Uitspraak
12/931 AWBZ-T
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van
3 januari 2012, 10/726 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellante)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak 15 mei 2013.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. D. van der Wal, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Op 24 april 2012 heeft onderzoek plaatsgevonden ter regiezitting van een enkelvoudige kamer van de Raad. Voor appellante zijn daar verschenen mr. Van der Wal en haar vader [naam vader]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.G. Snep.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen. De Raad heeft appellante en CIZ vragen gesteld en om nadere gegevens verzocht. In reactie hierop hebben appellante en CIZ informatie verschaft en nadere stukken ingediend.
Na verwijzing naar een meervoudige kamer is het onderzoek ter zitting hervat op 20 maart 2013. Voor appellante zijn verschenen mr. Van der Wal en haar ouders [naam vader] en [naam moeder]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld en mr. I.C.J.G. van Maris.
OVERWEGINGEN
1. Op 1 januari 2013 is de Wet aanpassing bestuursprocesrecht (Stb. 2012, 682) in werking getreden. Met deze wet zijn wijzigingen in onder meer de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en de Beroepswet aangebracht. Op grond van het overgangsrecht blijft op deze zaak het recht van toepassing, zoals dat gold vóór 1 januari 2013.
2.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2. Appellante, geboren 9 augustus 1994, is als gevolg van een aantal hersenoperaties lichamelijk gehandicapt. Ten behoeve van appellante is op 19 november 2009 een aanvraag gedaan om voortzetting van de indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies ondersteunende begeleiding algemeen, persoonlijke verzorging en verpleging.
2.3. Bij besluit van 8 februari 2010, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 20 september 2010 (bestreden besluit), heeft CIZ een indicatie gegeven voor de functies Persoonlijke verzorging (PV), klasse 6, Begeleiding individueel (BI), klasse 4, en Verpleging (VP), klasse 1. Deze indicatie geldt voor de periode van 1 april 2010 tot en met 31 maart 2013. Bij de indicatie voor de functie PV heeft CIZ in overeenstemming met de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010 (Beleidsregels) van de bovengebruikelijke zorg het eerste uur per dag in mindering gebracht.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank acht het beleid van CIZ om bij bovengebruikelijke zorg de meerzorg pas vanaf een uur per dag te indiceren niet kennelijk onredelijk. Verder is de rechtbank van oordeel dat appellante niet met medische stukken heeft onderbouwd dat de normtijden voor PV niet kunnen worden gehanteerd in verband met haar pijnklachten, angst en vermoeidheid. Volgens de rechtbank heeft CIZ voor de functie PV voldoende rekening gehouden met het feit dat appellante thuis onderwijs ontvangt en voor de functie BI terecht geen indicatie gegeven voor onderwijs.
4. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daarbij heeft appellante, samengevat, het volgende aangevoerd. Volgens het beleid van CIZ hebben gezonde kinderen in de leeftijd van twaalf tot achttien jaar geen hulp bij hun persoonlijke verzorging nodig. Dit betekent dat bij een kind met een beperking alle te verlenen zorg in de vorm van PV moet worden toegekend en dat er geen aftrek van een uur per dag mag worden toegepast wegens voor eigen risico komende bovengebruikelijke zorg. Verder blijkt uit het aantal geïndiceerde uren voor PV (klasse 6, 13-15,9 uur per week) dat met het thuisonderwijs geen rekening is gehouden. Tot slot heeft appellante door pijnklachten en angst voor verstikking meer tijd nodig voor PV dan de normtijden van de Indicatiewijzer CIZ.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Ter zitting van de Raad is gebleken dat CIZ op aanvraag van appellante, in verband met het aflopen van de op grond van het besluit van 8 februari 2010 gegeven indicatie, bij besluit van 4 februari 2013 een indicatie heeft gegeven voor de functies PV, klasse 8, BI, klasse 4, en VP, klasse 1, voor de periode van 4 februari 2013 tot en met 3 februari 2028. Deze aanvraag is gestoeld op dezelfde feiten en omstandigheden als die aan het bestreden besluit ten grondslag zijn gelegd. Om die reden wordt het besluit van 4 februari 2013 met toepassing van de artikelen 6:18, 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Awb in de beoordeling betrokken. Daartoe dient CIZ alsnog het besluit van 4 februari 2013 en de daaraan ten grondslag gelegde stukken aan de Raad te overleggen.
5.2. Voor de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende algemeen verbindende voorschriften en beleidsregels van belang.
5.2.1. Artikel 6, tweede lid, van de AWBZ luidt:
“Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld, en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.”
5.2.2. De in artikel 6, tweede lid, van de AWBZ bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Artikel 2, derde en vierde lid, van het Bza luiden als volgt:
“3. De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4. Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.”
Aan het vierde lid is toepassing gegeven door vaststelling van de Regeling zorgaanspraken van de AWBZ (Regeling).
5.2.3. Artikel 9a, tweede lid, van de AWBZ luidt:
“Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid.”
5.2.4. Artikel 11 Zorgindicatiebesluit (Zib) luidt:
“Onze Minister kan beleidsregels stellen ten aanzien van de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert.”
5.2.5. De Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010 (Beleidsregels), Bijlage 3 over gebruikelijke zorg vermelden, voor zover hier van belang het volgende:
“Er is sprake van bovengebruikelijke zorg bij kinderen in chronische situaties wanneer de omvang van de zorg substantieel meer is dan de zorg die een gezond kind van dezelfde leeftijd nodig heeft. Met substantieel kan gedacht worden aan een omvang, op weekbasis, van gemiddeld meer dan een uur per etmaal. Alleen voor de omvang vanaf dit extra uur per etmaal kan voor het kind een aanspraak op AWBZ-zorg worden bepaald (aftrekregel). Afhankelijk van wat zorginhoudelijk adequaat is wordt deze bovengebruikelijke zorg geïndiceerd in Persoonlijk Verzorging, Verpleging of Begeleiding.” (aftrekregel)
en
“Een kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke zorg in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. De gebruikelijke bijdrage van een ouder aan de Persoonlijke Verzorging van een kind wordt gesteld op de omvang van de Persoonlijke Verzorging die voor een kind van die leeftijd noodzakelijk is binnen de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel, indien er voor dat kind geen grondslag is voor een AWBZ-indicatie.”
en “Een kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke begeleiding in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden.”
5.2.6. In hoofdstuk 3 van Bijlage 3 van de Beleidsregels zijn richtlijnen opgenomen ten aanzien van gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen met een normaal ontwikkelingsprofiel in relatie tot AWBZ-zorg voor vier afzonderlijke leeftijdscategorieën. De hoogste leeftijdscategorie betreft de kinderen van twaalf tot achttien jaar.
5.3. Appellante heeft aangevoerd dat CIZ de onder 5.2.5 bedoelde aftrekregel niet mag toepassen. Deze beroepsgrond slaagt.
5.4. Uit de onder 5.2.1 en 5.2.2 genoemde algemeen verbindende voorschriften volgt dat aard en omvang van de AWBZ-zorg slechts bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen worden geregeld. CIZ stelt zich op het standpunt dat de Beleidsregels moeten worden beschouwd als een ministeriële regeling als bedoeld in artikel 2, vierde lid, van het Bza, zodat aan de zorg in het kader van de AWBZ in de Beleidsregels nadere voorwaarden en beperkingen kunnen worden gesteld.
5.5. Dit betoog van CIZ slaagt niet. Het enkele feit dat de Beleidsregels bij een ministerieel besluit zijn vastgesteld betekent niet dat de Beleidsregels daarmee een algemeen verbindend voorschrift, zoals een ministeriële regeling, zijn geworden. Bovendien zijn de Beleidsregels niet gebaseerd op enige bepaling uit het Bza, maar op het - op artikel 9a van de AWBZ gebaseerde - artikel 11 van het Zib, waarin de minister een bevoegdheid is gegeven om beleidsregels te stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Dit laatste betekent dat in de Beleidsregels een interpretatie kan worden gegeven van wettelijke bepalingen die zien op de werkwijze van het bestuursorgaan, maar dat deze regels niet zo ver kunnen gaan dat de aanspraak op AWBZ-zorg daardoor naar aard en omvang wordt beperkt.
5.6. De Staatssecretaris heeft in hoofdstuk 3 van bijlage 3 van de Beleidsregels in de vorm van een tabel weergegeven waaruit de gebruikelijke zorg bestaat van ouders voor kinderen met een normaal ontwikkelingsprofiel bij verschillende leeftijden in relatie tot AWBZ-zorg. Deze zorg kan niet tot een aanspraak op AWBZ-zorg leiden, omdat ouders die zorg altijd, ook bij gezonde kinderen, (behoren te) bieden. Dit betekent dat alle zorg die daarboven uitgaat bovengebruikelijk is en dat een verzekerde daarop in beginsel, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen. Door bij de indicatiestelling overeenkomstig de Beleidsregels zeven uur per week bovengebruikelijke zorg niet te indiceren, vindt een beperking van de omvang van de aanspraak op AWBZ-zorg plaats. Daarvoor is geen wettelijke grondslag in de AWBZ, Bza en de Regeling te vinden, zodat de aftrekregel wegens strijd met artikel 6 van de AWBZ niet had mogen worden toegepast.
5.7. De beroepsgrond, dat uit het aantal geïndiceerde uren voor PV (klasse 6, 13-15,9 uur per week) blijkt dat met het thuisonderwijs geen rekening is gehouden, slaagt niet. Uit het overzicht van de activiteiten die onderdeel uitmaken van de indicatie voor PV, blijkt dat voor hulp bij beweging en houding en voor hulp bij toiletgang, zijnde activiteiten die gedeeltelijk plaatsvinden tijdens schooltijd, is uitgegaan van een frequentie van zeven respectievelijk vijfendertig keer per week. De Raad leidt hieruit af dat CIZ, anders dan appellante betoogt, rekening heeft gehouden met het feit dat appellante thuis onderwijs ontvangt.
5.8. Appellante heeft vervolgens aangevoerd dat CIZ bij de indicatie voor PV onvoldoende rekening heeft gehouden met haar pijnklachten en angst voor verstikking. Ter zitting heeft de moeder van appellante toegelicht dat appellante lijdt aan clusterhoofdpijn die soms weken kan aanhouden en waardoor appellante grip op haar lijf verliest. Voor de angst is weliswaar professionele hulp gezocht, maar appellante houdt deze hulp af omdat ze het vertrouwen hierin heeft verloren gelet op haar ziektegeschiedenis. CIZ heeft het standpunt ingenomen dat een professionele hulpverlener in staat wordt geacht om appellante met haar beperkingen binnen de gestelde tijden te verzorgen.
5.9. De Raad is van oordeel dat CIZ dit standpunt onvoldoende heeft onderbouwd. Het indicatierapport en het medisch advies van 3 mei 2010 gaan weliswaar in op de pijn die appellante aan haar linkerarm heeft, maar niet op de hoofdpijn en de angst. De Raad acht nader onderzoek hiernaar dan ook aangewezen, temeer gezien de belevingstrauma’s die appellante in haar specifieke situatie heeft opgelopen. Vervolgens dient CIZ te bezien wat de objectieve zorgbehoefte van appellante is in het licht van deze klachten en in hoeverre deze zorgbehoefte tot afwijking van de normtijden voor PV noodzaakt.
5.10. Gelet op het vorenstaande is het bestreden besluit in strijd met de wet genomen.
6. De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen de gebreken in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop zal CIZ de indicatie voor PV opnieuw dienen vast te stellen zonder toepassing van de aftrekregel. Verder zal CIZ nader onderzoek dienen te verrichten naar de pijnklachten en de angst van appellante. Op basis hiervan zal haar objectieve zorgbehoefte moeten worden vastgesteld en vervolgens moeten worden bezien in hoeverre deze zorgbehoefte tot afwijking van de normtijden voor PV noodzaakt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen twee maanden na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 20 september 2010 te herstellen met inachtneming van wat is overwogen in deze tussenuitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 mei 2013.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) P.J.M. Crombach
GdJ