Uitspraak
09/2005 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 10 maart 2009, 07/2247 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CIZ
Datum uitspraak: 24 november 2010
I. PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. G.J.A.M. Gloudi, advocaat te Lelystad, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 oktober 2010. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. E.J.M. Raaymakers en M.G.S Ebbens, beiden werkzaam bij CIZ. Betrokkene is verschenen, vergezeld van haar [naam zoon] en bijgestaan door mr. Gloudi.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. De zoon van betrokkene, [naam zoon], geboren [in] 1997, heeft een autistische stoornis, een grote ontwikkelingsachterstand en een ontwikkelingsdispraxie. Verder heeft [naam zoon] ernstige problemen met visuele waarneming. [naam zoon] heeft ontheffing van de leerplicht. Van 2000 tot eind 2006 is [naam zoon] naar orthopedagogisch dagverblijf “De Kokkel”(hierna: De Kokkel) te Lelystad gegaan, de eerste drie jaren elke dag, later nog maar enkele dagen per week.
1.2. Op 22 augustus 2006 en 17 oktober 2006 heeft betrokkene bij CIZ ten behoeve van [naam zoon] een aanvraag ingediend om verlenging van diens indicatie.
1.3. Bij besluit van 2 november 2006 heeft CIZ [naam zoon] voor de periode van 13 december 2006 tot 12 december 2007 geïndiceerd voor:
- verblijf (hierna: VB): 2 etmalen;
- ondersteunende begeleiding algemeen (hierna: OB ALG): 2 tot 3,9 uur per week;
- persoonlijke verzorging (hierna: PV): gemiddeld 0 - 1,9 uur per week;
- activerende begeleiding dag (hierna: AB DAG): 9 dagdelen;
- vervoer.
1.4. Betrokkene heeft tegen het besluit van 2 november 2006 bezwaar gemaakt.
1.5. Naar aanleiding van het bezwaar heeft CIZ medisch advies ingewonnen bij
P. van Vlokhoven, arts/medisch adviseur CIZ. Van Vlokhoven heeft op 29 mei 2007 advies uitgebracht. Bij brief van 31 mei 2007 heeft CIZ het College voor zorgverzekeringen (CVZ) gevraagd om een advies als bedoeld in artikel 58 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Bij brief van 27 augustus 2007 heeft CVZ advies uitgebracht. Van Vlokhoven heeft op 19 november 2007 aanvullend geadviseerd.
1.6. Bij besluit van 20 november 2007 heeft CIZ het bezwaar van betrokkene gedeeltelijk gegrond verklaard, het besluit van 2 november 2006 ingetrokken (lees: herroepen) en [naam zoon] geïndiceerd voor:
- VB: twee etmalen van 13 december 2006 tot 12 december 2009;
- OB ALG: klasse 2 (2-3,9 uur per week) van 13 december 2006 tot 12 december 2009;
- PV: klasse 3 (4-6,9 uur per week) van 13 december 2006 tot 13 december 2008;
- AB DAG: negen dagdelen van 13 december 2006 tot 1 augustus 2010.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank geoordeeld dat de indicatie AB-DAG voor [naam zoon] niet als passend kan worden aangemerkt. Op grond daarvan heeft de rechtbank - met bepalingen inzake griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 20 november 2007 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van het gestelde in de uitspraak. Voorts heeft de rechtbank CIZ veroordeeld tot betaling van een schadevergoeding van € 500,-- aan betrokkene wegens overschrijding van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Europese Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden.
3. CIZ heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CIZ bestrijdt het oordeel van de rechtbank dat de indicatie AB-DAG voor [naam zoon] niet als passend kan worden aangemerkt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Gelet op het verhandelde ter zitting, stelt de Raad vast dat CIZ de aangevallen uitspraak niet langer bestrijdt voor zover daarbij aan betrokkene schadevergoeding is toegekend.
4.2. De gemachtigde van CIZ heeft ter zitting verklaard dat met ingang van 14 december 2008 voor [naam zoon] een nieuwe indicatie is vastgesteld. Dit betekent dat de in geding zijnde indicatie ter beoordeling voorligt voor zover deze betrekking heeft op de periode van 13 december 2006 tot 14 december 2008.
4.3.1. Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder d, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit), zoals dat luidde ten tijde en voor zover hier van belang, heeft de verzekerde aanspraak op activerende begeleiding (hierna: AB) als omschreven in artikel 7. Artikel 2, tweede lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.3.2. Ingevolge artikel 7 van het Besluit is AB gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap. Blijkens de toelichting bij deze bepaling wordt de verzekerde met AB geleerd om te gaan met de (gevolgen van de) aandoening, beperking of handicap. De Raad stelt verder vast dat AB individueel of in groepsverband kan worden gegeven. De indicatie AB-DAG ziet op AB in groepsverband.
4.4. Tussen partijen is niet in geschil dat [naam zoon], gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs op AB is aangewezen. Wel verschillen partijen van mening of [naam zoon] redelijkerwijs is aangewezen op AB in groepsverband.
4.5. CIZ heeft zich voor haar standpunt dat [naam zoon] is aangewezen op AB in groepsverband gebaseerd op de onder 1.5 genoemde adviezen van 29 mei 2007 en 19 november 2007 van Van Vlokhoven. In die adviezen komt tot uitdrukking dat het met het oog op het ontwikkelen van diens sociale redzaamheid en sociale vaardigheden van belang is dat [naam zoon] in contact komt met andere kinderen en voorts dat [naam zoon], ondanks zijn handicap, in staat moet worden geacht in een groep te functioneren. In dat verband heeft Van Vlokhoven betekenis gehecht aan de door haar bij de bij De Kokkel ingewonnen nadere informatie en met name aan de rapportage van A. de Jonge van juni 2006.
4.6. Betrokkene stelt zich op het standpunt dat [naam zoon] niet functioneert in een groep en één op één begeleiding in de thuissituatie nodig heeft. Ter onderbouwing van haar standpunt beroept betrokkene zich op een brief van 23 november 2006, een onderzoeksverslag van 27 maart 2007 en een brief van 12 november 2007 alle afkomstig van drs W. Brouwer-Renkema, orthopedagoog/gezondheidspsycholoog werkzaam bij De Kokkel, een brief van M. Bruinsma, GZ psycholoog werkzaam bij Stichting De Droomboom, een brief van 26 april 2007 van A. Grijpsma, kinder- en jeugdpsychiater werkzaam in de Polikliniek Kinder en Jeugd psychiatrie Lelystad en een brief van 7 mei 2007 van M. van de Beek, werkzaam bij De Kokkel. Voorts heeft betrokkene in hoger beroep verklaringen overgelegd van mensen die [naam zoon] van dichtbij meemaken.
4.7. Anders dan de rechtbank is de Raad van oordeel dat CIZ haar standpunt kon en mocht baseren op de adviezen van Van Vlokhoven, aangezien deze, zowel wat de wijze van totstandkoming betreft als naar hun inhoud deugdelijk zijn te achten. De Raad neemt daarbij in aanmerking dat Van Vlokhoven aandacht heeft geschonken aan de onder 4.6 genoemde brieven en rapportage van Brouwer-Renkema en dat zij aanvullende informatie heeft ingewonnen bij De Kokkel en in dat verband overleg heeft gehad met Van de Beek. Voorts acht de Raad van belang dat in het onder 1.5 genoemde advies van CVZ is vermeld dat de medisch adviseur van CVZ de keuze voor AB in groepsverband gedurende negen dagdelen als vervanging van school de juiste acht, omdat [naam zoon] niet in staat wordt geacht (speciaal) onderwijs te volgen en uit het dossier blijkt dat [naam zoon] paste in de groepsgewijze begeleiding. Ten slotte acht de Raad van belang dat uit de overige door betrokkene overgelegde gegevens niet blijkt dat AB in groepsverband voor [naam zoon] niet passend is. Grijpsma laat zich daar in haar onder 4.6 genoemde brief niet over uit. Bruinsma schrijft in haar eveneens onder 4.6 genoemde brief dat zij van mening is dat [naam zoon] baat heeft bij een programma volgens gedragstherapeutische principes. Daaruit kan echter niet worden afgeleid dat de indicatie voor AB-DAG onjuist is. Datzelfde geldt voor de in hoger beroep overgelegde verklaringen van mensen in de omgeving van [naam zoon].
4.8. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, slaagt het hoger beroep. De Raad zal dan ook de aangevallen uitspraak vernietigen voor zover daarbij is bepaald dat het CIZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van het gestelde in de uitspraak.
De Raad ziet voorts aanleiding om de rechtsgevolgen van het door de rechtbank vernietigde besluit van 20 december 2007 in stand te laten. De Raad overweegt daartoe dat betrokkene in eerste aanleg de indicatie,voor zover deze betrekking heeft op VB, niet heeft bestreden en haar beroepsgronden tegen de indicatie, voor zover deze betrekking heeft op OB ALG en PV, niet heeft onderbouwd aan de hand van concrete en verifieerbare gegevens.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten is geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij is bepaald dat het CIZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van het gestelde in de uitspraak;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het besluit van 20 november 2007 in stand blijven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en J.J.A. Kooijman als leden, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier.
De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 24 november 2010.
(get.) R.M. van male.
(get.) R.L.G. Boot.
RB