die voorschriften brengen verder mee dat bij de beoordeling of die zorg ten laste van de AWBZ kan worden gebracht, acht dient te worden geslagen op de vraag of die zorg kan worden bekostigd op grond van de Zvw.
4.5.
CIZ heeft bij het bestreden besluit, in navolging van haar medisch adviseur, het standpunt ingenomen dat behandeling van appellante door een fysiotherapeut gedeeltelijk voorliggend is op AWBZ-zorg. De medisch adviseur van CIZ schrijft hierover in haar medisch advies van
29 januari 2014:
“Van een consult van de fysiotherapeut op advies van de geriater is door verzekerde voorlopig afgezien. Fysiotherapie kan de mobiliteit doen verbeteren en het valgevaar doen afnemen.”
4.6.
De medisch adviseur motiveert niet op welke wijze fysiotherapie de mobiliteit kan verbeteren en het valgevaar kan laten afnemen en waarom fysiotherapie, in combinatie met het gebruik van hulpmiddelen, meebrengt dat appellante, ondanks de vastgestelde, uit haar fysieke problematiek voortvloeiende, beperkingen in het bewegen en verplaatsen, niet is aangewezen op een indicatie voor de functie BI. De medisch adviseur lijkt zich te baseren op de rapportage van Govers van 11 juli 2013, waarin, voor zover van belang, is vermeld:
“Verder is sprake van een verhoogde valneiging en verminderde mobiliteit, multifactorieel bepaald bij st. na beenamputatie, valangst, proximale spierzwakte, adipositas en cognitieve stoornissen. (…) Op verzoek van dochter en patiënte volgt hiervoor nu nog geen consult fysiotherapie, mogelijk volgt dit in een later stadium.”
4.7.
Naar het oordeel van de Raad is hiermee de in de eerste volzin onder 4.6 bedoelde motivering ook niet gegeven. Een juiste uitvoering van de onder 4.2 en 4.3 genoemde wettelijke bepalingen had in deze zaak ertoe moeten leiden dat de medisch adviseur van CIZ in contact was getreden met Govers om van haar duidelijkheid te verkrijgen over de bedoeling van de in de rapportage van 11 juli 2013 opgenomen passage over fysiotherapie. Govers zou dan antwoord hebben kunnen geven op de vraag of, en zo ja op welke wijze, fysiotherapie volgens haar zou kunnen bijdragen aan het opheffen of verminderen van de geconstateerde verhoogde valneiging en verminderde mobiliteit van appellante. Vervolgens had de medisch adviseur van CIZ moeten nagaan of met deze informatie het standpunt gerechtvaardigd is dat fysiotherapie voor appellante (gedeeltelijk) voorliggend is op AWBZ-zorg. Bij een bevestigend antwoord hierop had de medisch adviseur van CIZ vervolgens nog moeten onderzoeken en motiveren of fysiotherapie in combinatie met het gebruik van hulpmiddelen ertoe leidt dat, ondanks de bij appellante vastgestelde beperkingen in het bewegen en verplaatsen, een indicatie voor de functie BI niet aangewezen is.
4.8.
Gelet op wat is overwogen in 4.1 tot en met 4.7 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit door strijd met artikel 6 van Pro het Zib en de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geen stand houden. De rechtbank heeft dit in de aangevallen uitspraak niet onderkend, zodat die uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
4.9.
De in 4.8 genoemde gebreken kunnen uitsluitend worden hersteld door nader onderzoek door CIZ. De Raad kan daarom niet zelf voorzien in de zaak of de rechtsgevolgen in stand laten. De Raad ziet met het oog op de definitieve beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 8:108 in Pro samenhang met 8:80a van de Awb CIZ op te dragen de gebreken in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop dient CIZ nader medisch onderzoek te (laten) verrichten als onder 4.7 bedoeld.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak de gebreken in het besluit van 5 februari 2014 te herstellen met inachtneming van wat is overwogen in deze tussenuitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en L.M. Tobé en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van C.M.A.V. van Kleef als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 november 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) C.M.A.V. van Kleef