Uitspraak
13/970 AWBZ
Datum uitspraak: 13 november 2013
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank 's-Hertogenbosch van
23 januari 2013, 12/1564 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CAK (appellant)
[Betrokkene] te[woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Op verzoek van de Raad heeft appellant nadere stukken ingediend.
Bij brieven van 11 september 2013 en 25 september 2013 hebben zorgaanbieder Savant Zorg (Savant) onderscheidenlijk Zorgkantoor Zuidoost-Brabant van CZ zorgkantoren (Zorgkantoor) schriftelijke vragen van de Raad beantwoord.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 oktober 2013. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door haar zoon [naam zoon]. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. T.N.F. van der Gaarden en mr. L.T. Verheyen.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene heeft over de weken 25 tot en met 40 van het jaar 2011 (dat zijn de perioden 7 tot en met 10) zorg zonder verblijf ontvangen van zorgaanbieder Savant Zorg. Hiervoor is betrokkene een door appellant geïnde eigen bijdrage verschuldigd. Appellant vermeldt het per periode verleende aantal zorguren op de facturen.
1.2.
Naar aanleiding van de brief van betrokkene dat appellant bij de vaststelling van de eigen bijdrage van onjuiste hulptijden uitgaat, heeft appellant Savant verzocht de gegevens te controleren.
1.3.
Bij besluit van 1 februari 2012, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 19 april 2012 (bestreden besluit), heeft appellant bepaald dat het aantal zorguren voor de weken 25 tot en met 40 van het jaar 2011 juist is vastgesteld en dat Savant daartoe de zorguren met vijf minuten per bezoek naar boven mag afronden. Afronding op vijf minuten is toegestaan gelet op de Registratierichtlijn van 1 februari 2000 van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en de brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 15 juni 2009 (Kamerstukken II, 30 597, nr. 74). De afronding naar boven is toegestaan op grond van de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde Regeling declaratie AWBZ-zorg, NR/CA -300-006, (Regeling declaratie AWBZ-zorg) en het in de beslissing van de NZa van 24 november 2010 vervatte standpunt dat Savant vrij is om de zorg per bezoek naar boven op 5 minuten af te ronden.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat appellant een nieuwe beslissing op bezwaar neemt. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. Uit artikel 4, derde lid, van de Regeling declaratie AWBZ-zorg en de toelichting daarop volgt dat zorgaanbieders een door hen al geruime tijd gevolgde gedragslijn voor het evenredig declareren van zorgminuten bij het zorgkantoor mogen bestendigen. Hetzelfde geldt als daarover afspraken zijn gemaakt tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor. Zorgontvangers kunnen echter niet gebonden worden geacht aan een niet kenbaar gemaakte en eenzijdig door de zorgaanbieder gekozen berekeningswijze dan wel afspraken tussen zorgaanbieders en zorgkantoren, waarvan het gevolg een structurele ophoging van de eigen bijdrage is, die altijd nadelig is voor de zorgontvangers. De rechtbank acht de gedragslijn kennelijk onredelijk en concludeert dat appellant zich ter onderbouwing van het bestreden besluit niet heeft mogen baseren op het standpunt dat Savant de vrijheid heeft de geleverde zorg naar boven af te ronden op vijf minuten per bezoek.
3.
Appellant heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en in hoger beroep, samengevat, het volgende aangevoerd. Het enkele feit dat de gedragslijn waarbij zorgtijden op vijf minuten naar boven worden afgerond voor de betrokkene nadelig is, maakt niet dat deze gedragslijn kennelijk onredelijk is. Het afronden naar boven is een in de branche niet onredelijk geachte vaker voorkomende werkwijze, die leidt tot evenredigheid in de berekening van de eigen bijdrage. Bij de invoering van de afronding op vijf minuten heeft de NZa gekozen om de bestaande werkwijzen te respecteren en beoogd twee doelen te dienen. Appellant verwijst hierbij naar de brief van de staatssecretaris van 15 juni 2009. Hierin noemt de staatssecretaris het belang dat de verzekerde niet teveel eigen bijdrage betaalt en de bescherming van het publieke doel, inhoudende dat de zorgaanbieder de genoten zorg slechts eenmaal registreert voor de vaststelling van de eigen bijdrage, voor de bekostiging en voor de salarisadministratie.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) hebben verzekerden aanspraak op zorg. Ingevolge het vierde lid kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur als voorwaarde voor het verkrijgen van een verstrekking worden gesteld dat de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan.
4.2.
Ingevolge artikel 16a, eerste lid, van het Bijdragebesluit zorg (Bbz), zoals dat luidde ten tijde in geding, draagt de verzekerde van 18 jaar of ouder bij in de kosten van de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Besluit).
4.3.
Ingevolge artikel 16d, eerste lid, van het Bbz, zoals dat luidde ten tijde in geding en voor zover hier van belang, bedraagt de bijdrage voor de zorg bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 van het Besluit €13,60 per uur. Indien er sprake is van zorgverlening gedurende een deel van een uur, wordt de bijdrage naar evenredigheid berekend.
4.4.
Ingevolge artikel 5, tweede lid, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering verricht CAK voor de zorgverzekeraars de vaststelling en inning van de bijdrage, bedoeld in artikel 16d van het Bbz.
4.5.
Ingevolge artikel 37 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg, zoals dit destijds luidde, kan de zorgautoriteit regels vaststellen, inhoudende aan wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht.
4.6.
Artikel 4, derde lid, van de Regeling declaratie AWBZ-zorg luidt als volgt:
“Indien sprake is van extramurale prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Voor zover zorgkantoren en zorgaanbieders geen bestendige gedragslijn hebben over de afronding van de geleverde prestatie, indien sprake is van zorgverlening gedurende een deel van een uur, wordt de zorg afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.”
4.7.
Vaststaat dat Savant gedurende de periode in geding aan betrokkene persoonlijke verzorging verstrekte. Ook staat vast dat Savant de per huisbezoek geleverde zorgtijd registreerde, deze naar boven op een veelvoud van vijf minuten afrondde en declareerde bij het Zorgkantoor. Aan de hand van deze door het Zorgkantoor van de zorgaanbieder verkregen gegevens heeft appellant de eigen bijdrage van betrokkene berekend. Naar aanleiding van het daartoe strekkende verzoek van betrokkene heeft appellant Savant verzocht de verstrekte gegevens te controleren, waarop Savant heeft meegedeeld dat betrokkene het niet eens is met de rechtmatige afrondingen die Savant hanteert.
4.8.
In geschil is of appellant bij de vaststelling van de eigen bijdrage van betrokkene de door Savant per zorgcontact op vijf minuten naar boven afgeronde zorgtijd tot uitgangspunt heeft mogen nemen.
4.9.
Daartoe is van belang of tussen Savant en het zorgkantoor ten tijde in geding een bestendige gedragslijn bestond als bedoeld in artikel 4, derde lid, van de Regeling declaratie AWBZ-zorg. De van Savant en het Zorgkantoor verkregen informatie bij de brieven van
11 september 2013 en 25 september 2013 leidt tot de conclusie dat sprake was van een bestendige gedragslijn inhoudende dat de zorguren naar boven werden afgerond op een veelvoud van vijf minuten. Uit de genoemde brieven blijkt onder meer dat Savant en het Zorgkantoor naar aanleiding van een tussen hen gerezen geschil over de nacalculatie 2009 het oordeel van de NZa hebben gevraagd. Op 24 november 2010 heeft de NZA naar aanleiding hiervan geconcludeerd dat Savant de vrijheid heeft de geleverde zorg naar boven af te ronden op vijf minuten. Uit de genoemde brieven van Savant en het Zorgkantoor volgt dat ook ten tijde in geding deze werkwijze nog bestond.
4.10.
Artikel 4, derde lid, van de Regeling declaratie AWBZ-zorg en de toelichting daarop in aanmerking nemende kan naar het oordeel van de Raad niet worden geconcludeerd dat Savant de zorgtijd onjuist heeft vastgesteld. Voor appellant bestond er derhalve geen aanleiding om niet uit te gaan van de door het Zorgkantoor verstrekte gegevens die waren vastgesteld in overeenstemming met het door de NZa vastgestelde artikel 4, derde lid, van de Regeling declaratie AWBZ-zorg en waarvan de uitkomst niet in strijd was met artikel 16d, eerste lid, van het Bbz.
4.11.
De rechtbank heeft wat onder 4.7 tot en met 4.10 is overwogen niet onderkend. Het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak komt voor vernietiging in aanmerking. Uit 4.7 tot en met 4.10 volgt verder dat appellant op goede gronden heeft bepaald dat het aantal zorguren voor de weken 25 tot en met 40 van het jaar 2011 juist is vastgesteld en dat Savant daartoe de zorguren met vijf minuten per bezoek naar boven mag afronden. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaren.
5.
Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep van betrokkene tegen het besluit van 19 april 2012 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en I.M.J. Hilhorst-Hagen en
M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van M.R. Schuurman als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 13 november 2013.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M.R. Schuurman