Uitspraak
06/3159 ZFW
07/4222 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op de hoger beroepen van:
[Appellant]
tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 25 april 2006, 05/397 (hierna: aangevallen uitspraak I) en de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 14 juni 2007, 06/1150 (hierna: aangevallen uitspraak II)
in de gedingen tussen:
appellant
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Enschede, als rechtsopvolgster van de onderlinge waarborgmaatschappij Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A. (hierna: Menzis)
Datum uitspraak: 2 juli 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.T.F. van Berkel, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak I (zaak 06/3159 ZFW).
Menzis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting in de zaak 06/3159 ZFW heeft plaatsgevonden op 16 januari 2007. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Van Berkel. Menzis heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
In afwachting van de aangevallen uitspraak II heeft de Raad het onderzoek in de zaak 06/3159 ZFW heropend.
Namens appellant heeft mr. Van Berkel vervolgens hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak II (zaak 07/4222 ZFW).
Menzis heeft ook in de zaak 07/4222 ZFW een verweerschrift ingediend.
Beide zaken zijn ter zitting van 12 december 2007 gevoegd behandeld. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Van Berkel en Menzis door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij Menzis.
II. OVERWEGINGEN
1.1. In verband met jarenlang bestaande rugklachten is appellant door de revalidatiearts verwezen naar het Spine & Joint Centre (hierna: SJC) te Rotterdam, waar hij vanaf 14 december 2004 gedurende acht weken twee maal per week revalidatie in dagbehandeling heeft gehad, gevolgd door drie maanden zelfstandige voortzetting van therapie in de sportschool Flex Fitcenter te Goes (hierna: sportschool).
1.2. Appellant heeft op 15 september 2004 een vergoeding voor zittend ziekenvervoer naar het SJC aangevraagd op grond van de met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden - ministeriële - Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet (hierna: Regeling), uitgaande van een enkelereisafstand van 85 km, twee keer per week, gedurende minimaal acht weken.
1.3. Bij besluit van 27 september 2004 heeft Menzis deze aanvraag afgewezen.
1.4. Bij besluit van 7 februari 2005 heeft Menzis machtiging verleend voor de revalidatiebehandeling bij het SJC voor de periode van 14 december 2004 tot en met 11 februari 2005.
1.5. Bij brief van 12 februari 2005 heeft appellant Menzis verzocht om vergoeding van de kosten van het abonnement voor de sportschool gedurende drie maanden van € 51,-- per maand.
1.6. Bij besluit van 24 februari 2005 heeft Menzis dit verzoek afgewezen.
1.7. Bij besluit van 15 april 2005 heeft Menzis het bezwaar van appellant tegen de afwijzing van de vergoeding voor zittend ziekenvervoer, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 12 april 2005, ongegrond verklaard.
1.8. Bij de aangevallen uitspraak I heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 15 april 2005 ongegrond verklaard.
1.9. Bij besluit van 6 september 2006 heeft Menzis het bezwaar van appellant tegen de afwijzing van de vergoeding van het abonnement voor de sportschool, in overeenstemming met het advies van het Cvz van 4 september 2006, ongegrond verklaard.
1.10. Bij de aangevallen uitspraak II heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 6 september 2006 ongegrond verklaard.
De aangevallen uitspraak II (zaak 07/4222 ZFW)
2. Aan de afwijzing van de vergoeding van het abonnement voor de sportschool heeft Menzis ten grondslag gelegd dat de sessies in de sportschool deel uitmaken van een nazorgtraject na de revalidatiebehandeling bij het SJC en niet zijn aan te merken als een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet (hierna: ZFW).
3. De rechtbank heeft overwogen dat een duidelijk onderscheid is te maken tussen de acht weken durende revalidatiebehandeling bij het SJC en de zelfstandige voortzetting van therapie in een gekwalificeerde sportschool. Dat de trainingen bij de sportschool door het SJC worden aangeraden, betekent niet dat deze voorwaarde zijn voor het volgen van de therapie bij het SJC. De trainingen vallen ook niet onder het begrip paramedische zorg, omdat zij niet zijn aan te merken als een in artikel 29 van Pro de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) genoemde fysiotherapeutische behandelmethode.
4. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de sessies bij een gekwalificeerde sportschool voorwaarde zijn voor de therapie van het SJC. Omdat de therapie bij het SJC vanuit de ZFW wordt vergoed, dient ook het abonnement voor de sportschool te worden vergoed. Voorts heeft appellant betoogd dat de sessies bij de sportschool zijn te vergelijken met fysiotherapie.
5.1.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder h, van de ZFW, in verbinding met artikel 5, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) en artikel 1, aanhef en onder a, van de Regeling paramedische hulp ziekenfondsverzekering, hebben verzekerden aanspraak op paramedische zorg, waaronder door een huisarts, bedrijfsarts of specialist voorgeschreven fysiotherapie.
5.1.2. Ingevolge artikel 5 van Pro het op artikel 29, eerste lid, van de Wet BIG berustende Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied fysiotherapeut (hierna: Besluit) bestaan, voor zover hier van belang, de tot het gebied van deskundigheid van de fysiotherapeut te rekenen handelingen onder meer uit het behandelen van de patiënt door het toepassen van fysiotherapeutische methoden, waaronder bewegingstherapie.
5.1.3. Onder bewegingstherapie wordt ingevolge artikel 5, tweede lid, onder 1, van het Besluit verstaan het door de fysiotherapeut uitvoeren van bewegingen aan de patiënt of het doen uitvoeren van bewegingen door de patiënt.
5.2. Op grond van de beschikbare gegevens moet worden geconcludeerd dat de revalidatiebehandeling (bij het SJC) acht weken duurt. Dit volgt onder meer uit de informatie van het SJC op de website, uit de melding van de revalidatiebehandeling bij Menzis door het SJC op 3 november 2004 waarin sprake is van een behandeling van twee maanden, zestien keer, twee keer per week, en uit het besluit van 7 februari 2005 waarbij machtiging is verleend voor revalidatiebehandeling gedurende de periode van
14 december 2004 tot en met 11 februari 2005.
5.3. De oefensessies in de sportschool kunnen niet worden aangemerkt als fysiotherapie. De door appellant aangehaalde zinsnede uit de informatie van het SJC “Daarna is het de bedoeling dat de therapie drie maanden zelfstandig voorgezet wordt in een goede sportschool” impliceert niet dat behandeling door een fysiotherapeut dient plaats te vinden. Het is juist de bedoeling dat appellant wat hij bij het SJC heeft geleerd, zelf in praktijk brengt. Het enkele feit dat het trainen in de sportschool - naar zeggen van appellant - plaatsvindt onder begeleiding van een fysiotherapeut, betekent niet dat sprake is van bewegingstherapie in de zin van artikel 5 van Pro het Besluit. Ook de abonnementsprijs voor de sportschool van € 51,-- per maand duidt niet op behandeling door een fysiotherapeut.
5.4. Voor zover appellant met zijn beroep op de uitspraak van de Commissie voor beroepszaken Ziekenfondsraad van 26 maart 1997, RZA 1997/62 heeft betoogd dat de sessies in de sportschool als een onderdeel van de verstrekking revalidatie dienen te worden aangemerkt, faalt dit. De sessies voldoen niet aan de in artikel 23 van Pro het Vb gegeven omschrijving van revalidatiezorg, namelijk onderzoek, behandeling en advisering te verlenen door een aan een instelling voor revalidatiezorg verbonden multidisciplinair team van deskundigen, staande onder leiding van een specialist.
5.5. Uit het overwogene onder 5.2 tot en met 5.4 volgt dat het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak II niet slaagt, zodat deze uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5.6. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
De aangevallen uitspraak I (zaak 06/3159 ZFW)
6. Menzis heeft de afwijzing van het verzoek om vergoeding van de kosten bij het besluit van 15 april 2005 gehandhaafd op de grond dat appellant niet aan de geldende voorwaarden voldoet. Hij behoort niet tot een van de categorieën die ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling aanspraak hebben op ziekenvervoer. Evenmin voldoet hij aan alle criteria voor de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling opgenomen hardheidsclausule die in het terzake door Menzis vastgestelde beleid zijn neergelegd. Die criteria houden in dat de verzekerde langer dan vijf maanden aaneengesloten, ten minste twee maal per week, voor een enkelereisafstand groter dan 25 km dan wel een enkelereisduur van meer dan één uur per auto, aangewezen dient te zijn op zittend ziekenvervoer. Appellant voldoet niet aan het criterium dat de behandeling langer dan vijf maanden aaneengesloten plaatsvindt.
7. De rechtbank heeft overwogen dat Menzis terecht is uitgegaan van een behandelingsduur van acht weken, zodat appellant niet voldoet aan de criteria voor toepassing van de hardheidsclausule.
8.1. Appellant heeft in hoger beroep primair aangevoerd dat de behandeling minimaal vijf maanden duurt, namelijk twee maanden therapie bij het SJC en drie maanden training bij een sportschool, zodat hij wel voldoet aan de criteria. Uit het overwogene onder 5.2 tot en met 5.4 vloeit voort dat dit betoog faalt.
8.2.1. Subsidiair heeft appellant aangevoerd dat de criteria die Menzis hanteert veel te streng zijn en een onjuiste invulling geven aan (de hardheidsclausule van) artikel 3 van Pro de Regeling. Daarbij heeft appellant aangegeven dat hij voor het vervoer naar en van het SJC te Rotterdam onder begeleiding van zijn partner gebruik heeft gemaakt van zijn eigen auto. Volgens zijn berekening bedroegen de kosten van het vervoer gedurende die acht weken € 490,20.
8.2.2. De Raad stelt in dit verband voorop dat de, met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden, Regeling bedoeld is als een bezuinigingsmaatregel. Daarbij is het zittend ziekenvervoer, behoudens uitzonderingen, uit het verstrekkingenpakket van de Zfw gehaald. In de artikelen 2 en 3 van de Regeling zijn de door de wetgever gewilde uitzonderingen opgenomen. Tussen partijen is niet in geschil dat appellant niet op grond van artikel 2 van Pro de Regeling voor zittend ziekenvervoer in aanmerking komt.
8.2.3. Artikel 3 van Pro de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang:
“1. In afwijking van artikel 2 bestaat Pro ook aanspraak op vervoer of vergoeding van vervoer (…) indien volgens een verklaring van de behandelende arts de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het ziekenfonds daarvoor vooraf toestemming heeft gegeven.
2. Het ziekenfonds kan slechts toestemming geven (…) indien het weigeren van die toestemming voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.”.
8.2.4. In zijn uitspraak van 10 april 2007, LJN: BA 2781, heeft de Raad geoordeeld dat in het door onder andere Menzis gevoerde beleid een te beperkte uitleg wordt gegeven aan artikel 3 van Pro de Regeling, doordat daarin geen ruimte wordt gelaten voor een beoordeling van de individuele omstandigheden van het geval in de niet door het beleid bestreken gevallen. Noch de tekst van de Regeling, noch de toelichting daarbij biedt enig aanknopingspunt voor het standpunt van Menzis dat slechts sprake kan zijn van een “onbillijkheid van overwegende aard” in de in het beleid opgenomen gevallen. Dit betekent dat het besluit van 15 april 2005 in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht niet op een deugdelijke motivering berust. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Hieruit volgt dat de aangevallen uitspraak I moet worden vernietigd, het beroep tegen het besluit van 15 april 2005 gegrond moet worden verklaard en dat besluit moet worden vernietigd.
8.3. De Raad ziet aanleiding de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten. Voor een rechtmatige toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling neergelegde hardheidsclausule is vereist dat - zonder dat daarbij de achterliggende doelstellingen van de Regeling uit het oog worden verloren - alle individuele omstandigheden van het voorliggende geval in beschouwing worden genomen. In de uitspraak van 10 april 2007 heeft de Raad neergelegd welke factoren in ieder geval bij de afweging dienen te worden betrokken. In het geval van appellant ziet de Raad onvoldoende gronden om toepassing van de hardheidsclausule aangewezen te achten. Daarbij kent de Raad doorslaggevende betekenis toe aan het gegeven dat de kosten van het noodzakelijke (eigen) vervoer in totaal € 490,20 bedragen. Hoezeer dit bedrag voor appellant in het licht van zijn inkomen ook betekenend zal zijn, niet kan worden gezegd dat appellant in zodanige financiële omstandigheden verkeert dat niet van hem kan worden gevergd dat hij dit bedrag voor eigen rekening neemt. De verder uit de gedingstukken naar voren komende gegevens leiden de Raad evenmin tot de conclusie dat sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard.
8.4. De Raad ziet aanleiding Menzis te veroordelen in de proceskosten van appellant, begroot op € 644,-- in beroep en € 805,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Zaak 06/3159 ZFW
Vernietigt de aangevallen uitspraak I;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 15 april 2005 gegrond en vernietigt dat besluit;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt Menzis in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.449,--;
Bepaalt dat Menzis aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt;
Zaak 07/4222 ZFW
Bevestigt de aangevallen uitspraak II.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M.van Male en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 2 juli 2008.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) S.R. Sharma.
IJ