Uitspraak
11/7111 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats], (appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 14 september 2010, 08/5770 (aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 25 april 2012
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.C. Frissart-Kallenbach, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 oktober 2011. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Frissart-Kallenbach. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P.I. Algoe. De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst.
Het onderzoek ter zitting is voortgezet op 26 oktober 2011. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Frissart-Kallenbach. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Algoe. De Raad heeft het onderzoek ter zitting wederom geschorst.
Het onderzoek ter zitting is voortgezet op 1 februari 2012, waar de zaak gevoegd is behandeld met de zaak met het nummer 10/5342 AWBZ. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Frissart-Kallenbach. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Algoe. Na de zitting is de behandeling van de zaken gesplitst. In de zaak 10/5342 AWBZ is afzonderlijk uitspraak gedaan. In de zaak 11/7111 AWBZ wordt thans uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren in 1964, is meervoudig gehandicapt. Zij is vrijwel volledig blind, zij heeft een erfelijke, zeer zeldzame stofwisselingsziekte waardoor de spieren worden aangedaan en de energie steeds verder afneemt. Zij is aangewezen op
24-uursbeademing. Zij kan haar handen redelijk bewegen, waardoor de motoriek nog enigszins intact is. Ook kan zij haar onderarmen enigszins bewegen. Zij kan haar benen en haar voeten niet gebruiken en zij kan ook niet staan. Zij is volledig rolstoelgebonden. Verstandelijk is zij geheel in staat om de regie over haar leven te voeren. Zij is alleenstaand en woont in een Fokus-woning. Zij voorziet in haar verzorging door middel van de zorg die in Fokus-verband wordt verleend en door aanvullende zorg in te kopen, als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), die wordt bekostigd met een persoonsgebonden budget (pgb). Zij heeft een druk sociaal leven, onder meer door vrijwilligerswerk te verrichten. Zij bezoekt daarvoor scholen. Zij komt gemiddeld vijf dagen per week buitenshuis. Zij heeft onder meer hulp nodig bij de administratie, het verzenden en lezen van e-mails, het telefoneren, het bezoeken van winkels en dergelijke. Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Nijmegen heeft haar voor deelname aan het leven van alledag en het onderhouden van sociale contacten een vervoersvoorziening toegekend in de vorm van een bruikleenauto. Uit het pgb betaalt zij mede haar begeleiding bij het vervoer.
1.2. Bij besluit van 1 april 2008, gehandhaafd bij beslissing op bezwaar van 18 november 2008, heeft CIZ appellante in aanmerking gebracht voor zorg op grond van de AWBZ. Daarbij is appellante, voor zover hier van belang, geïndiceerd voor de zorgfunctie Ondersteunende begeleiding algemeen (OB) in de klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week) over de periode van 8 juli 2008 tot en met 8 oktober 2008 en in de klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week) over de periode van 9 oktober 2008 tot en met 24 mei 2013.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 18 november 2008 ongegrond verklaard.
3. Bij uitspraak van de Raad van 14 maart 2012, in de zaak 10/5342 AWBZ, LJN BW0664, heeft de Raad, voor zover hier van belang, de aangevallen uitspraak vernietigd, het beroep tegen het besluit van 18 november 2008 gegrond verklaard, dat besluit gedeeltelijk vernietigd, het besluit van 1 april 2008 gedeeltelijk herroepen en zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat appellante over de periode van 9 oktober 2008 tot en met 11 januari 2010 wordt geindiceerd voor OB in de klasse 6.
4.1. CIZ heeft hangende het geding in de zaak 10/5342 AWBZ op 12 januari 2010 (verzonden op 9 februari 2010) en 16 december 2010 nieuwe indicatiebesluiten genomen. Het besluit van 16 december 2010 vervangt het besluit van 12 januari 2010. In het besluit van 16 december 2010 is appellante als volgt geindiceerd:
Begeleiding individueel klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week) voor de periode van 12 januari 2010 tot en met 11 januari 2015;
Persoonlijke Verzorging (PV) klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) voor de periode van 12 januari 2010 tot en met 31 december 2011;
PV klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week) met 9 uur additioneel voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 11 januari 2015;
Verpleging (VP) klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) voor de periode van 12 januari 2010 tot en met 31 december 2011;
VP klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week) voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 11 januari 2015.
De gewijzigde indicatie houdt verband met het vervallen van de subsidie voor ADL-assistentie in Fokus-woningen per 1 januari 2012 en gewijzigde normstelling voor begeleiding met ingang van 1 januari 2009. Volgens CIZ leidt dit tot een verhoging van de indicatie voor PV en een verlaging van de indicatie voor begeleiding. Toch is de indicatie voor PV minder dan de ADL-assistentie die Fokus bood doordat een deel van die assistentie onder andere AWBZ-functies dan PV valt, namelijk onder Begeleiding en VP. De indicatie voor begeleiding is verlaagd omdat de oude indicatie werd gebruikt voor begeleiding buitenshuis. Nu deze begeleiding gericht is op maatschappelijke participatie en dit geen doelstelling meer is van de AWBZ-zorgfunctie Begeleiding, worden hiervoor geen uren meer geindiceerd.
4.2. Appellante heeft gemotiveerd uiteengezet waarom zij zich met deze nieuwe indicatiestelling niet kan verenigen.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. De Raad is van oordeel dat het besluit van 16 december 2010 moet worden aangemerkt als een besluit is als bedoeld in artikel 6:18, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), waartegen het hoger beroep gelet op de artikelen 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Awb geacht moet worden mede te zijn gericht.
5.2. Appellante heeft aangevoerd dat voor Begeleiding te weinig uren zijn geindiceerd. Zij is van mening dat een indicatie in de klasse 7, of in ieder geval meer dan klasse 4, in haar situatie in de rede ligt.
5.3. Bij koninklijk besluit van 1 december 2008, Stb. 2008, 533, voor zover hier van belang in werking getreden op 1 januari 2009, is het op de AWBZ steunende Besluit zorgaanspraken AWBZ gewijzigd (Pakketmaatregel). Deze wijziging houdt onder meer in dat de oude zorgfuncties Ondersteunende Begeleiding en Activerende Begeleiding zijn vervallen en dat daarvoor de nieuwe zorgfunctie Begeleiding in de plaats is gekomen. Artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ is met ingang van 1 januari 2009 als volgt gaan luiden:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of
compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van
opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3.De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
5.4. Aan de nota van toelichting bij deze wijziging van het Besluit zorgaanspraken AWBZ wordt het volgende ontleend:
“De pakketmaatregel begeleiding moet bijdragen aan het aanpassen van een ontwikkeling die al jaren aan de gang is. Namelijk dat het indicatiestellers, door de te ruime definiëring van de begeleidingsfunties aan criteria ontbreekt om grenzen te stellen aan hulpvragen en ze in omvang te beperken. Daarnaast hebben aanbieders van zorg vanuit hun persoonlijke betrokkenheid de neiging om verantwoordelijkheden over te nemen in plaats van de zorgvrager de weg te wijzen om zaken zelf op te lossen. Het kabinet hecht er juist aan dat mensen zoveel mogelijk zelf blijven doen, al dan niet samen met hun eigen netwerk, zodat onnodige medicalisering tegen wordt gegaan en zelfstandigheid bevorderd wordt. De zorgverlening vanuit de AWBZ krijgt veelal de vorm van individuele begeleiding, hetgeen voortvloeit uit de individuele aanspraken in de AWBZ. Hierdoor wordt gedacht in individuele oplossingen ook daar waar een collectief arrangement soms passender en doelmatiger zou kunnen zijn.
Individuele begeleiding kan onbedoelde stigmatisering in de hand werken. Zeker bij jongeren is dit te betreuren omdat zij het risico lopen te vroeg en daardoor te lang afhankelijk te worden van een zorgsysteem als de AWBZ. Dit is niet wenselijk en niet nodig. Het blijkt dat een beroep doen op wat mensen nog wél kunnen, bijdraagt aan het behoud van die capaciteit of restcapaciteit, terwijl het overnemen van taken ertoe leidt dat mensen passief worden.
Ook wil het kabinet meer eenduidige prikkels aanbrengen, zodat activiteiten die hetzelfde beogen niet meer vanuit verschillende wetten georganiseerd kunnen worden voor dezelfde groepen. Nu kunnen bijvoorbeeld activiteiten met hetzelfde doel (participatie) vanuit diverse wetten plaats vinden (onder andere de AWBZ en de Wmo).
Behalve dat dit inefficiënt gebruik van collectieve middelen is, frustreert het mensen in de praktijk om vorm te geven aan het eigen leven en dat wil het kabinet voorkomen door de participatiedoelstelling uit de AWBZ te schrappen. Dat betekent overigens niet dat het kabinet participatie onbelangrijk zou vinden. Integendeel, maar de vraag is wel of begeleiding bij participatie een individuele aanspraak op grond van de AWBZ moet zijn. Het schrappen van de participatiedoelstelling betekent dat geen begeleiding meer wordt geïndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke integratie (bijvoorbeeld vrijetijdsbesteding, uitstapjes, wandelen). Betrokkenen zullen in belangrijke mate een beroep moeten doen op het eigen netwerk / de sociale omgeving. Verder is de Wmo juist ingevoerd om onder andere participatie in de lokale samenleving te bevorderen. (…)
Voor begeleiding in uren zullen straks drie groepen activiteiten te indiceren zijn, gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid:
1. het ondersteunen bij/oefenen met het aanbrengen van structuur, of het voeren van regie over het eigen leven;
2. het ondersteunen bij/oefenen met vaardigheden/handelingen ten behoeve van zelfredzaamheid;
3. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
Het beeld uit de periode voor 2003 rechtvaardigt de verwachting dat de overgrote meerderheid van de zorgvragers voldoende heeft aan maximaal 9,9 uur (klasse 4) individuele begeleiding per week voor ondersteuning bij de eerste twee activiteiten (ondersteuning bij het aanbrengen van structuur, het voeren van regie en het ondersteunen bij vaardigheden/handelingen).
Voor het oefenen met het aanbrengen van structuur dan wel met nieuwe vaardigheden (een onderdeel van de huidige functie activerende begeleiding) kan per week tevens maximaal 3 uur individuele begeleiding geïndiceerd worden met een looptijd van maximaal 1 jaar. Samen is dat dan klasse 5. Daarnaast is er voor een groep zorgvragers behoefte aan het overnemen van (een gedeelte van) de toezichtstaak om de belasting te verminderen van gezinsleden/mantelzorgers die langdurig informele zorg bieden. Hiervoor blijft het mogelijk maximaal 3,9 uur (klasse 2) per week individuele begeleiding te indiceren. De groep die begeleiding bij alle drie activiteiten nodig heeft, kan per week maximaal geïndiceerd worden in klasse 5 (12,9 uur). Als er daarnaast ook oefening nodig is, kan er maximaal geïndiceerd worden in klasse 6 (15,9 uur). Dan resteert een kleine groep zorgvragers met een dusdanig zware (gedrags)problematiek dat maximaal klasse 7 (19,9 uur) per week, inclusief oefenen geïndiceerd kan worden. Voor de mensen die zijn aangewezen op palliatief/terminale zorg blijft het nu geldende maximum van 56 uur per week van kracht. (…)
Met een normering zoals hier uiteengezet, wordt zowel recht gedaan aan de behoeften van zorgvragers met matige/zware beperkingen aan de ene kant, als aan de behoefte om een halt toe te roepen aan een groei van de omvang van begeleiding die niet stoelt op een toename van de onderliggende beperkingen aan de andere kant. Dat laat onverlet dat onder bijzondere omstandigheden van deze normering dient te worden afgeweken. Ingevolge artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is dat het geval indien handelen overeenkomstig de beleidsregel voor één of meer belanghebbenden gevolgen zouden hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregels te dienen doelen.
Ook deze normering (en de verwijzing naar artikel 4:84 van de Awb) is per 1 januari 2009 opgenomen in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Het CIZ past daarmee per die datum deze normering toe. Ook de bureaus jeugdzorg gaan deze normering toepassen.”
5.5. De Raad stelt vast dat voor appellante Begeleiding is geïndiceerd in de klasse 4. Deze klasse is volgens de nota van toelichting bij de Pakketmaatregel voldoende voor de overgrote meerderheid van zorgvragers die is aangewezen op ondersteuning bij de eerste twee in die nota genoemde activiteiten. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting blijkt evenwel dat appellante niet behoort tot de overgrote meerderheid van personen voor wie de klasse 4 voldoende kan worden gevonden. De Raad heeft daarbij haar unieke zeer complexe medische situatie en haar zorgproblematiek in aanmerking genomen, alsmede haar drukke sociale leven. Voor de Raad is voldoende aannemelijk geworden dat deze naar aard en omvang substantieel afwijken van die van de overgrote meerderheid van de zorgvragers die een beroep doen op de zorgfunctie Begeleiding en dat zij ook extra ondersteuning nodig heeft om de regievoering in de praktijk mogelijk te maken, bijvoorbeeld voor het lezen en verzenden van post en e-mails. Weliswaar kan in het kader van de Pakketmaatregel geen Begeleiding meer worden geïndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke participatie, maar dat behoeft niet te betekenen dat de behoefte aan indirecte - niet direct op maatschappelijke participatie gerichte - ondersteuning van een verzekerde met een druk sociaal leven niet in betekenende mate kan afwijken van die van andere zorgvragers en zodoende van belang kan zijn voor zijn of haar indicatie voor Begeleiding. Appellante heeft een grotere zorgbehoefte voldoende aannemelijk gemaakt door transparant uiteen te zetten op welke wijze en in welke omvang zij ondersteuning nodig heeft om in haar geval zelfredzaam te kunnen zijn. Onder die omstandigheden moet gezegd worden dat in het geval van appellante sprake is van bijzondere omstandigheden waarin een indicatie voor Begeleiding in de klasse 4 onvoldoende moet worden gevonden. Nu echter tevens moet worden vastgesteld dat een substantieel deel van de uiteengezette behoefte aan begeleiding van appellante betrekking heeft op het zich kunnen vervoeren om vrijwilligerswerk, een vorm van maatschappelijke participatie, mogelijk te maken, ziet de Raad, gegeven het in de nota van toelichting verwoorde beoordelingssysteem, geen aanknopingspunten om een hogere indicatie dan klasse 5 gerechtvaardigd te achten.
5.6. Uit artikel 2, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ vloeit voort dat slechts aanspraak bestaat op AWBZ-zorg voor zover de verzekerde daarop gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen. De Raad is van oordeel dat hieruit voortvloeit dat geen beroep kan worden gedaan op AWBZ-zorg indien een andere wettelijke regeling in soortgelijke zorg voorziet. Indien appellante meent dat zij is aangewezen op hulp en ondersteuning die direct gericht is op maatschappelijke participatie kan zij zich met een beroep op de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) richten tot het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Nijmegen. Hetzelfde geldt voor hulp bij het gebruikmaken van de bruikleenauto, de boodschappen en het doen van het huishouden. De vraag of de Wmo juist wordt uitgevoerd kan aan de orde worden gesteld in het kader van rechtsmiddelen tegen besluiten tot uitvoering van de Wmo.
6. De Raad verwerpt de beroepsgrond van appellante dat zij is aangewezen op 10 uur extra Verpleging als compensatie voor de lagere indicatie voor begeleiding. De zorgfunctie Begeleiding biedt daarvoor geen ruimte. Voor zover appellante een beroep doet op het gelijkheidsbeginsel, acht de Raad dit onvoldoende onderbouwd. Appellante heeft aangevoerd dat een andere bewoner van een Fokus-woning in plaats van begeleiding 10 uur verpleging buitenshuis toegekend heeft gekregen, maar zij heeft deze stelling niet concreet en verifieerbaar onderbouwd.
7. Het vorenstaande leidt ertoe dat het beroep tegen het besluit van 16 december 2010 gegrond is en dat dit besluit wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd voor zover daarin de indicatie voor Begeleiding is bepaald op klasse 4. De Raad zal zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat deze indicatie voor de periode 12 januari 2010 tot
11 januari 2015 wordt vastgesteld op de klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week).
8. Voor de proceskosten wordt verwezen naar de uitspraak in de zaak 10/5342 AWBZ. De Raad ziet gezien de samenhang van de zaken geen reden voor een aanvullende kostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
- verklaart het beroep tegen het besluit van 16 december 2010 gegrond;
- vernietigt het besluit van 16 december 2010, voor zover het gaat om de indicatie voor
Begeleiding;
- voorziet zelf in de zaak door te bepalen dat de indicatie voor Begeleiding wordt
vastgesteld op klasse 5 voor de periode van 12 januari 2010 tot en met 11 januari 2015.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en A.J. Schaap als leden, in tegenwoordigheid van V.C. Hartkamp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 april 2012.
(get.) R.M. van Male.
(get.) V.C. Hartkamp.
HD