Uitspraak
10/5268 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 18 augustus 2010, 09/2713 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
Datum uitspraak 22 mei 2013.
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. D. van der Wal, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 april 2013. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van der Wal. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Boot.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Bij besluit van 11 december 2007 heeft het Zorgkantoor aan appellante voor de periode van 1 januari 2008 tot en met 31 december 2008 een persoonsgebonden budget (pgb) van € 5.304,91 toegekend onder vermelding van de functie ondersteunende begeleiding in uren.
1.2. Naar aanleiding van de verantwoording van de besteding van het pgb heeft het Zorgkantoor bij besluit van 9 juni 2009 het pgb over 2008 lager vastgesteld op € 498,-- en een bedrag van € 4.806,90 teruggevorderd.
1.3. Bij besluit van 2 oktober 2009 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 9 juni 2009 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft hieraan, voor zover van belang, het volgende ten grondslag gelegd. [G.] ([G.]) verleent holistische therapie en gebruikt daarbij de begeleidingsvormen rebalancing, ontspanningsoefeningen en stress counseling. Deze vormen van zorg zijn alternatieve therapieën en geen ondersteunende begeleiding die is gericht op het omgaan met de gevolgen van een aandoening. Omdat holistische therapie geen zorg is als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een bedrag van € 5.116,15 op de verantwoording in mindering gebracht.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank geoordeeld dat mede gelet op de nota van toelichting bij artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit) holistische therapie naar aard en strekking niet valt onder de functie begeleiding. De rechtbank heeft daarbij van belang geacht dat het niet gaat om een vorm van ondersteuning bij de dagindeling van appellante en bij haar participatie zoals bedoeld in de nota van toelichting.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft voor zover hier van belang, kort weergegeven, aangevoerd dat de zorg die [G.] in de uitoefening van haar praktijk voor holistische therapieën aan appellante daadwerkelijk heeft verleend moet worden aangemerkt als voor vergoeding in aanmerking komende AWBZ-zorg.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. In hoger beroep is enkel nog in geschil of het Zorgkantoor de kosten van de door [G.] aan appellante verleende holistische therapie bij de vaststelling van het pgb op goede gronden niet voor vergoeding in aanmerking heeft gebracht.
4.2.1. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit, zoals dit luidde van 1 januari 2008 tot en met 31 december 2008, worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, onder meer aangewezen de zorg bedoeld in de artikelen 6 en 7 van het Besluit.
4.2.2. Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Besluit, zoals dat luidde van 1 januari 2008 tot en met 31 december 2008, en voor zover hier van belang, omvat ondersteunende begeleiding ondersteunende activiteiten in verband met een somatische of psychiatrische aandoening of beperking gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving te verlenen door een instelling.
4.2.3. Ingevolge artikel 7 van het Besluit, zoals dat luidde van 1 januari 2008 tot en met 31 december 2008 en voor zover hier van belang, omvat activerende begeleiding door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het omgaan met de gevolgen van een somatische of psychiatrische aandoening of beperking, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening of beperking.
4.2.4. De toelichting op artikel 7 van het Besluit vermeldt het volgende. Activerende begeleiding onderscheidt zich van ondersteunende begeleiding doordat activerende begeleiding de aandoening, beperking of handicap niet voor gegeven aanneemt, maar juist daarop ingrijpt. Met activerende begeleiding wordt de verzekerde geleerd om te gaan met (de gevolgen van) de aandoening, beperking of handicap. Bij deze zorg valt te denken aan interveniëren in het gedrag van de verzekerde (gedragscorrectie), het houden van inzichtgevende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van sociale vaardigheden, onderzoek naar de aanwezigheid van problematiek alsmede advies, instructie of voorlichting over de aanpak van de problematiek (nota van toelichting, blz. 29; Stb. 2002, 527).
4.3.1. Het op 18 november 2007 door [G.] voor appellante opgestelde begeleidingsplan vermeldt dat [G.] gebruik zal maken van verschillende begeleidingsvormen om het hoge stressniveau van appellante te verminderen en haar lichamelijke en psychische gesteldheid meer te stabiliseren. Het gaat om rebalancing voor het kwijtraken van lichamelijke en psychische stress en om ontspanningsoefeningen om appellante beter te leren omgaan met haar situatie. Door middel van stress counseling beoogt [G.] appellante inzicht te geven in hoe zij de hoeveelheid lichamelijke en psychische stress in gang houdt en hanteert, zodat appellante haar draagkracht kan verhogen en hiermee haar stressniveau en haar medicatiegebruik kan verminderen. [G.] verwacht dat deze begeleiding in eerste instantie de situatie van appellante meer dragelijk zal maken en verder doelt [G.] op een langzaam proces van herstel. In haar brief van 18 januari 2010 licht [G.] toe dat de begeleiding ertoe diende om appellante te helpen om haar situatie en leven aan te kunnen.
4.3.2. In aanmerking genomen de inhoud van het begeleidingsplan van 18 november 2007 en de brief van 18 januari 2010 heeft de rechtbank onder verwijzing naar de nota van toelichting met juistheid geoordeeld dat de door [G.] verleende zorg niet kan worden aangemerkt als ondersteunende begeleiding. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat de interventies van [G.] de beperkingen van appellante niet als een gegeven nemen, maar beogen daarop in te grijpen.
4.4.1. De Regeling subsidies AWBZ (Stcrt. 2005, 242; hierna de Regeling) is een op artikel 44, eerste lid, van de AWBZ gebaseerde ministeriële regeling. In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het persoonsgebonden budget.
4.4.2. Ingevolge artikel 2.6.13, vijfde en zesde lid, van de Regeling wordt de vaststelling van het pgb bepaald op basis van betalingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling. Kort gezegd gaat het daarbij om betalingen voor AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdelen b, d en h, van de Regeling, zoals deze luidden ten tijde in geding.
4.4.3. Door uitsluitend te beoordelen of de ingekochte zorg in de vorm van holistische therapie ziet op betalingen die verband houden met de geïndiceerde zorg, te weten ondersteunende begeleiding, heeft het Zorgkantoor een te beperkt criterium gehanteerd.
4.4.4. Dit betekent dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid en ondeugdelijk is gemotiveerd. Het bestreden besluit kan daarom niet in stand blijven wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
4.5. De rechtbank heeft hetgeen onder 4.4.2 tot en met 4.4.4 is overwogen niet onderkend. De Raad zal daarom de aangevallen uitspraak vernietigen. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. Mede uit het oogpunt van finale geschilbeslechting ziet de Raad tevens aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, vierde lid onder c, van de Awb en overweegt daartoe het volgende.
4.6.1. Op grond van de onder 4.3.1 vermelde van [G.] afkomstige informatie over de inhoud van de zorg is de Raad van oordeel dat de aan appellante in 2008 daadwerkelijk gegeven zorg zich laat kwalificeren als activerende begeleiding als bedoeld in artikel 7 van het Besluit in verbinding met artikel 2.6.1, onderdeel h, van de Regeling. Hierbij is met name van belang dat, zoals ook uit het begeleidingsplan naar voren komt, activerende begeleiding ingrijpt op de aandoening of beperking en deze niet als gegeven aanmerkt, zoals bij ondersteunende begeleiding. Voorts komt uit het begeleidingsplan en de brief naar voren dat de door [G.] toegepaste begeleidingsvormen tevens zijn gericht op het leren omgaan met (de gevolgen van) de aandoening of beperking en het door middel van counseling geven van inzicht in de aanwezigheid van problematiek en het geven van advies over de aanpak van de problematiek zoals bedoeld in de nota van toelichting op artikel 7 van het Besluit.
4.6.2. Blijkens de door [G.] opgestelde specificatielijst van 11 november 2009 heeft appellante in 2008 op 43 verschillende data begeleiding ontvangen en daarvoor in totaal € 3.440,-- aan [G.] betaald. Ter zitting van de Raad is namens appellante verklaard dat van dit bedrag moet worden uitgegaan. Voorts is namens het Zorgkantoor verklaard dat niet wordt getwijfeld aan de juistheid van de opgestelde specificatie.
4.6.3. Appellante heeft de wijze waarop het Zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van de bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb dan het bij de verlening vastgestelde bedrag niet bestreden. Uitgaande van de verantwoording van de bij [G.] ingekochte zorg tot een bedrag van € 3.440,-- vermeerderd met het onder 1.3 genoemde bedrag van € 498,-- dat het Zorgkantoor al in aanmerking heeft genomen bij de verantwoording, leidt dit tot vaststelling van het pgb voor het jaar 2008 op € 3.938,--. In aanmerking genomen dat appellante de uitoefening van de bevoegdheid tot terugvordering van het te veel betaalde bedrag niet zelfstandig heeft bestreden volgt hieruit dat de terugvordering € 1.366,90 bedraagt. Gelet hierop zal de Raad het bezwaar gegrond verklaren en bepalen dat bij het bestreden besluit de vaststelling van het pgb en terugvordering worden vastgesteld op de hiervoor vermelde bedragen.
5. De Raad ziet aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 944,-- in beroep en op € 944,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
-vernietigt de aangevallen uitspraak;
-verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 2 oktober 2009;
-verklaart het bezwaar tegen het besluit van 9 juni 2009 gegrond, stelt het pgb voor 2008 vast op € 3.938,--, bepaalt de terugvordering op € 1.366,90 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 2 oktober 2009;
-veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.888,-- voor verleende rechtsbijstand;
-bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 152,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J. Brand en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van J.T.P. Pot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 mei 2013.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) J.T.P. Pot
KR