Uitspraak
13/3585 AWBZ-T
Datum uitspraak: 12 november 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
21 mei 2013, 12/1814 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
De erven van [betrokkene] te [woonplaats] (appellanten)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens [betrokkene] ([X.]) heeft haar vader, [naam vader], hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
[X.] is op 27 december 2013 overleden. [naam vader] heeft namens appellanten medegedeeld dat zij het hoger beroep voortzetten.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 augustus 2014. Voor appellanten is
[naam vader] verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende omstandigheden.
1.1.
CIZ heeft voor [X.] bij besluit van 14 september 2011 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie gesteld voor de zorgfuncties Begeleiding individueel (klasse 8), Begeleiding groep (klasse 9), Persoonlijke verzorging (klasse 1), Verpleging (klasse 6) en Kortdurend verblijf (klasse 3) voor de periode van 1 september 2011 tot en met 31 augustus 2012.
1.2.
Op 1 februari 2012 is namens [X.] bij CIZ verzocht om de indicatie aan te passen aan een beslissing op bezwaar van Bureau Jeugdzorg Noord-Holland naar aanleiding van een uitspraak van de rechtbank Haarlem.
1.3.
Bij besluit van 13 maart 2012 heeft CIZ een indicatie gesteld voor Zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ06C, klasse 7, voor de periode van 13 maart 2012 tot en met 12 maart 2027. Dit ZZP bevat verblijf, begeleiding inclusief dagbesteding, persoonlijke verzorging en verpleging. Aan de indicatie is kort gezegd ten grondslag gelegd dat [X.] een beschermende woonomgeving met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging nodig heeft.
1.4.
Bij besluit van 1 november 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 13 maart 2012 ongegrond verklaard en het besluit van 13 maart 2012 vervangen door een nieuw indicatiebesluit waarbij dezelfde indicatie wordt gesteld met als einddatum
12 maart 2017.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank ten aanzien van het betoog dat CIZ naast het geïndiceerde ZZP ook additionele zorg had moeten indiceren overwogen dat CIZ daartoe niet bevoegd is, onder verwijzing naar de uitspraken van de Raad van 27 februari 2013 (ECLI:NL:CRVB:2013:BZ2557) en 13 maart 2013 (ECLI:NL:CRVB:2013:BZ4063 en ECLI:NL:CRVB:2013:BZ4069). Verder heeft de rechtbank het betoog dat CIZ ten onrechte het besluit van 14 september 2011 tijdens de looptijd van dat besluit heeft vervangen, verworpen. De rechtbank heeft daarbij overwogen dat CIZ op basis van de aanvraag van
1 februari 2012 de aard, inhoud en omvang van de benodigde zorg integraal diende te toetsen. Alleen indien CIZ het besluit van 14 september 2012 (lees: 2011) met terugwerkende kracht ten nadele van appellante had herzien, zou sprake zijn van strijd met het rechtszekerheidsbeginsel. Daarvan is in dit geval naar het oordeel van de rechtbank geen sprake.
3. Appellanten hebben zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en voeren daartegen het volgende aan. Aangezien de ouders van [X.] geen kliniek hebben gevonden die de gezondheid en veiligheid van [X.] afdoende kon garanderen, hebben de ouders gezocht naar een manier om de zorg buiten een kliniek te leveren. De ouders zijn steeds bereid geweest om thuis 24 uur per dag zorg aan [X.] te verlenen, waarvan een substantieel deel als mantelzorg. Een ZZP GGZ06C was echter onvoldoende om, gezien de extreme zorgzwaarte van [X.], de zorg in de thuissituatie te regelen en er is een grens aan de omvang van de mantelzorg. Weliswaar mag CIZ sinds 1 januari 2012 geen additionele zorg bij verblijf of voortgezet verblijf indiceren en wordt een aanspraak op additionele zorg overgelaten aan het oordeel van de zorgverzekeraar, maar het zorgkantoor heeft bij brief van 5 juli 2012 aangegeven geen mogelijkheid te zien om de extreme zorgzwaarte van [X.] te financieren. Daarom dreigde [X.] tussen wal en schip te vallen. Een uitweg kan zijn om een indicatie voor zorg zonder verblijf in functies en klassen te stellen met gebruikmaking van het beleid omtrent enige ondoelmatigheid bij kinderen en jongvolwassenen. Appellanten betogen verder dat het niet de bedoeling is geweest om op 1 februari 2012 een nieuwe indicatie aan te vragen. Zij mochten er op vertrouwen dat de bij het besluit van 14 september 2011 gestelde indicatie in omvang en looptijd minimaal in stand zou blijven. CIZ heeft daarom in strijd met het vertrouwensbeginsel en het rechtszekerheidsbeginsel de looptijd van dat besluit bekort tot
13 maart 2012.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Het geschil is beperkt tot de vraag of CIZ in plaats van een ZZP een indicatie in functies en klassen had moeten stellen.
4.2.
Artikel 1a, eerste lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ bepaalt, voor zover van belang, dat de verzekerde die is aangewezen op verblijf, aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het ZZP, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.
4.3.
In de Indicatiewijzer 2012, versie 5.0, januari 2012 van CIZ is op p. 162 en 163 onder andere het volgende bepaald:
“Als is vastgesteld dat de verzekerde is aangewezen op Verblijf, dan hoeft dit niet te leiden tot een indicatie voor een zorgzwaartepakket. Er kan een indicatie in functies en klassen worden gesteld wanneer de mantelzorg in staat en vrijwillig bereid is om dit leefklimaat aan de verzekerde te bieden. Daarmee heft de mantelzorg de noodzaak tot langdurig verblijf op. De mantelzorger kan hierbij vanuit de AWBZ worden ondersteund. Dit kan voor maximaal achttien dagdelen per week.
(…)
Enige ondoelmatigheid
(…)
Bij jong volwassenen is enige ondoelmatigheid acceptabel als dat noodzakelijk is in bijzondere omstandigheden wanneer er toegewerkt wordt naar een min of meer zelfstandige woonvorm of het afronden van een opleiding of stage. In die omstandigheden kan er gering worden afgeweken van de achttien dagdelen ‘vrij van zorg’ en wordt er nog geen ZZP geïndiceerd. Gering afwijken van de achttien dagdelen ‘vrij van toezicht’ kan wanneer er bij kinderen en bij jong volwassenen in bijzondere situaties aan alle hieronder genoemde voorwaarden is voldaan:
- het is de wens van de ouders om het kind of jong volwassene thuis te laten wonen;
- het is in het belang van het kind of jong volwassene;
- het leidt tot een doeltreffende en verantwoorde oplossing;
- de mantelzorger neemt het resterende deel van de zorg over.
Met bijzondere omstandigheden bij jong volwassenen, waarbij enige ondoelmatigheid geaccepteerd is, worden die omstandigheden bedoeld waarbij bij een jong volwassene het uitgangspunt is dat deze (begeleid) zelfstandig kan gaan wonen maar het traject daartoe, al dan niet in combinatie met het afronden van school en stage, nog loopt. Wanneer een jong volwassene feitelijk langdurig is aangewezen op Verblijf, maar school en/of stage nog vanuit de thuissituatie wil afronden, dan is sprake van een bijzondere omstandigheid en is enige ondoelmatigheid gedurende deze afrondende fase nog acceptabel.”
4.4.
Uit het onder 4.3 vermelde kan voor de periode in geding het volgende worden afgeleid:
- Een indicatie kan in functies en klassen worden gesteld voor maximaal achttien dagdelen per week indien de mantelzorg in staat is om de overige noodzakelijke zorg te verlenen;
- Bij kinderen en jong volwassenen kan eveneens een indicatie in functies en klassen worden gesteld indien sprake is van geringe overschrijding van de achttien dagdelen en sprake is van de genoemde bijzondere omstandigheden.
4.5.
Namens appellanten is ter zitting toegelicht dat de ouders van [X.] steeds bereid zijn geweest om de vereiste zorg aan [X.] die uitstijgt boven de genoemde achttien dagdelen per week te verlenen. Namens CIZ is dit niet betwist. Hiermee is voldaan aan de onder 4.3 eerstgenoemde voorwaarde voor een indicatie in functies en klassen. Dit brengt mee dat het hoger beroep slaagt, dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt en dat het bestreden besluit geen stand houdt voor zover daarbij geen indicatie in functies en klassen is verleend.
4.6.
Het beroep van appellanten op het rechtszekerheidsbeginsel en het vertrouwensbeginsel in verband met de looptijd van het besluit van 14 september 2011, slaagt niet. De Raad verwijst op dit onderdeel naar de overwegingen van de rechtbank en naar de rechtspraak van de Raad zoals de uitspraak van 27 februari 2013 (ECLI:NL:CRVB:2013:BZ2559).
4.7.
De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om CIZ met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Daarbij dient CIZ een indicatie in functies en klassen te stellen voor de periode van 13 maart 2012 tot en met 27 december 2013. CIZ dient in zijn beoordeling te betrekken of in dit geval is voldaan aan de voorwaarden voor een afwijking van de achttien dagdelen ‘vrij van zorg’ bij jong volwassenen als bedoeld in de Indicatiewijzer 2012.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 1 november 2012 te herstellen met inachtneming van deze uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel als voorzitter en G. van Zeben-de Vries en
W.E. Doolaard als leden, in tegenwoordigheid van W. de Braal als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 november 2014.
(getekend)W.H. Bel
(getekend) W. de Braal