Uitspraak
11/2149 AWBZ, 13/3635 AWBZ, 13/3636 AWBZ
Datum uitspraak: 9 april 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
24 februari 2011, 10/3367 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.J. van Basten Batenburg, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Bij een nieuwe beslissing op bezwaar van 24 juni 2013 (besluit 2) heeft CIZ het besluit van
10 mei 2010 (besluit 1) ingetrokken en vervangen door een nieuw indicatiebesluit.
Besluit 2 is daarna bij een beslissing op bezwaar van 2 juli 2013 (besluit 3) eveneens ingetrokken en vervangen door een nieuw indicatiebesluit.
Namens appellant heeft mr. J. de Back, advocaat, beroepsgronden ingediend tegen besluit 3. CIZ heeft hierop schriftelijk gereageerd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 november 2013. Voor appellant is zijn vader en wettelijk vertegenwoordiger [naam vader] verschenen, bijgestaan door mr. De Back. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en T. Hoolsema.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in]1998, lijdt aan de ziekte van Milroy. Als gevolg daarvan heeft hij continue een forse zwelling aan zijn benen en is zijn afweer verminderd. Op
17 februari 2009 is namens appellant bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie voor persoonlijke verzorging, begeleiding en behandeling.
1.2.
CIZ heeft in een besluit van 1 april 2009 deze aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) afgewezen.
1.3.
Bij besluit 1 is het namens appellant gemaakte bezwaar ongegrond verklaard, maar in verband met een telefonische toezegging is voor de periode van 1 april 2009 tot en met
30 september 2009 persoonlijke verzorging klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) geïndiceerd.
2.
De rechtbank heeft het beroep van appellant tegen besluit 1 ongegrond verklaard.
3.1.
Appellant heeft tegen de aangevallen uitspraak hoger beroep ingesteld.
3.2.
CIZ heeft naar aanleiding van rechtspraak van de Raad over gebruikelijke zorg (ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9358) besluit 1 ingetrokken en vervangen door besluit 2. Ook dit besluit heeft CIZ ingetrokken en vervangen door besluit 3. Bij besluit 3 heeft CIZ het bezwaar van appellant gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard. CIZ heeft appellant voor de periode van 1 april 2009 tot en met 30 september 2009 geïndiceerd voor persoonlijke verzorging klasse 3 en voor de periode van 1 oktober 2009 tot en met 31 december 2010 voor persoonlijke verzorging klasse 2. Vanaf 1 januari 2011 heeft CIZ geen zorg meer geïndiceerd, omdat de noodzakelijk geachte hulp bij de persoonlijke verzorging onder de gebruikelijke zorg valt van de ouders voor hun kind.
4.
De Raad overweegt het volgende.
Omvang van het geding
4.1.
Appellant heeft ter zitting te kennen gegeven geen belang meer te hebben bij een beoordeling van besluiten 1 en 2. Het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak voor zover betrekking hebbend op de besluiten 1 en 2 wordt niet-ontvankelijk verklaard.
4.2. Op grond van artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) heeft het hoger beroep van rechtswege betrekking op besluit 3.
4.3.
Appellant heeft voorts het standpunt ingenomen dat ook in geding zijn de (primaire) besluiten van 26 oktober 2011 en 6 maart 2013, die CIZ naar aanleiding van nieuwe aanvragen van appellant over na 25 oktober 2011 gelegen periodes heeft genomen.
4.4.
Aangezien de in 4.3 genoemde besluiten geen besluiten zijn tot wijziging, intrekking of vervanging van besluit 1, besluit 2 of besluit 3, kan het beroep op grond van artikel 6:19 van de Awb geen betrekking hebben op de besluiten van 26 oktober 2011 en 6 maart 2013. Dat appellant verzuimd heeft tegen deze besluiten bezwaar te maken in de veronderstelling dat deze in de lopende procedure tegen besluit 1 zouden worden meegenomen, kan hieraan niet afdoen. Deze besluiten zijn dan ook thans niet in geding.
4.5.
Het geding heeft alleen nog betrekking op besluit 3. Tussen partijen is de omvang van de te indiceren hulp bij persoonlijke verzorging in geschil. Dit is toegespitst op de volgende vragen:
is hulp bij het uittrekken van de broek en aangepaste schoenen en bij het douchen, zalven en reinigen van de benen noodzakelijk?
is de door CIZ noodzakelijk geachte hulp bij de persoonlijke verzorging (vanaf
1 januari 2011) gebruikelijke zorg die de ouders behoren te bieden?
Te indiceren zorghandelingen
5.1.
Voor de van de zijde van appellant geponeerde stelling dat hij hulp nodig heeft bij het douchen en bij het intensief zalven en reinigen van de benen is geen steun te vinden in de gedingstukken. Hij heeft deze stelling niet met medische informatie onderbouwd.
5.2.
De vraag of appellant hulp nodig heeft bij het uittrekken van zijn broek en schoenen kan en zal de Raad onbeantwoord laten. Ervan uitgaande dat voor deze handelingen maximaal evenveel minuten nodig zijn als voor het aantrekken ervan (totaal met aftrek in verband met samenval: acht minuten per dag) blijft het totaal aantallen minuten benodigde hulp bij de persoonlijke verzorging per week onder de bovengrens van klasse 2, en dat is de klasse waarvan CIZ is uitgegaan bij haar besluitvorming.
5.3.
Wat in 5.1 en 5.2 is overwogen, leidt ertoe dat de in besluit 3 gegeven indicatie voor de periode van 1 oktober 2009 tot en met 31 december 2010 juist is.
Gebruikelijke zorg
5.4.1.
In artikel 1, aanhef en onder b, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zoals dat luidt met ingang van 1 januari 2011, wordt als gebruikelijke zorg gedefinieerd: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden.
5.4.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef onder a, van het Bza, heeft een verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op onder meer persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4.
5.5.
CIZ neemt het standpunt in dat uit de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011,
bijlage 3 over gebruikelijke zorg (Beleidsregels 2011), volgt dat gemiddeld één uur per etmaal benodigde zorg, in dit geval de zorg die valt binnen klasse 2, gebruikelijke zorg is die de ouders aan appellant moeten bieden. In tegenstelling tot de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ over de voorgaande jaren, is nu uiteengezet dat dit uur per etmaal, de bandbreedte, tot de gebruikelijke zorg behoort en geen bovengebruikelijke zorg betreft. Dit uur, de bandbreedte, is nooit bedoeld als beperking van de aanspraak zoals de Raad in zijn tussenuitspraak van 1 mei 2013 (ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9358) heeft overwogen, maar als een verdere invulling van wat de gebruikelijke zorg inhoudt. Er is sprake van een bandbreedte omdat het ene kind makkelijker is dan het andere, ongeacht of het kind wel of niet beperkingen heeft. Deze bij het normale ontwikkelingsprofiel behorende bandbreedte beslaat maximaal één uur zorg per etmaal. Ter illustratie heeft CIZ ter zitting gewezen op de situatie waarbij het toedienen van sondevoeding aan een kind meer tijd kost dan gewoonlijk bij het geven van eten aan een gezond kind, maar wellicht net zoveel tijd kost als er nodig is voor hulp bij het eten geven aan een moeilijk etend gezond kind. Zolang de omvang van de zorg de bovengrens van het normale ontwikkelingsprofiel niet overschrijdt, is er sprake van gebruikelijke zorg zoals beschreven in artikel 1, aanhef en onder b, van het Bza. De ouderlijke zorgplicht gebiedt ouders deze zorg te bieden. CIZ heeft ter zitting meegedeeld dat niet wordt beoordeeld waar een verzekerd kind qua mate van zorg geplaatst moet worden in de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel; er wordt standaard één uur per etmaal benodigde zorg in de functies persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding als gebruikelijke zorg aangemerkt. Alleen wanneer er sprake is van overbelasting van de ouders kan (een deel van) dit uur gebruikelijke zorg geïndiceerd worden.
5.6.
Namens appellant is betwist dat er geen sprake is van een beperking van de aanspraak. De Beleidsregels 2011 zijn ten opzichte van voorgaande jaren immers niet in relevante mate gewijzigd. Leeftijdgebonden, niet medisch geïndiceerde zorg is gebruikelijke zorg en medisch geïndiceerde zorg is bovengebruikelijk.
5.7.
In zijn uitspraak van 22 januari 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:134) heeft de Raad in een vergelijkbare zaak als de onderhavige geoordeeld over de Beleidsregels 2011. In lijn met deze uitspraak overweegt de Raad dat in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ geen aanknopingspunt is te vinden dat met de Beleidsregels 2011 een gewijzigde uitleg van het begrip gebruikelijke zorg is beoogd. In feite is alleen sprake van een ander woordgebruik. Er is daarom geen aanleiding voor verschillende indicatiestellingen vóór en na 1 januari 2011 vanwege de inwerkingtreding van de Beleidsregels 2011. In de kern is in de Beleidsregels 2011 toegelicht dat bij kinderen van 0 tot 18 jaar één uur per etmaal bovenop wat een kind zonder beperkingen gemiddeld aan zorg nodig heeft nog gebruikelijke zorg is.
5.8.
Ook zijn de Beleidsregels 2011 niet te beschouwen als een ministeriële regeling als bedoeld in artikel 2, vierde lid, van het Bza. Aan het vierde lid is toepassing gegeven door vaststelling van de Regeling zorgaanspraken AWBZ. Het enkele feit dat de Beleidsregels 2011 ook bij een ministerieel besluit zijn vastgesteld, maakt niet dat ze een algemeen verbindend voorschrift, zoals een ministeriële regeling is, zijn geworden. Verder zijn de Beleidsregels 2011 gebaseerd op artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit, waarin de minister (uitsluitend) een bevoegdheid is gegeven om beleidsregels te stellen over de werkwijze van het indicatieorgaan en niet over de aanspraak op AWBZ-zorg.
5.9.
Wat onder rechtsoverweging 5.8 is overwogen, neemt niet weg dat CIZ hetgeen is geformuleerd in de Beleidsregels 2011 in beginsel kan en mag hanteren bij haar uitleg van het begrip gebruikelijke zorg, in het bijzonder bij haar uitleg van dit begrip bij de zorg voor kinderen. In de lijn van wat de Raad heeft overwogen in zijn uitspraak van 28 november 2007 (ECLI:NL:CRVB:2007:BB9311), toetst de bestuursrechter de uitleg die CIZ daarmee geeft aan het begrip gebruikelijke zorg in artikel 1, aanhef en onder b, van het Bza, vol. Zo nodig stelt de Raad zijn uitleg in de plaats van die van CIZ.
5.10.
Er is geen sprake van een vooraf vastgestelde objectieve normering van de zorgtijden voor kinderen zonder beperking. Daaruit volgt dat de bandbreedte van één uur per etmaal niet vanuit een tevoren bepaald vertrekpunt wordt berekend. CIZ hanteert ten onrechte een indicatiemethode waarbij voor gebruikelijke zorg standaard één uur per etmaal op de objectieve zorgbehoefte in mindering wordt gebracht, zonder acht te slaan op de gebruikelijke zorg voor een kind van gelijke leeftijd zonder beperkingen. Eerst beoordeelt CIZ of er voor het kind zorg nodig is. Bij appellant is volgens CIZ zorg nodig bij persoonlijke verzorging (het aan- en uittrekken van steunkousen en het aantrekken van een broek en aangepaste schoenen). Vervolgens waardeert CIZ deze zorg in tijd door hantering van normtijden voor zorghandelingen. Bij appellant leidt dat tot een indicatie van twee uur en 55 minuten per week voor persoonlijke verzorging. Op de uitkomst van deze waardering brengt CIZ vervolgens standaard één uur per etmaal (zeven uur per week) in mindering. Bij appellant resulteert dat erin dat hij geen indicatie krijgt voor persoonlijke verzorging.
5.11.
CIZ geeft hiermee geen juiste uitleg aan het begrip gebruikelijke zorg als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b, van het Bza. Door standaard bij alle kinderen tussen 0 en
18
jaar ten aanzien van de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding één uur per etmaal als gebruikelijke zorg op de noodzakelijke zorg in mindering te brengen, gaat CIZ geheel voorbij aan de vraag of die zorg tot de normale, dagelijkse zorg behoort die een ouder geacht wordt aan zijn kind te bieden. CIZ beoordeelt immers niet of, en zo ja, in welke mate de voor het kind noodzakelijke zorg, de zorg die gemiddeld nodig is voor een kind zonder AWBZ-indicatie, overschrijdt. De door CIZ gehanteerde systematiek is te theoretisch en grofmazig om te kunnen vaststellen op welke zorg het betrokken kind redelijkerwijs is aangewezen als bedoeld in artikel 2, derde lid, van het Bza. Om dat wel te kunnen vaststellen moet CIZ in ieder individueel geval, gelet op de omstandigheden van het betrokken kind, beoordelen welke noodzakelijke verzorging op het gebied van persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding uitgaat boven de zorg die een kind van dezelfde leeftijd zonder beperkingen redelijkerwijs nodig heeft. Bij die beoordeling dienen de leeftijd van het kind, de aard van de zorghandelingen, de frequentie van die handelingen en de omvang van de daarmee gemoeide tijd te worden betrokken.
5.12.
Wat hiervoor is overwogen, houdt in dat besluit 3 voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad beschikt over onvoldoende gegevens om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit 3 in stand kunnen blijven of om zelf in de zaak te voorzien.
De Raad zal CIZ met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb opdragen een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellant tegen het besluit van 1 april 2009, met inachtneming van deze uitspraak van de Raad.
6.
De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 487,- in beroep en op € 1.217,50 in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 24,68 voor reiskosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- verklaart het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak voor zover betrekking hebbend op besluiten 1 en 2 niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen besluit 3 gegrond, voor zover het betreft de weigering zorg te indiceren vanaf 1 januari 2011;
- vernietigt besluit 3 in zoverre;
- bepaalt dat CIZ een nieuw besluit op bezwaar neemt over de vanaf 1 januari 2011 te indiceren zorg met inachtneming van deze uitspraak;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.729,18;
- bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 153,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en
D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van D.E.P.M. Bary als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 april 2014.
(getekend) J. Brand
(getekend) D.E.P.M. Bary
IvR