Uitspraak
12/6094 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
2 oktober 2012, 11/6013 (aangevallen uitspraak)
2 oktober 2012, 11/6013 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H. Beekelaar, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 juni 2014. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Beekelaar. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
CIZ heeft bij brief van 3 november 2014 verslag gedaan van nader medisch onderzoek, verricht ter uitvoering van de tussenuitspraak van 16 juli 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:2398. Bij brief van 27 november 2014 heeft mr. Beekelaar een zienswijze ingezonden.
Met toepassing van artikel 8:57, tweede en derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is afgezien van nader onderzoek ter zitting.
Vervolgens heeft de Raad het onderzoek gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad verwijst naar zijn tussenuitspraak van 16 juli 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:2398, voor een uiteenzetting van de feiten en omstandigheden. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1.
Appellante heeft voortzetting van de vanaf september 2006 aan haar op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) toegekende indicatie voor Begeleiding individueel aangevraagd. CIZ heeft de aanvraag afgewezen op de grond dat uit onderzoek is gebleken dat appellante nog slechts lichte beperkingen ondervindt van haar (psychische) klachten en dat voor die klachten nog behandeling openstaat op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
2. In de tussenuitspraak is overwogen, voor zover hier van belang, dat CIZ onvoldoende heeft onderbouwd dat appellante niet is uitbehandeld en verder dat de inschatting van de beperkingen van appellante te summier is toegelicht. In het licht hiervan is CIZ opgedragen nader (medisch) onderzoek te verrichten naar de beperkingen van appellante voor haar psychisch functioneren en zelfredzaamheid tengevolge van haar aanpassingsstoornis met angst en of zij daarvoor is uitbehandeld. Indien CIZ daarbij tot de conclusie zou komen dat appellante niet als uitbehandeld kan worden beschouwd en mocht blijken dat zij matige of ernstige beperkingen ondervindt op relevante gebieden, dan diende CIZ tevens in de beoordeling te betrekken of begeleiding naast of vooruitlopend op behandeling op grond van de Zvw is aangewezen.
3.1.
CIZ heeft op het spreekuur getracht inzicht te verkrijgen in het functioneren en de zorgbehoefte van appellante. Appellante heeft daarbij voor haar klachten en beperkingen verwezen naar eerdere beoordelingen van CIZ. De medisch adviseur van CIZ, E. Sen, heeft verder nog informatie opgevraagd bij haar huisarts en haar destijds behandelend psychiater. De medisch adviseur heeft op basis daarvan in zijn rapport van 2 oktober 2014 geconcludeerd dat er hooguit
mogelijksprake kan zijn van lichte beperkingen bij het psychisch functioneren en de sociale zelfredzaamheid, alhoewel zelfs dat niet door onderzoek geobjectiveerd kon worden. De door (de begeleider van) appellante genoemde begeleidingsdoelen - gezondheidsbehoud en -herstel en voorkomen van terugval - vallen volgens de medisch adviseur niet onder de AWBZ maar onder de Zvw. In zijn aanvullend rapport van 17 oktober 2014 handhaaft de medisch adviseur deze conclusie.
mogelijksprake kan zijn van lichte beperkingen bij het psychisch functioneren en de sociale zelfredzaamheid, alhoewel zelfs dat niet door onderzoek geobjectiveerd kon worden. De door (de begeleider van) appellante genoemde begeleidingsdoelen - gezondheidsbehoud en -herstel en voorkomen van terugval - vallen volgens de medisch adviseur niet onder de AWBZ maar onder de Zvw. In zijn aanvullend rapport van 17 oktober 2014 handhaaft de medisch adviseur deze conclusie.
3.2.
In de zienswijze heeft appellante aangevoerd dat CIZ de tussenuitspraak onjuist heeft uitgevoerd. Nog steeds is onduidelijk waarom sprake is van slechts lichte en niet van matige of zware beperkingen. In september 2010 zijn kennelijk wel matige of zware beperkingen aanwezig geacht, omdat de omvang van de begeleiding van appellante toen is verhoogd van klasse 1 naar klasse 2. Appellante acht de tussenuitspraak ook niet juist uitgevoerd doordat zij niet is bevraagd over de door haar ondervonden beperkingen door een indicatieadviseur (een medicus), maar door een juriste van CIZ.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
CIZ heeft met onder 3.1 weergegeven onderzoek correct uitvoering gegeven aan de tussenuitspraak. De bevindingen van dat onderzoek zijn mede gebaseerd op gegevens die door appellante op het spreekuur zijn verstrekt. Indien het beeld dat CIZ heeft gekregen van de beperkingen van appellante afwijkt van het beeld dat appellante daarvan zelf heeft, dan is dat toe te schrijven aan appellante zelf. Uit het verslag van het spreekuur blijkt dat appellante voor haar klachten en beperkingen uitsluitend heeft willen verwijzen naar de CIZ-rapporten op grond waarvan haar in het verleden wel begeleiding is toegekend. Afgaande op de actueel beschikbare gegevens is CIZ tot de bevinding gekomen dat niet is komen vast te staan dat appellante nog steeds beperkingen ondervindt bij het psychisch functioneren en de zelfredzaamheid. Dit betekent dat niet wordt toegekomen aan de vraag of de beperkingen licht, matig of ernstig zijn. Hiermee is gegeven dat geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorgfunctie Begeleiding individueel.
4.2.
Dat er eerder wel een indicatie voor begeleiding is gesteld, maakt niet dat CIZ naar aanleiding van een nieuwe aanvraag niet mag onderzoeken of de beperkingen op grond waarvan in het verleden begeleiding is toegekend nog steeds bestaan. In dit geval was CIZ daartoe zelfs, ter uitvoering van de tussenuitspraak, verplicht.
4.3.
Aan de vraag of de door (de begeleider van) appellante genoemde begeleidingsdoelen
- gezondheidsbehoud en -herstel en voorkomen van terugval - onder de AWBZ of de Zvw vallen, wordt, gezien 4.1, niet toegekomen.
4.4.
Uit 5.7 van de tussenuitspraak volgt dat het hoger beroep slaagt. Dit betekent dat het beroep gegrond is en dat de aangevallen uitspraak en het bestreden besluit vernietigt moeten worden. Uit wat is overwogen in 4.1 tot en met 4.3 volgt dat bepaald zal worden dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
5. CIZ wordt veroordeelt tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze worden voor rechtsbijstand begroot op € 980,- in beroep en € 1.225,- in hoger beroep. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit gegrond en vernietigt dat besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep tot een
bedrag van € 2.450,-;
- bepaalt dat CIZ het door appellante in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in
totaal € 156,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en W.H. Bel en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van M.D.F. de Moor als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 juni 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.D.F. de Moor