Uitspraak
04/6309 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de onderlinge waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar u.a. als rechtsopvolgster van de onderlinge waarborgmaatschappij Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds u.a., gevestigd te Enschede (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 28 april 2005, 05/150 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
[betrokkene] (hierna: betrokkene),
en
appellante
Datum uitspraak: 10 april 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken ingezonden.
Op verzoek van de Raad heeft appellante schriftelijk inlichtingen verstrekt.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 januari 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, advocaat bij appellante. Betrokkene is verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat, gelet op de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene, geboren in 1945, heeft - chronische - pijnklachten over de rug, de benen, de nek en de armen, waarvoor hij zware medicijnen gebruikt. Daarnaast is bij hem diabetes vastgesteld. Voor deze aandoeningen is hij sinds 1996 onder geneeskundige behandeling. Zijn medische situatie maakt het onmogelijk dat hij zelf rijdt of met het openbaar vervoer reist. Betrokkene maakt voor het vervoer naar en van de behandelende artsen te Amstelveen, Bilthoven, Gouda, ’s-Gravenhage, Leiden, Leiderdorp, Oegstgeest en Voorschoten gebruik van de taxi. De daarmee gemoeide kosten zijn tot 1 juni 2004 vergoed op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw).
1.2. Betrokkene heeft op 27 mei 2004 een vergoeding voor zittend ziekenvervoer aangevraagd op grond van de met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden
- ministeriële - Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet (hierna: Regeling).
1.3. Appellante heeft deze aanvraag bij besluit van 14 juni 2004 afgewezen.
1.4. Betrokkene heeft tegen het besluit van 14 juni 2004 bezwaar gemaakt.
1.5. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft in dat verband
op 6 augustus 2004 advies uitgebracht aan appellante. Daarin wordt geconcludeerd dat betrokkene geen aanspraak heeft op ziekenvervoer.
1.6. Bij besluit van 18 augustus 2004, gewijzigd bij besluit van 20 augustus 2004, heeft appellante het bezwaar ongegrond verklaard. Appellante heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat betrokkene niet aan de geldende voorwaarden voldoet. Hij behoort niet tot een van de categorieën die ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling aanspraak hebben op ziekenvervoer. Voor de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling opgenomen hardheidsclausule heeft Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) in overleg met het Cvz beleid geformuleerd. Daarbij is uitgegaan van de in de toelichting bij de Regeling genoemde voorbeelden van gevallen die onder het toepassingsbereik van die hardheidsclausule vallen. Appellante heeft dat beleid overgenomen. Voor een geslaagd beroep op de hardheidsclausule moet worden voldaan aan alle in het beleid gestelde criteria. Die houden in dat de verzekerde langer dan vijf maanden aaneengesloten, ten minste tweemaal per week, voor een enkelereisafstand groter dan 25 kilometer dan wel een enkelereisduur van meer dan één uur per auto, aangewezen dient te zijn op zittend ziekenvervoer. Betrokkene voldoet niet aan het criterium dat hij ten minste tweemaal per week is aangewezen op zittend ziekenvervoer. Voor de behandelingen in Leiden, Leiderdorp, Oegstgeest en Voorschoten voldoet hij tevens niet aan het afstandscriterium.
2. In beroep heeft betrokkene zich op het standpunt gesteld dat appellante in zijn geval ten onrechte geen toepassing heeft gegeven aan de hardheidsclausule. Hij heeft aangevoerd dat hij weliswaar niet elke week tweemaal of meer vervoer nodig heeft, maar dat dit gemiddeld wel drie à vier keer per week het geval is. Ter onderbouwing daarvan heeft hij een overzicht van het betrokken taxibedrijf in het geding gebracht, waaruit blijkt dat hij in de periode van september 2003 tot en met februari 2004 in totaal (en met aftrek van de bezoeken aan de tandarts en de mondhygiëniste te Leiderdorp) 109 keer gebruik heeft gemaakt van de taxi. De daarmee gemoeide kosten zijn zo hoog (een rit binnen Leiden - de bestemming van het merendeel van de ritten - kost € 30,-- en een rit naar en van Bilthoven - welke rit tweemaal per jaar wordt gemaakt - kost tussen de € 500,-- en € 600,--, aldus betrokkene), dat hij deze niet zelf kan betalen. Er is ook geen alternatief (auto)vervoer met gebruikmaking van mantelzorg, omdat hij geen beroep kan doen op mantelzorgers. Dit alles betekent dat hij de noodzakelijke behandelingen niet meer kan ondergaan, wat tot onomkeerbare gezondheidsschade leidt. Hij kan geen beroep doen op de Wet voorzieningen gehandicapten (hierna: Wvg), omdat het gemeentebestuur zich op het standpunt stelt dat ziekenvervoer niet onder de in de Wvg bedoelde zorgplicht valt.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over de vergoeding van het griffierecht - het beroep tegen het besluit van 18 en 20 augustus 2004 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en appellante opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen met inachtneming van haar uitspraak. De rechtbank heeft - zakelijk weergegeven - overwogen dat bij de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling opgenomen hardheidsclausule geen sprake is van een door de rechter te respecteren discretionaire bevoegdheid of beoordelingsvrijheid. Het door appellante gevoerde beleid geeft volgens de rechtbank een te beperkte en derhalve onjuiste uitleg aan de hardheidsclausule, doordat het geen ruimte laat voor toepassing van de hardheidsclausule in andere bijzondere omstandigheden dan in het beleid voorzien. Appellante had daarom niet mogen volstaan met een toetsing aan de criteria van het beleid, maar had aan de hand van alle door betrokkene aangevoerde feiten en omstandigheden moeten nagaan of afwijzing van de aanvraag tot onevenredige hardheid leidt.
4. Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte is getreden in de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling aan appellante toegekende discretionaire bevoegdheid. Blijkens de toelichting bij de Regeling is het de taak van het ziekenfonds respectievelijk de zorgverzekeraar om bij wijze van uitzondering op grond van een afweging af te wijken van het uitgangspunt van de Regeling dat zittend ziekenvervoer met ingang van 1 juni 2004 niet meer wordt vergoed. Appellante hanteert voor het uitoefenen van die bevoegdheid een beleid dat gebaseerd is op overleg tussen ZN en het Cvz. Het daarin neergelegde beleid dekt de hardheidsclausule volledig, aangezien rekening is gehouden met de blijkens de toelichting van belang zijnde factoren ziektelast en frequentie en duur van het vervoer en afstand. Noch de Regeling noch de toelichting daarbij biedt grond om aan te nemen dat ook andere factoren een rol zouden moeten spelen. De rechtbank heeft daarom ten onrechte beoordeeld of ten aanzien van betrokkene, die - onbetwist - niet voldoet aan de criteria van het beleid, niettemin de hardheidsclausule had moeten worden toegepast. Voorts heeft appellante opgemerkt dat, gegeven de bezuinigingsdoelstelling van de Regeling, het handelen van appellante overeenkomstig het beleid, gelet op de criteria ziektelast, frequentie en duur van het vervoer en afstand, niet zodanig onevenredige gevolgen voor betrokkene heeft in verhouding tot de doelen die met het beleid (en de Regeling, waarop het is gebaseerd) worden gediend, dat in dit geval ten gunste van betrokkene van het beleid zou moeten worden afgeweken. Daarbij is mede in aanmerking genomen dat er alternatieve voorzieningen zijn, zoals de Wvg, de bijzondere bijstand en de fiscale tegemoetkomingsregeling in geval van buitengewone lasten, waaronder ziektekosten.
5.1.1. De Raad stelt voorop dat de, met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden, Regeling bedoeld is als een bezuinigingsmaatregel. Daarbij is het zittend ziekenvervoer, behoudens uitzonderingen, uit het verstrekkingenpakket van de Zfw gehaald. In de artikelen 2 en 3 van de Regeling zijn de door de regelgever gewilde uitzonderingen opgenomen.
5.1.2. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
“1. De verzekerde heeft aanspraak op ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, dan wel op vergoeding voor vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer voor zover:
a. de verzekerde nierdialyses moet ondergaan;
b. de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan;
c. de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen;
d. het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen.”.
5.1.3. Artikel 3 van Pro de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
“1. In afwijking van artikel 2 bestaat Pro ook aanspraak op vervoer of vergoeding voor vervoer, als bedoeld in de aanhef van het eerste lid van dat artikel, in andere gevallen of voor andere groepen van verzekerden dan als bedoeld in de onderdelen a tot en met d van het eerste lid van dat artikel, indien volgens een verklaring van de behandelende arts de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het ziekenfonds daarvoor vooraf toestemming heeft gegeven.
2. Het ziekenfonds kan slechts toestemming geven voor vervoer als bedoeld in
artikel 1, eerste lid, onderdelen a tot en met f, indien het weigeren van die toestemming voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.”.
5.2.1. In het algemeen deel van de toelichting bij de Regeling heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onder meer het volgende opgenomen
(Stcrt. 16 april 2004, nr. 73, blz. 24):
“Bij de toepassing van de hardheidsclausule dient steeds een afweging te worden gemaakt tussen het belang van de regeling en de gevolgen van het handhaven van de regeling voor een individueel geval. Indien het toepassen van de regeling leidt tot onbillijkheden van overwegende aard, kan bij wijze van uitzondering worden afgeweken van het uitgangspunt van de regeling. Het maken van deze afweging is in het geval van het zittend ziekenvervoer de taak van de ziekenfondsen respectievelijk de verzekeraar die de Wtz 1998 uitvoert.”.
5.2.2. De toelichting bij artikel 3 van Pro de Regeling vermeldt onder meer
(Stcrt. 16 april 2004, nr. 73, blz. 24):
“Dit artikel bevat de hardheidsclausule. Op basis van alle relevante feiten en omstandigheden van een individueel geval kan een ziekenfonds besluiten dat toepassing van artikel 2 tot Pro een zodanig onredelijke uitkomst zou leiden dat het van een bijzondere hardheid of onredelijkheid zou getuigen het recht op vergoeding van vervoer te weigeren. Hiervoor is een verklaring van de behandelende arts (…), waarin deze aangeeft dat de verzekerde vanwege een langdurige ziekte of aandoening langdurig op zittend ziekenvervoer is aangewezen, in ieder geval noodzakelijk. Het ziekenfonds kan dan besluiten het zittend ziekenvervoer van de verzekerde alsnog te vergoeden. Het ziekenfonds zal bij de toepassing van de hardheidsclausule telkens het belang van het onthouden van vergoeding voor de kosten van het gebruik van de regeling tegenover het belang van het individuele geval moeten afwegen. Algemene regels voor de toepassing van de hardheidsclausule zijn niet te geven. Wel kan een voorbeeld worden gegeven om enige richting aan de toepassing van dit deel van de regeling te geven. De ziekenfondsen zullen in onderling overleg en in overleg met het CVZ en Zorgverzekeraars Nederland richtlijnen of beleidsregels kunnen hanteren, om zo een uniforme uitvoering van de hardheidsclausule te bevorderen. Zo kan het aan de orde zijn dat een patiënt zeer geregeld (bijvoorbeeld twee keer per week) en gedurende langer tijd (bijvoorbeeld 5 maanden) niet met eigen vervoer of openbaar vervoer naar de zorgverlenende persoon of instelling kan reizen, terwijl er geen sprake is van mantelzorg. In dat geval is de patiënt in kwestie aangewezen op het gebruik van taxivervoer. Bij deze frequentie en duur kan dat, wanneer ook de afstand tussen de woonplaats en de locatie van behandeling in beschouwing wordt genomen, tot bijzondere hardheid leiden wanneer artikel 2 wordt Pro toegepast. Er ontstaat dan een grond voor toepassing van de hardheidsclausule. Ook andere situaties dan de hiervoor genoemde kunnen grond opleveren voor de toepassing van de hardheidsclausule.”.
5.3.1. De Raad oordeelt in de eerste plaats dat de tekst van artikel 3 van Pro de Regeling, mede bezien in het licht van het gegeven dat deze bepaling (evenals artikel 2 van Pro de Regeling) een uitzondering aanbrengt op het uitgangspunt dat het zittend ziekenvervoer niet langer voor vergoeding in aanmerking komt, geen steun biedt voor de opvatting van appellante dat bij de toepassing van de hardheidsclausule sprake is van een discretionaire bevoegdheid van het ziekenfonds en derhalve evenmin voor de opvatting dat sprake is van beleidsvrijheid van het ziekenfonds. Artikel 3 van Pro de Regeling strekt ertoe, dat de verzekerde (ook) recht heeft op (vergoeding voor) vervoer, indien aan de in die bepaling genoemde voorwaarden is voldaan: er dient een verklaring van de behandelend arts te zijn waaruit blijkt dat de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer, het ziekenfonds dient vooraf toestemming te hebben gegeven, en het weigeren van die toestemming zal voor de verzekerde leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard. Zijn deze voorwaarden vervuld, dan bestaat recht op vervoer of vergoeding van vervoer zonder dat een (nadere) belangenafweging is vereist. Aan het gebruik van het woord “kan” in artikel 3, tweede lid, van de Regeling komt in dit verband dan ook geen zelfstandige betekenis toe.
5.3.2. In de tekst en ook in de toelichting bij (artikel 3 van Pro) de Regeling is evenmin een aanknopingspunt te vinden voor het standpunt dat bij de toepassing van de hardheidsclausule sprake zou zijn van door de rechter te respecteren beoordelingsvrijheid van het ziekenfonds. Het enkele feit dat de bewoordingen van artikel 3 van Pro de Regeling van dien aard zijn dat hun toepassing ruimte biedt voor het maken van keuzen, impliceert niet dat die toepassing onderworpen zou moeten zijn aan een terughoudende rechterlijke toetsing.
5.4.1. Nu bij de toepassing van artikel 3 van Pro de Regeling geen sprake is van een door de rechter in beginsel te respecteren discretionaire bevoegdheid of beoordelingsvrijheid, is er geen belemmering om het door appellante bij de toepassing van de hardheidsclausule gehanteerde beleid vol te toetsen.
5.4.2. De Raad is - met de rechtbank - van oordeel dat in dat beleid een te beperkte uitleg wordt gegeven aan artikel 3 van Pro de Regeling, doordat daarin geen ruimte wordt gelaten voor een beoordeling van de individuele omstandigheden van het geval in de niet door het beleid bestreken gevallen. Noch de tekst van de Regeling noch de toelichting biedt enig aanknopingspunt voor het standpunt van appellante dat slechts sprake kan zijn van een “onbillijkheid van overwegende aard” in de in het beleid opgenomen gevallen.
5.4.3. In aansluiting hierop acht de Raad voor een rechtmatige toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling neergelegde hardheidsclausule vereist, dat - zonder dat daarbij de achterliggende doelstellingen van de Regeling uit het oog worden verloren - alle individuele omstandigheden van het voorliggende geval in beschouwing worden genomen. Bij de beantwoording van de vraag of in de omstandigheden van het voorliggende geval sprake is van een “onbillijkheid van overwegende aard” dient in ieder geval ruimte te zijn voor een afweging waarbij de volgende factoren, in onderling verband bezien, worden betrokken:
- de aard en de omvang van de ziektelast;
- de aard en de mate van ingrijpendheid van de behandeling;
- de duur van de periode waarvoor vervoer noodzakelijk is;
- de frequentie van het noodzakelijke vervoer;
- de afstand waarover dat vervoer dient plaats te vinden;
- of, en zo ja in hoeverre, een beroep kan worden gedaan op mantelzorg, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de vorm van het vervoer waarop de verzekerde is aangewezen als geen of onvoldoende mantelzorg beschikbaar is, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de financiële draagkracht van de verzekerde;
- de gevolgen van het niet vergoeden van het vervoer voor de gezondheid van de verzekerde.
Daarbij ligt het op de weg van het ziekenfonds om de verzekerde, in het kader van de aanvraag dan wel - uiterlijk - in de bezwaarfase, in de gelegenheid te stellen de noodzakelijke gegevens te verstrekken.
5.5. In het geval van betrokkene ziet de Raad voldoende gronden om toepassing van de hardheidsclausule aangewezen te achten. Daarbij kent de Raad in het bijzonder betekenis toe aan de volgende feiten en omstandigheden:
- het vervoer is langdurig, namelijk levenslang, noodzakelijk;
- betrokkene kan - onbetwist - niet zelf rijden, niet van het openbaar vervoer gebruik maken en geen beroep doen op mantelzorg en is derhalve aangewezen op taxivervoer;
- de frequentie van het vervoer is zeer hoog (gemiddeld drie à vier keer per week); daarbij heeft de Raad betrokken dat er geen aanleiding is voor de vaststelling dat de periode van september 2003 tot en met februari 2004 niet representatief zou zijn en evenmin voor de vaststelling dat zich in de periode vanaf maart 2004 belangrijke wijzigingen in de behoefte bij betrokkene aan zittend ziekenvervoer hebben voorgedaan;
- de kosten van het vervoer zijn, vooral als gevolg van de frequentie, hoog en in verhouding tot de financiële draagkracht van betrokkene substantieel; daarbij heeft de Raad betrokken dat weliswaar concrete inkomensgegeven van betrokkene ontbreken, maar dat ervan kan worden uitgegaan dat zijn inkomen in elk geval beneden de zogeheten ziekenfondsgrens ligt; voorts moet worden aangenomen dat de fiscale tegemoetkomingsregeling in dit geval - mede gelet op het daarbij te hanteren drempelbedrag - onvoldoende compensatie biedt.
5.6. De Raad komt aldus tot de conclusie dat het hoger beroep van appellante niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd. Voor de goede orde wijst de Raad erop dat uit zijn uitspraak voortvloeit dat appellante bij het nieuw te nemen besluit op bezwaar de aanvraag van betrokkene van 27 mei 2004 dient in te willigen. Daarbij is het aan appellante om vast te stellen voor welke vorm en voor welke duur vanaf 1 juni 2004 (vergoeding van) vervoer wordt toegekend.
5.7. Van kosten van betrokkene waarop een veroordeling in de proceskosten betrekking kan hebben, is de Raad niet gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat van appellante een griffierecht wordt geheven van € 428,--.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en
H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 10 april 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) S.R. Bagga.