Uitspraak
12/6094 AWBZ-T
Datum uitspraak: 16 juli 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
2 oktober 2012, 11/6013 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H. Beekelaar, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 juni 2014. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Beekelaar. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren 6 februari 1965, is bekend met lichamelijke klachten en met psychische klachten. In 2001 heeft een gasexplosie plaatsgevonden in haar toenmalige woning. Appellante heeft toen bij haar vlucht naar buiten een wervel in haar rug gebroken. De woning is volledig afgebrand. Appellante ontving ten tijde van het ongeval een arbeidsongeschiktheidsuitkering, omdat zij chronisch oververmoeid was. Na het ongeval is bij haar de diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS) gesteld. De PTSS was omstreeks 2008 volledig in remissie. Vervolgens is bij haar de diagnose aanpassingsstoornis met angst gesteld.
1.2.
Appellante beschikte vanaf 28 september 2006 over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de zorgfuncties Activerende Begeleiding en Ondersteunende Begeleiding en vanaf
27 november 2009 voor de zorgfunctie Begeleiding individueel (begeleiding). Laatstelijk heeft CIZ aan appellante een indicatie verleend voor begeleiding, klasse 2, voor de periode van 27 augustus 2010 tot en met 26 augustus 2011.
1.3.
Met een op 29 juni 2011 gedateerd formulier heeft appellante een aanvraag gedaan om herindicatie. Zij heeft daarbij toegelicht dat zij is behandeld voor de geestelijke klachten als gevolg van de brand. De klachten die zij thans nog ondervindt, worden veroorzaakt door de langslepende letselschadezaak en het moeten opbouwen van een nieuw sociaal leven. Volgens appellante is begeleiding hierbij van levensbelang. Zij verzoekt wekelijks twee maal twee uur begeleiding toe te kennen.
1.4.
Bij besluit van 5 augustus 2011 heeft CIZ de aanvraag afgewezen, omdat de problemen die appellante ervaart voortkomen uit de letselschadezaak. Uit het indicatieonderzoek is gebleken dat de behandeling van appellante is afgesloten en dat de klachten en beperkingen verdwijnen na afronding van de letselschadezaak. Na vanaf 2006 te zijn begeleid door
J.[naam] geeft appellante aan dat zij inmiddels structuur en orde in haar leven heeft gekregen. Mede gezien haar lichte beperkingen, merkt CIZ ondersteuning in de vorm van bemoeienissen en regelzaken rondom de letselschadezaak niet aan als zorg die onder de AWBZ valt.
1.5.
Bij besluit van 8 november 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 5 augustus 2011 ongegrond verklaard. Appellante heeft op basis van de vastgestelde beperkingen geen aanspraak op begeleiding. Voor het leren omgaan met de gebeurtenis en met de angst is behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg. CIZ heeft hierbij verwezen naar het medisch advies van 12 oktober 2011 van medisch adviseur
D.C. van der Geest. De medisch adviseur is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat er bij een aanpassingsstoornis lichte beperkingen kunnen zijn op het gebied van psychisch functioneren: concentratie en geheugen. Op grond van het behandeladvies van 28 juni 2010 van psychiater T. van Oss van het Psychotrauma Diagnose Centrum (PDC) is de verwachting dat de klachten zullen overgaan na het afronden van de juridische procedures over de letselschade. Op het gebied van sociale redzaamheid zijn volgens de medisch adviseur hoogstens lichte problemen te verwachten. Appellante is onder psychiatrische behandeling geweest voor PTSS. Voor de nadien gediagnosticeerde aanpassingsstoornis wordt zij blijkens de van Van Oss verkregen informatie niet behandeld, omdat zij geen hulpvraag heeft. De medisch adviseur acht behandeling voor de aanpassingsstoornis echter wel voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat CIZ in de beroepsfase nader onderzoek heeft verricht en medische adviezen van 6 en 12 juni 2012 van Van der Geest heeft overgelegd. Gelet hierop kan niet (langer) worden gesproken van onzorgvuldig onderzoek. De rechtbank ziet geen aanleiding voor twijfel aan de juistheid van deze adviezen. Voor zover appellante meent dat zij matige beperkingen ervaart als gevolg van haar psychisch functioneren, heeft zij die beperkingen onvoldoende onderbouwd. De rechtbank gaat daarom uit van de juistheid van de door CIZ vastgestelde zorgbehoefte van appellante. Bovendien is behandeling op grond van de Zvw voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg.
3.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft daartoe aangevoerd dat het bestreden besluit, ook na het in beroep door de medisch adviseur verrichte nadere onderzoek, niet berust op zorgvuldig onderzoek van haar psychische en lichamelijke klachten. Appellante ondervindt matige tot zware beperkingen op grond waarvan zij nog altijd in aanmerking dient te komen voor begeleiding. Onvoldoende duidelijk is waarom zij hierop niet langer is aangewezen, terwijl de omvang van de begeleiding met ingang van 1 augustus 2010 nog is verhoogd van klasse 1 naar klasse 2. Onder verwijzing naar de door de huisarts en psychiater Van Oss gegeven informatie bestrijdt zij dat
GGZ-behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op AWBZ-zorg. Omdat CIZ in beroep nader medisch onderzoek heeft gedaan en een nadere motivering heeft gegeven had de rechtbank het beroep in ieder geval gegrond moeten verklaren en CIZ moeten veroordelen in de proceskosten van appellante bij de rechtbank.
4.
Onder verwijzing naar het nader medisch advies van 28 mei 2014 van medisch adviseur
E. Sen heeft CIZ in hoger beroep vastgehouden aan de eerder ingenomen standpunten.
5.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.1. Ingevolge artikel 2, aanhef en onder c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6.
5.1.2. Begeleiding in de zin van artikel 6, eerste lid, van het Besluit omvat activiteiten aan verzekerden met, voor zover hier van belang, een psychiatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Ingevolge het derde lid, aanhef en onder b, bestaan die activiteiten uit het ondersteunen bij of het oefenen met of het aanbrengen van structuur of het voeren van regie.
5.1.3. Ingevolge artikel 2, derde lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde gelet op zijn behoeften en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
5.1.4. Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit (Zib), wordt voor zover dit van belang is voor het nemen van het indicatiebesluit, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
5.2.
De vraag ligt voor of CIZ met het onderzoek dat is verricht heeft voldaan aan de onderzoeksplicht, zoals neergelegd in artikel 6 van het Zib. Daartoe is van belang of CIZ de beperkingen die appellante ondervindt als gevolg van haar actuele aandoeningen voldoende in kaart heeft gebracht.
5.3.
Niet in geschil is dat appellante lijdt aan een aanpassingsstoornis met angst, dat zij als gevolg van een wervelfractuur rugklachten ondervindt en dat de dominante grondslag psychiatrie is.
5.4.1.
Uit de aanvraag, zoals nader toegelicht bij de hoorzitting in bezwaar van
3 oktober 2011, komt naar voren dat appellante voor begeleiding in aanmerking wenst te komen omdat zij grote problemen ondervindt op het gebied van sociale redzaamheid, psychisch functioneren en psychisch welbevinden. Appellante noemt in dit verband onder andere problemen met haar geheugen, haar concentratie en haar energie en dat er sprake is van voortdurende terugkerende angst waardoor zij controle verliest.
5.4.2.
Uit het indicatierapport van 5 augustus 2011 komt naar voren dat de indicatieadviseur beschikte over gegevens van de behandelend sector, waaronder het onder 1.5 genoemde behandeladvies van psychiater Van Oss van 28 juni 2010. Op basis van de ter beschikking staande gegevens heeft de indicatieadviseur de door appellante ondervonden beperkingen op het gebied van het psychisch functioneren en de sociale redzaamheid niet als matig of ernstig aangemerkt en vastgesteld dat er geen problemen zijn op het gebied van bewegen en verplaatsen.
5.4.3.
De Raad is van oordeel dat de door de indicatieadviseur verrichte inschatting en waardering van de beperkingen van appellante zeer summier is toegelicht en dat de overige informatie uit het rapport hierop geen nader licht werpt. De indicatieadviseur heeft de psychiater, de huisarts of appellante niet bevraagd over de door appellante ondervonden problemen op het gebied van het aanbrengen van structuur en het voeren van regie. Deze vraagstelling ligt evenmin ten grondslag aan het in bezwaar door de medisch adviseur opgestelde beperkingenprofiel dat staat vermeld in het medisch advies van 12 oktober 2011. Het in beroep bij de rechtbank uitgebrachte medisch advies van 6 en 12 juni 2012 berust weliswaar mede op telefonisch overleg met de huisarts en psychiater Van Oss, maar uit de verslaglegging daarvan in het rapport blijkt niet dat de door appellante ondervonden beperkingen zijn besproken. Integendeel, bij de beschrijving van het beperkingenprofiel van appellante licht de medisch adviseur toe dat in het kader van een aanpassingsstoornis alleen lichte stoornissen verklaard/onderbouwd kunnen worden op de relevante gebieden en dat mocht appellante van mening zijn dat op deze gebieden zich wel matige of ernstige beperkingen voordoen, onderzoek naar de psychische klachten voorliggend is. Het in hoger beroep door CIZ ingebrachte medisch advies van 28 mei 2014 bevat geen nadere onderbouwing van het standpunt dat appellante lichte beperkingen ondervindt op de relevante gebieden.
5.5.
Voor het antwoord op de vraag of CIZ zorgvuldig onderzoek heeft verricht is verder van belang of genoegzaam is onderzocht of behandeling voorliggend is op de inzet van
AWBZ-zorg.
5.6.
In zijn verklaring van 20 juli 2010 heeft de huisarts te kennen gegeven dat appellante baat heeft bij de begeleiding van[naam]. In zijn reactie van 1 augustus 2012 op het medisch advies van 6 en 12 juni 2012 brengt de huisarts naar voren dat hij zich niet herkent in de medische advisering en dat hij altijd een voorstander is geweest van ondersteuning.
Psychiater Van Oss vermeldt in het behandeladvies van 28 juni 2010 dat appellante angst- en stressklachten heeft die worden opgeroepen door de rechtsgang, waarbij appellante machteloosheid ervaart. Verder schrijft Van Oss dat appellante veel steun heeft van haar coach, dat dit passende begeleiding is voor appellante, die daardoor beter voor zichzelf leert te zorgen. Blijkens het in het medisch advies van 6 en 12 juni 2012 opgenomen verslag van het telefonisch onderhoud tussen Van Oss en de medisch adviseur op 5 juni 2012 vond Van Oss destijds de begeleiding passend en zou zij het hebben vermeld als zij destijds behandeling vanuit de GGZ voor appellante echt nodig had gevonden, ondanks dat appellante toen geen hulpvraag had. In het licht van deze verklaringen van de huisarts en de psychiater is het in de medische adviezen neergelegde en door CIZ gevolgde standpunt dat appellante niet is uitbehandeld naar het oordeel van de Raad zonder nader onderzoek en nadere toelichting niet begrijpelijk.
5.7.
Gelet op wat is overwogen in 5.4 tot en met 5.6 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit door strijd met artikel 6 van het Zib en de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht geen stand houden.
5.8.
Uit het voorgaande volgt eveneens dat de in 5.7 bedoelde gebreken uitsluitend kunnen worden hersteld door nader onderzoek door CIZ. Met de na het bestreden besluit opgestelde medische adviezen zijn die gebreken immers niet hersteld. De Raad ziet met het oog op finale geschillenbeslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen de gebreken in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop dient CIZ nader (medisch) onderzoek te laten verrichten naar de vraag tot welke beperkingen de bij appellante vastgestelde aanpassingsstoornis met angst leidt op het gebied van psychisch functioneren en zelfredzaamheid en of appellante voor haar psychische klachten is uitbehandeld. Indien appellante niet als uitbehandeld kan worden beschouwd en mocht blijken dat zij matige of ernstige beperkingen ondervindt op de relevante gebieden dan dient CIZ tevens in de beoordeling te betrekken of begeleiding naast of vooruitlopend op behandeling op grond van de Zvw is aangewezen. De Raad volgt appellante niet in haar standpunt dat zij op grond van haar fysieke beperkingen in aanmerking zou moeten komen voor begeleiding. Door middel van de medische adviezen van 12 oktober 2011 en
28 mei 2014 heeft CIZ voldoende onderbouwd dat matige tot ernstige beperkingen op het gebied van bewegen en verplaatsen niet geobjectiveerd kunnen worden door de aanwezige medische informatie.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 8 november 2011 te herstellen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en W.H. Bel en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van E. Heemsbergen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 juli 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) E. Heemsbergen