Uitspraak
12/3822 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 6 juni 2012, 11/168 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellant)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak 8 mei 2013.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft [naam gemachtigde] hoger beroep ingesteld en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 februari 2013. Appellant is verschenen, bijgestaan door [naam gemachtigde]. Voor CIZ zijn verschenen mr. N. Benedictus en K.M. Reimert.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren [in] 1960, heeft als gevolg van een ongeval in 1991 een hoge dwarslaesie. Hij is volledig verlamd vanaf zijn nek en heeft last van spasmen. Hierdoor is appellant volledig rolstoelafhankelijk en heeft hij hulp nodig bij alle dagelijkse levensverrichtingen. In augustus 2008 is de indicatie van appellant ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) herbeoordeeld in verband met de beëindiging van de mantelzorg van appellant door zijn partner, die in 2008 is verhuisd en op zichzelf is gaan wonen.
1.2. Bij besluit van 18 september 2008 heeft CIZ een indicatie verleend voor verblijf langdurig in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP), LG05, met een geldingsduur van 18 september 2008 tot 18 september 2013, in de vorm van een persoonsgebondenbudget (pgb). Bij besluit van 8 april 2009 heeft CIZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 18 september 2008 ongegrond verklaard. De rechtbank Zutphen heeft bij uitspraak van 2 juni 2010, 09/692, het beroep van appellant tegen het besluit van 8 april 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat CIZ een nieuw besluit dient te nemen.
De rechtbank heeft geoordeeld dat CIZ ten onrechte niet heeft vastgesteld wat de objectieve zorgbehoefte van appellant per zorgvorm (functie) is.
1.3. Bij besluit van 27 december 2010 heeft CIZ opnieuw beslist op het bezwaar tegen het besluit van 18 september 2008. Bij besluit van 27 juni 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het besluit van 27 december 2010 herzien en een nieuw besluit genomen. Appellant is voor de volgende functies geïndiceerd:
- verblijf langdurig, klasse 7, 7 etmalen per week, van 18 september 2008 tot
18 september 2013;
- persoonlijke verzorging, klasse 8, 20-24,9 uur per week en 26 extra uren, van
18 september 2008 tot 18 september 2013;
- ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 4, 7 tot 9,9 uur per week, van
18 september 2008 tot en met 31 december 2008;
- begeleiding individueel, klasse 4, 7 tot 9,9 uur per week, van 1 januari 2009 tot
18 september 2013;
- verpleging klasse 1, 1 tot 1,9 uur per week, van 18 september 2008 tot en met
19 september 2010;
- verpleging klasse 3, 4 tot 6,9 uur per week, van 20 september 2010 tot 18 september 2013.
1.4. Tegen het bestreden besluit heeft appellant beroep ingesteld. Hangende beroep heeft appellant een brief van revalidatiearts M. Vos van 27 december 2011 overgelegd, in welke brief wordt geconcludeerd dat appellant in staat is om enkele uren per dag alleen thuis te blijven. CIZ heeft vervolgens het medisch advies van A.C.J. van der Kevie, medisch adviseur, van 10 april 2012 overgelegd, waarin wordt geconcludeerd dat appellant niet is aangewezen op de functie Verblijf.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. De rechtbank heeft het beroep gegrond verklaard wegens schending van de redelijke termijn, bedoeld in artikel 6 van Pro het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM).
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover de rechtbank daarbij de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand heeft gelaten. Daarbij is naar voren gebracht dat appellant ten onrechte niet is geïndiceerd voor de zorgfunctie Begeleiding groep. De door CIZ geïndiceerde functies zijn niet toereikend om de zorgverleners van appellant te betalen voor de nachtdiensten. Appellant wenst een ophoging van zijn pgb door middel van een indicatie voor de functie Begeleiding groep. Daarbij stelt appellant zich op het standpunt dat het gaat om het overnemen van toezicht, zoals bedoeld in artikel 6, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA). Appellant heeft voorts verzocht om het toekennen van een schadevergoeding voor financiële en immateriële schade.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het BZA omvat begeleiding door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op terrein van:
a. de sociale redzaamheid
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Ingevolge het derde lid, aanhef en onder c, bestaan de activiteiten bedoeld in het eerste lid onder meer uit het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.1.2. De door CIZ opgestelde en, ten tijde van het bestreden besluit, als vaste gedragslijn gehanteerde Indicatiewijzer 4.0, p. 108/109 vermeldt de volgende criteria om in aanmerking te komen voor de zorgfunctie Begeleiding:
“De functie Begeleiding is gericht op het bevorderen, het behoud of het compenseren van zelfredzaamheid van de verzekerde. De Begeleiding is bedoeld voor verzekerden die zonder deze Begeleiding zouden moeten verblijven in een instelling of zouden verwaarlozen. De verzekerde kan zijn aangewezen op Begeleiding in de vorm van individuele Begeleiding of Begeleiding in groepsverband.”
4.1.3. In de voornoemde Indicatiewijzer, p. 112, worden de indicatiecriteria voor Begeleiding in de vorm van toezicht vermeld:
“Een verzekerde is aangewezen op Begeleiding in de vorm van toezicht als het gaat om verzekerden waar sprake is van tenminste leveringsvoorwaarde B2 op de functies Persoonlijke verzorging, Verpleging en/of Begeleiding zoals genoemd in bijlage Algemeen van de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ onder paragraaf 2.6.”
4.1.4. In paragraaf 2.6 van Bijlage 1, Algemeen, van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, wordt onder ad.1 onder leveringsvoorwaarde verstaan:“het advies van het CIZ aan het zorgkantoor in casu de zorgaanbieder, inzake de zorgverlening waar het gaat om de (on)planbaarheid van de zorg en/of de nabijheid van de zorgverlener ten opzichte van de verzekerde. De leveringsvoorwaarde wordt alleen vermeld bij de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en (individuele) Begeleiding.”
In het in paragraaf 2.6. van Bijlage 1, Algemeen, van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ neergelegde schema staat bij leveringsvoorwaarde B1 vermeld:
“Volgens afspraak en direct oproepbaar. Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd deze zorg te leveren op tijden die vooraf met de verzekerde zijn afgesproken. Bovendien heeft de verzekerde dagelijks op onverwachte momenten zorg nodig, waarvoor de verzekerde een zorgverlener moet kunnen oproepen (via bijvoorbeeld de telefoon of alarmknop). De verzekerde heeft echter geen behoefte aan `een beschermde woonomgeving en/of een therapeutisch leefklimaat' (verblijf).”
Ten aanzien van leveringsvoorwaarde B2 wordt vermeld:
“Volgens afspraak en direct oproepbaar. Aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd deze zorg te leveren op tijden die voorafgaand met de verzekerde zijn afgesproken. Bovendien heeft de verzekerde dagelijks op onverwachte momenten zorg nodig, waarvoor de verzekerde een zorgverlener op moet kunnen roepen (via bijvoorbeeld telefoon of alarmknop). Daarnaast heeft de verzekerde behoefte aan `een beschermde woonomgeving en/of een therapeutisch leefklimaat' (verblijf).”
4.2. De Raad is allereerst van oordeel dat de door CIZ als vaste gedragslijn gehanteerde Indicatiewijzer niet in is strijd met de toepasselijke wet- en regelgeving en de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten gaat.
4.3. Tussen partijen is niet meer in geschil dat appellant niet is geïndiceerd voor de zorgfunctie Verblijf langdurig. Verder staat daarmee vast dat appellant niet is aangewezen op een beschermde woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht, als gevolg waarvan de zorg van appellant wordt geleverd volgens de in 4.1.4 genoemde leveringsvoorwaarde B1. In hoger beroep ligt alleen de vraag voor of CIZ appellant terecht niet in aanmerking heeft gebracht voor de zorgfunctie Begeleiding groep.
4.4. Aan de hand van de voornoemde Indicatiewijzer komt de Raad tot de conclusie dat appellant niet voldoet aan de genoemde criteria om in aanmerking te komen voor de zorgfunctie Begeleiding groep. Uit de in de Indicatiewijzer neergelegde criteria moet immers worden afgeleid dat de zorgfunctie Begeleiding groep, met als doel toezicht op de verzekerde, slechts kan worden geïndiceerd wanneer sprake is van de in 4.1.4 weergegeven leveringsvoorwaarde B2 of hoger, en niet bij de in het geval van appellant geldende leveringsvoorwaarde B1. Gelet hierop heeft CIZ appellant terecht niet in aanmerking gebracht voor de zorgfunctie Begeleiding groep.
4.5. Appellant heeft niet onderbouwd dat sprake is van financiële en immateriële schade, naast de bij de aangevallen uitspraak aan appellant toegewezen schadevergoeding wegens schending van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 EVRM Pro, die voor vergoeding in aanmerking komen. Reeds hierom dient het verzoek te worden afgewezen.
4.6. Ten slotte merkt de Raad op dat de beroepsgrond van appellant dat de medische beoordeling van CIZ van 25 april 2012 te laat is ingediend bij de rechtbank niet kan leiden tot een geslaagd beroep op het beginsel van ‘fair trial’, nu appellant in hoger beroep in de gelegenheid is geweest om inhoudelijk te reageren op de voornoemde medische beoordeling van CIZ.
4.7. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en J. Brand en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 mei 2013.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) P.J.M. Crombach
QH