Uitspraak
13/4206 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van
28 juni 2013, 12/3144 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
Datum uitspraak: 8 april 2015
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A.G.B. Bergenhenegouwen, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 februari 2015. Voor appellante is verschenen mr. W.P.J.M. van Gestel, kantoorgenoot van mr. Bergenhenegouwen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met een hart- en vaataandoening, waarvoor zij medicamenteus wordt behandeld, met artrose klachten aan de handen en met een visuele handicap.
1.2.
CIZ heeft appellante de op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij besluit van 14 mei 2012 geïndiceerd voor de zorgfuncties begeleiding groep, klasse 1 (1 dagdeel per week), en begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week), voor de periode van 14 mei 2012 tot 13 mei 2027.
1.3.
CIZ heeft het bezwaar van appellante tegen dit besluit bij beslissing op bezwaar van
18 juni 2012 gegrond verklaard en de indicatie voor de periode van 14 mei 2012 tot 30 juni 2012 uitgebreid met kortdurend verblijf, 1 etmaal. Appellante heeft tegen het besluit van
18 juni 2012 bezwaar gemaakt. CIZ heeft het bezwaarschrift als beroepschrift doorgezonden naar de rechtbank.
2. Hangende het beroep bij de rechtbank heeft CIZ bij besluit van 11 maart 2013 (bestreden besluit) een herziene beslissing op het bezwaar genomen. Daarbij is het besluit van 14 mei 2012 ingetrokken. Het nieuwe besluit houdt een indicatie in voor kortdurend verblijf, klasse 1, voor de periode van 14 mei 2012 tot 30 juni 2012, begeleiding groep, klasse 1, voor de periode van 14 mei 2012 tot 12 juni 2013, begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van 14 mei 2012 tot 12 juni 2013 en klasse 1 voor de periode van 13 juni 2013 tot
13 september 2013. CIZ stelt zich op het standpunt dat uit de adviezen van zijn medisch adviseur L. Cornelissen-Houben van 15 januari 2013 en 1 februari 2013 volgt dat appellante niet is aangewezen op persoonlijke verzorging, omdat zij in staat wordt geacht zelfstandig de Algemene Dagelijkse Levensrichtingen (ADL) te verrichten. Zij komt niet in aanmerking voor begeleiding omdat zij niet voldoet aan de criteria, die staan vermeld in de CIZ Indicatiewijzer (indicatiewijzer), voor de grondslag zintuiglijke handicap. Haar gemeten visus is beter dan de daarvoor gestelde ondergrens. Uit de door de behandelende sector verstrekte inlichtingen blijkt dat appellante bij afdekken van het slechte linkeroog, of bij gebruikmaking van adequate hulpmiddelen in staat moet worden geacht om zelfstandig haar administratie en financiële zaken te kunnen regelen, zelfstandig haar daginvulling te kunnen uitvoeren en zich zelfstandig te kunnen verplaatsen in en buiten haar huis. De beperkingen die zij ervaart zijn objectief niet als matig of ernstig te beschouwen.
3. De rechtbank heeft, voor zover thans nog van belang, het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Zij heeft geoordeeld dat CIZ zich mocht baseren op de bevindingen van zijn medisch adviseur en de daaraan verbonden conclusies. CIZ heeft op grond daarvan terecht beslist dat appellante niet is aangewezen op de functies begeleiding groep, begeleiding individueel en persoonlijke verzorging. Appellante valt niet onder de criteria in de indicatiewijzer voor de grondslag zintuiglijke handicap nu de oogmetingen duiden op een visus van 0,5 aan het linker oog en 0,8 aan het rechter oog. De indicatiewijzer is een vaste gedragslijn die niet in strijd is met de toepasselijke wet- en regelgeving. Zij gaat de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten. De stelling van appellante dat zij ten gevolge van haar visuele aandoening meer beperkingen ondervindt dan waarvan de indicatiewijzer uitgaat, is niet met medische stukken onderbouwd.
3.1.
Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat wel degelijk sprake is van een zintuigelijke handicap nu de criteria van de indicatiewijzer geen rekening houden met de bijzondere en zeldzame oogziekte Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS) die zij heeft. De beperkingen die zij in haar specifieke geval ondervindt rechtvaardigen het om in afwijking van de tekst van de indicatiewijzer een zintuigelijke handicap aan te nemen. Strikte toepassing van de indicatiewijzer is in haar bijzondere geval onevenredig. Appellante kan niet zelfstandig voorzien in haar persoonlijke verzorging; zij kan niet zonder hulp in en uit het bad, haar lens indoen, haar nagels bijhouden en haar wenkbrauwen epileren. Verder heeft zij hulp nodig bij de administratie en de postafhandeling. De dagbesteding is nodig voor haar sociale contacten.
3.2.
CIZ heeft aangevoerd dat ingevolge de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013 (Beleidsregels) en de indicatiewijzer eerst sprake is van een zintuiglijke handicap bij een visus van minder dan 0,5. Voor afwijking van de Beleidsregels is alleen ruimte wanneer het standpunt van CIZ strijd oplevert met de aan de beleidsregels ten grondslag liggende doelen.
4. De Raad stelt vast dat het hoger beroep zich beperkt tot de vraag of CIZ terecht het standpunt inneemt dat appellante niet in aanmerking komt voor begeleiding en persoonlijke verzorging. Hij komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Artikel 4 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde in geding als volgt:
“Persoonlijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.”
4.2.
Artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde in geding als volgt:
“Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.”
4.3.
De Beleidsregels houden in dat de grondslag zintuiglijke handicap in de regel wordt toegekend aan verzekerden, voor zover hier van belang, die een visuele handicap hebben.
Van een visuele handicap is sprake als er ernstige stoornissen in het gezichtsvermogen zijn vastgesteld. Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie van de World Health Organisation (WHO) en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met hulpmiddel (bril). Een visuele handicap valt onder de grondslag ZG als er sprake is van:
een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of
een gezichtsveld < 30 graden en/of
een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
De indicatiewijzer voegt daar onder 3.4.5 aan toe dat in het onder 3 genoemde de combinatie van slechtziendheid en de bijkomende problematiek tot aantoonbaar extra beperkingen in het dagelijks functioneren leidt.
4.4.
Artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat een bestuursorgaan overeenkomstig de beleidsregel handelt, tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen.
4.5.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat CIZ terecht heeft beslist dat appellante met ingang van de in het bestreden besluit genoemde data geen recht heeft op AWBZ-zorg.
4.6.
Tussen partijen is niet in geschil dat de behandelend oogarts bij appellante geen visus heeft gemeten, als bedoeld in het beleid, die bij toepassing van de Beleidsregels en de indicatiewijzer tot de grondslag zintuiglijke handicap kan leiden.
4.7.
Appellante heeft aangevoerd dat in de bijzondere omstandigheden van haar geval aanleiding had moeten worden gevonden om onder (overeenkomstige) toepassing van artikel 4:84 van de Awb af te wijken van het onder 4.3 weergegeven beleid. Deze grond treft geen doel. Bij appellante is geen sprake van zodanig bijzondere omstandigheden dat van het beleid moet worden afgeweken. Dat bij appellante sprake is van de zeldzame oogziekte POHS en een maculair litteken aan het linker oog waardoor zij alles vertroebeld en vervormd ziet en dat zij ook met haar lenzen in slecht blijft zien, is geen bijzondere reden om met voorbijgaan aan het beleid een visuele handicap aan te nemen. Dat de behandelend oogarts F.T. Kerkhoff bij brief van 12 februari 2015 heeft verklaard dat de metingen van de gezichtsbeperkingen ten gevolge van de POHS niet correct kunnen worden vastgesteld, waardoor deze geen recht doen aan de door appellante ervaren beperkingen, leidt niet tot een ander oordeel. Weliswaar heeft Kerkhoff ook geschreven dat men appellantes situatie een zintuiglijke handicap zou kunnen noemen, maar hij heeft ook overwogen dat er ondanks de binoculaire hinder nog een redelijke gezichtsscherpte is - en in zijn brief van 15 januari 2013 - dat de hinder kan worden beperkt door het oog met het macula litteken af te dekken, of te sluiten, bij het lezen en bij het verrichten van bureauwerkzaamheden. Verder heeft dr.ir. J.J. Neve, klinisch-fysicus/visuoloog, in een brief van 14 september 2007, verklaard dat bij onderzoek is gebleken dat voor appellante lezen mogelijk is met een leeshulpmiddel. Met een 1007/4D loeplamp op statief kon zij de krant vlot lezen. Na een proefperiode bleek de loeplamp en de loepbril goed te bevallen. De Raad acht verder van betekenis dat de oogarts van appellante niet heeft verklaard dat deze bevindingen achterhaald zijn.
4.8.
Onder de onder 4.7 genoemde omstandigheden kan niet worden gezegd dat appellante bij afdekking van het slechte oog en/of het gebruikmaken van adequate hulpmiddelen meer dan lichte beperkingen ondervindt bij het zelfstandig regelen van haar administratie, haar daginvulling en het zich zelfstandig kunnen verplaatsen in en buiten de woning. Voorts volgt daaruit dat zij niet is aangewezen op hulp bij de persoonlijke verzorging. De Raad heeft daarbij meegewogen dat appellante geen contra-expertise heeft ingezonden waaruit blijkt dat zij wel op AWBZ-zorg is aangewezen.
4.9.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal, voor zover aangevochten, worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 april 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) V. van Rij