Uitspraak
12/6229 AWBZ
Datum uitspraak: 27 mei 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van
6 november 2012, 12/1473 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zorgkantoor Friesland B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante, geboren op 20 juli 2004 en wettelijk vertegenwoordigd door haar moeder, [X.], heeft mr. C.J. de Wever hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 april 2014. Voor appellante zijn
[X.], [Y.] (de vader van appellante) en mr. De Wever verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door W. Meijer. Nadat partijen hebben ingestemd met verwijzing van de zaak naar mediaton, heeft de Raad het onderzoek ter zitting geschorst.
Aangezien de mediation niet tot beëindiging van het geschil heeft geleid, is het onderzoek hervat.
Partijen hebben vervolgens toestemming gegeven nader onderzoek ter zitting achterwege te laten, waarna het onderzoek is gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante heeft een chromosomale afwijking, een ontwikkelingsachterstand bij een verstandelijke beperking en een autistische stoornis met ernstige gedragsproblematiek.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een persoonsgebonden budget voor de periode van
24 mei 2011 tot en met 31 december 2011 aan appellante toegekend.
1.3.
Op de verantwoordingsformulieren voor de periode van 1 juni 2011 tot en met
30 juni 2011 en van 1 juli 2011 tot en met 31 december 2011 is opgegeven dat onder andere
J. [Z.] ([Z.]) aan appellante zorg in de vorm van begeleiding heeft verleend voor
€ 496,- en € 3.007,-.
1.4.
Op verzoek van het Zorgkantoor heeft [X.] bij brief van
22 januari 2012 een beschrijving gegeven van de zorg die [Z.] aan appellante heeft verleend. Daarbij is onder andere een werkplan van [Z.] gevoegd.
1.5.
Bij besluit van 6 februari 2012 heeft het Zorgkantoor bepaald dat de zorg die [Z.] verleent, niet uit het pgb kan worden betaald. Daaraan is ten grondslag gelegd dat uit de toelichting die op de zorg door [Z.] is gegeven blijkt dat het gaat om behandeling en dat behandeling geen zorg is waarvoor een pgb kan worden ingezet.
1.6.
Bij besluit van 1 juni 2012 heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van
6 februari 2012 ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarbij onder andere het volgende overwogen. Hoewel de rechtbank zich realiseert dat de grens tussen behandeling en begeleiding vaag is, is zij van oordeel dat de zorg die door [Z.] aan appellante is geboden, niet kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Uit het werkplan van [Z.], die een specifieke deskundige is op het gebied van de problematiek van appellante, blijkt dat zij zich ten doel heeft gesteld appellante vaardigheden bij te brengen die ertoe leiden dat ongewenst gedrag zal verminderen en gewenst gedrag zal toenemen. In het werkplan heeft [Z.] benoemd welke resultaten met het tot dusver gevolgde programma zijn bereikt. De rechtbank leidt hieruit af, gelet op de omschrijving van het begrip begeleiding in artikel 6 van het Bza en de richtlijnen van het voormalige College van zorgverzekeringen, dat van begeleiding in dit geval geen sprake is. De rechtbank kan ook aan de hand van de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ niet concluderen dat de zorg van [Z.] als begeleiding aangemerkt dient te worden. De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat het Zorgkantoor terecht heeft besloten dat de zorg van [Z.] niet kan worden bekostigd vanuit het pgb van appellante.
3. Appellante kan zich hiermee niet verenigen en voert - kort samengevat - aan dat de door [Z.] geleverde arbeid wel als begeleiding moet worden gezien en daarom wel vanuit het pgb kan worden bekostigd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is uitsluitend in geschil de vraag of de door [Z.] aan appellante verleende zorg kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza.
4.2.
Ten tijde in geding luidde artikel 6 van het Bza als volgt:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.3.
Evenals de rechtbank acht ook de Raad de inhoud van het werkplan van [Z.] doorslaggevend en verwijst naar wat de rechtbank over het werkplan heeft overwogen. Daaraan voegt de Raad toe dat uit het werkplan ook blijkt dat de doelen in het werkplan in essentie zijn gericht op het verkrijgen van “instructional control”. Door te werken aan instructional control wordt appellante geleerd dat meewerken haar meer oplevert dan het laten zien van ongewenst gedrag. Naast het bewerkstelligen instructional control is een belangrijk doel dat appellante leert vragen om wat zij wil. Hieruit volgt naar het oordeel van de Raad dat de zorg door [Z.] in essentie is gericht op het aanleren van vaardigheden en niet op het concreet ondersteunen bij of het oefenen en met vaardigheden of handelingen en of het concreet ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. Dit betekent dat de verleende zorg niet kan worden aangemerkt als zorg in de zin van artikel 6 van het Bza.
4.5.
Uit het vorenoverwogene vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van P. Boer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 mei 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) P. Boer