Uitspraak
12/931 AWBZ, 14/3066 AWBZ, 14/3068 AWBZ, 14/5054 AWBZ
Datum uitspraak: 17 juni 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van 3 januari 2012, 10/726 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
De Raad heeft in het geding tussen partijen een tussenuitspraak gedaan op 15 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:CA1425 (tussenuitspraak).
CIZ heeft op 24 oktober 2013, 18 februari 2014 en 28 augustus 2014 nadere beslissingen op bezwaar genomen (bestreden besluit 3, bestreden besluit 4 en bestreden besluit 5).
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
De Raad heeft het onderzoek vervolgens gesloten.
OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de tussenuitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1.
Bij besluit van 8 februari 2010, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 20 september 2010 (bestreden besluit 1), heeft CIZ een indicatie gegeven voor de functie Persoonlijke verzorging (PV), klasse 6, Begeleiding individueel (BI), klasse 4, en Verpleging (VP), klasse 1. Deze indicatie geldt voor de periode van 1 april 2010 tot en met 31 maart 2013.
1.2.
Bij besluit van 4 februari 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ appellante voor de periode van 4 februari 2013 tot en met 3 februari 2028 geïndiceerd voor de zorgfuncties Persoonlijke verzorging (PV), klasse 8 (plus twee uur per week), Begeleiding individueel (BI), klasse 4, en Verpleging (VP), klasse 1,
1.3.
In de tussenuitspraak heeft de Raad, voor zover hier van belang, het volgende overwogen. CIZ heeft het standpunt dat een professionele hulpverlener in staat wordt geacht om appellante met haar beperkingen binnen de door haar gestelde tijden te verzorgen, onvoldoende onderbouwd. De Raad acht nader onderzoek naar de hoofdpijn- en angstklachten van appellante aangewezen, temeer gezien de belevingstrauma’s die appellante in haar specifieke situatie heeft opgelopen. Vervolgens dient CIZ te bezien wat de objectieve zorgbehoefte van appellante is in het licht van deze klachten en in hoeverre deze zorgbehoefte tot afwijking van de normtijden voor PV noodzaakt. De Raad heeft CIZ opgedragen om het gebrek in bestreden besluit 1 te herstellen met inachtneming van wat in de tussenuitspraak is overwogen.
1.4.
Bij de bestreden besluiten 3 en 4 heeft CIZ het bezwaar tegen het primaire besluit van
8 februari 2010 opnieuw ongegrond verklaard.
1.5.
De Raad heeft in het bestreden besluit 4 aanleiding gevonden om CIZ bij brief van
8 mei 2014 uit te nodigen om alsnog onderzoek te verrichten naar de angstklachten van appellante en te beoordelen of dit tot een andere indicatie dient te leiden. Voor zover CIZ voor de hoofdpijn- en angstklachten van appellante behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet voorliggend zou zijn, is aan CIZ verzocht dat met stukken te onderbouwen. Tenslotte is CIZ verzocht te onderzoeken of, gelet op de volledige zorgafhankelijkheid van appellante tijdens hoofdpijnaanvallen, aanleiding bestaat om af te wijken van de normtijden.
1.6.
CIZ heeft in het bestreden besluit 5 overwogen dat de indicatie van appellante te hoog is vastgesteld. Eigenlijk heeft zij recht op PV, klasse 7, en BI, klasse 2. Gezien het verbod op reformatio in pieus wordt de indicatie voor de periode van 1 april 2010 tot en met 3 februari 2013 echter PV, klasse 7, BI, klasse 4, en VP, klasse 1. Om dezelfde reden wordt ook het bestreden besluit 2 gehandhaafd. Dit besluit zal na de uitspraak van de Raad ambtshalve worden ingetrokken en gewijzigd worden in PV, klasse 7, en BI, klasse 2.
Bestreden besluit 5 berust op het standpunt dat behandeling van appellante op meerdere gebieden voorliggend is, zodat aan het toekennen van AWBZ-zorg niet kan worden toegekomen. Uitgaande van de door de medisch adviseur van CIZ vastgestelde beperkingen, is CIZ tot de conclusie gekomen dat appellante in aanmerking komt voor PV voor de activiteiten wassen, kleden, in en uit bed gaan, hulp bij beweging en houding, hulp bij toiletgang, medicatie en persoonlijke zorg. In totaal gaat het om 1141 minuten zorg per week, wat overeenkomt met klasse 7 (16-19,9 uur per week). CIZ heeft de gemiddelde normtijden voor volwassenen gehanteerd omdat appellante met 16 jaar al een volwassen postuur heeft. Er is volgens CIZ geen reden om de gemiddeld benodigde tijd op te hogen. Appellante kan meehelpen bij de verzorging en transfers. Er is geen sprake van gedragsproblematiek waardoor de verzorging stagneert of getraineerd wordt. De periodes met hoofdpijn komen twee tot drie keer per jaar voor en duren minimaal drie weken. Voor die periodes behoeft volgens CIZ, ondanks de volledige zorgafhankelijkheid van appellante in die periodes, niet meer zorg te worden geïndiceerd dan al is toegekend. Wanneer appellante tijdens een hoofdpijnperiode niet zelf aan tafel kan komen om te eten en te drinken en zij dit aangereikt moet krijgen, valt dit niet onder AWBZ, maar is het gebruikelijke zorg en/of huishoudelijke verzorging op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Onder verwijzing naar het advies van 26 augustus 2014 van medisch adviseur A.C.J. van der Kevie ziet CIZ geen reden om af te wijken van de normtijden voor PV tijdens een hoofdpijnaanval.
2. In haar zienswijze van 12 september 2014 op het bestreden besluit 5 heeft appellante onder andere het volgende naar voren gebracht. Een heldere, onderbouwde conclusie in het advies van de medisch adviseur van CIZ dat er geen reden is om van de normtijden af te wijken, ontbreekt volgens appellante. Voorts kondigt CIZ nu al aan dat na de uitspraak van de Raad een nieuw besluit zal volgen waarbij de indicatie zal worden teruggebracht naar PV, klasse 7, en BI, klasse 2, omdat zij de opvatting is toegedaan dat appellante niet uitbehandeld is. Appellante heeft er al eerder op gewezen dat dit standpunt onjuist is. Ook uit de nu ingebrachte informatie van de medisch adviseur van CIZ blijkt dat er voor appellante slechts zeer beperkte revalidatie-mogelijkheden zijn. Uit de stukken van onder andere de huisarts en de revalidatiearts blijkt dat het hooguit gaat om het draaglijker maken van haar situatie. Appellante verzoekt te bepalen dat een indicatie wordt gesteld voor minimaal PV klasse 8 (plus twee uur), BI, klasse 4 en VP klasse 1, voor de periode van 1 april 2010 tot 3 februari 2028.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.1.
Ter beoordeling staat of CIZ een juiste uitvoering heeft gegeven aan de opdracht in de tussenuitspraak.
3.2.
De medisch adviseur van CIZ, A.C.J. van der Kevie, heeft in haar advies van 26 augustus 2014 overwogen dat de verzorging van appellante tijdens een hoofdpijnaanval niet vraagt om een specifieke benadering of aanpak, zodat er geen reden is om van de normtijden af te wijken. Hiermee heeft CIZ ten onrechte niet onderzocht of en in hoeverre de omstandigheid dat appellante tijdens periodes met hoofdpijn volledig zorg afhankelijk is maakt dat sprake is van een zorgbehoefte die naar aard en omvang afwijkt van de normtijden.
3.3.
Het standpunt van CIZ dat behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet op meerdere gebieden voorliggend is op de inzet van ABWZ-zorg, is eveneens onvoldoende gemotiveerd. De vaststelling van de medisch adviseur van CIZ, A.C.J. van der Kevie, in het advies van 26 augustus 2014 dat aannemelijk is dat multidisciplinaire revalidatie tot verbetering van de zelfstandigheid en de mobiliteit van appellante kan leiden, tot meer zelfvertrouwen en tot afname van de angsten en dat deze vorm van behandeling voorliggend is, vindt geen steun in de bij het advies gevoegde medische stukken. Noch uit de brief van
20 februari 2013 van kinderrevalidatiearts M.J. van Tol - de Jager noch uit de overige medische stukken is af te leiden dat dit een reële behandeloptie is. De Raad wijst er verder nog op dat medisch adviseur Van der Kevie heeft overwogen dat ten tijde van haar onderzoek geen uitspraak kon worden gedaan over de behandelbaarheid van de hoofdpijnklachten.
3.4.
Uit het voorgaande volgt dat CIZ onvoldoende nader onderzoek heeft verricht naar de hoofdpijn- en angstklachten van appellante, naar haar objectieve zorgbehoefte in het licht van deze klachten en naar een eventuele afwijking van de normtijden voor PV. De Raad is verder nog van oordeel dat CIZ zich in het bestreden besluit 5 ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat voor hulp bij eten en drinken geen indicatie kan worden gesteld. Volgens de indicatiewijzer van CIZ (Indicatiewijzer 7.0, p. 81) kan ook voor die activiteiten een indicatie voor zorg worden gesteld.
3.5.
Nu CIZ ook na de brief van de Raad van 8 mei 2014 geen juiste uitvoering aan de tussenuitspraak heeft gegeven en het standpunt van CIZ dat appellante is aangewezen op PV, klasse 7, op onvoldoende onderzoek en motivering berust, moet de Raad het ervoor houden dat appellante in de periode van 1 april 2010 tot en met 3 februari 2013 was aangewezen op PV, klasse 8 (plus twee uren). Dit is conform het bestreden besluit 2, waarin dezelfde indicatie is gesteld. Blijkens het aan dat besluit ten grondslag liggende onderzoek, is bij die indicatie rekening gehouden met zorg in verband met eten en drinken in de periodes dat appellante ernstige hoofdpijn heeft.
3.6.
Appellante heeft een indicatie van minimaal PV klasse 8 (plus twee uur) gevorderd. Nu niet is onderbouwd waarom het meer dan klasse 8 (plus twee uur) zou moeten zijn, moet de Raad het er, gezien rechtsoverweging 3.5, voor houden dat een indicatie voor klasse 8 (plus twee uur) voor PV toereikend is.
3.7.
Uit het voorgaande volgt dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen de bestreden besluiten 1, 2 , 3 en 4 wegens het ontbreken van procesbelang niet-ontvankelijk verklaren. De Raad zal het beroep tegen het besluit van 28 augustus 2014 gegrond verklaren en dat besluit vernietigen voor zover dit besluit ziet op de indicatie voor PV tot en met
3 februari 2013. Voorts zal de Raad met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb bepalen dat appellante in de periode van 1 april 2010 tot en met 3 februari 2013 is aangewezen op PV, klasse 8.
4. Er is aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 980,- in beroep en € 2.205,- in hoger beroep voor kosten van rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen de besluiten van 20 september 2010, 4 februari 2013,
24 oktober 2013 en 18 februari 2014 niet-ontvankelijk;
24 oktober 2013 en 18 februari 2014 niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 28 augustus 2014 gegrond en vernietigt dat besluit
voor zover dit besluit ziet op de indicatie voor Persoonlijke verzorging tot en met 3 februari
2013;
voor zover dit besluit ziet op de indicatie voor Persoonlijke verzorging tot en met 3 februari
2013;
- bepaalt dat appellante in de periode van 1 april 2010 tot en met 3 februari 2013 is
aangewezen op PV, klasse 8 (plus twee uur);
aangewezen op PV, klasse 8 (plus twee uur);
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante in beroep en hoger beroep tot een bedrag
van € 3.185,-
van € 3.185,-
- bepaalt dat CIZ het door appellante in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in
totaal € 156,- vergoedt.
totaal € 156,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J. Brand en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 juni 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) R.L. Rijnen
ew