Uitspraak
05/5421 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant],
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 20 juli 2005, 03/1627 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
O.W.M. Agis Zorgverzekeringen u.a. (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 15 augustus 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. E.N. Mulder, advocaat te Ermelo, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 mei 2007. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Mulder. Agis heeft zich - met bericht - niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellant lijdt aan sarcoïdose, waarbij een ernstige longfunctiestoornis, sputumretentie en ernstige luchtweginfecties optreden.
Op 23 januari 2003 heeft S.J.M. Gans, longarts verbonden aan het Ziekenhuis St. Jansdal te Harderwijk, Agis verzocht appellant ter behandeling van diens uit ernstige sarcoïdose voortkomende ernstige longfunctiestoornissen een “Vest Airway Clearance System” (hierna: trilvest) te verstrekken. Bij deze aanvraag is een brief van de appellant behandelende fysiotherapeuten van het Ziekenhuis St. Jansdal overgelegd waarin is aangegeven dat appellant binnen driekwart jaar twee keer opgenomen is geweest, dat de mogelijkheid van een eventuele longtransplantatie met appellant is besproken en dat het gebruik van een trilvest een goed resultaat geeft.
Bij besluit van 19 februari 2003 heeft Agis de aanvraag afgewezen op de grond dat het trilvest geen verstrekking is die is opgenomen in de Regeling hulpmiddelen 1996 (de Regeling).
Op 28 mei 2003 heeft Agis het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) advies gevraagd over haar voornemen het bezwaarschrift van appellant ongegrond te verklaren.
Bij besluit van 16 oktober 2003 heeft Agis het bezwaar van appellant tegen het besluit van 19 februari 2003 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat met een eenvoudige longvibrator, de Massator Duo, hetzelfde effect wordt bereikt als met het duurdere trilvest zodat verstrekking daarvan ondoelmatig en onnodig kostbaar is.
Op 24 oktober 2003 heeft CvZ advies aan Agis uitgebracht inhoudende dat een trilvest niet als een in de Regeling opgenomen hulpmiddel kan worden aangemerkt.
Appellant heeft tegen het besluit van 16 oktober 2003 beroep ingesteld bij de rechtbank.
In het bij de rechtbank ingediende verweerschrift heeft Agis - onder verwijzing naar het Signaleringsrapport Hulpmiddelen 2003 - de afwijzing nader gemotiveerd door zich op het standpunt te stellen dat het trilvest niet is opgenomen in de Regeling en derhalve geen verstrekking is die ten laste van het ziekenfonds kan komen.
De rechtbank heeft Agis bij brief van 1 juni 2004 verzocht nader te onderbouwen waarom het trilvest niet als een longvibrator kan worden aangemerkt.
Agis heeft bij brief 5 juli 2004 aangegeven dat de vraag van de rechtbank is voorgelegd aan CvZ, waarop CvZ het volgende heeft aangegeven:
“Het verhaal hangt op het verschil tussen “vibratie” en “compressie”. De longvibrator die van oudsher in de Regeling zit, is een apparaat met een gepolsterd min of meer plat vlak (zo’n 15 x 20 in ’t vierkant/kleiner dan een A4tje). Het vlakke deel wordt op de thoraxwand gezet en trillen maar. Het gaat hier dus om het in trilling brengen van de thorax, en niet om circulaire compressie zoals “The Vest” doet. De naam trilvest is dus niet goed.
“The Vest” is een compressievest voor sputumklaring. Het betreft een oppompbaar vest dat is verbonden aan een generator, die het vest oppompt en weer leeg laat lopen waardoor (intermitterende) compressie op de borstkas wordt uitgeoefend. De werking van het apparaat is gebaseerd op high-frequency chest wall oscillation (HFCWO). De therapeutische meerwaarde van “The Vest” boven andere apparatuur voor sputumklaring is niet aangetoond en de kosten van dit hulpmiddel zijn in vergelijking met andere apparatuur vele malen hoger. Om deze redenen hebben wij in het Signaleringsrapport hulpmiddelen 2003 geconcludeerd dat het hulpmiddel niet in de regeling behoeft te worden opgenomen.
Wellicht kan Van Dale ook nog behulpzaam zijn.
Vibratie = trilling, trillende of slingerende beweging, wijze van masseren waarbij het betrokken lichaamsdeel in trilling gebracht wordt; compressie = samendrukking, persing.”
Appellant heeft hierop gereageerd en bij brief aan de rechtbank van 6 december 2004 een brief van eerdergenoemde longarts S.J.M. Gans en A.J. Stuijfzand, fysiotherapeut, beiden verbonden aan het Astma behandelcentrum Salem, in geding gebracht. Daarin is aangegeven dat, anders dan Agis aangeeft, het trilvest niet iedere keer geheel leegloopt om weer opgeblazen te worden. Om trilling te veroorzaken wordt het vest eerst opgeblazen waarna het laatste beetje lucht met een trillingsfrequentie instelbaar tussen de 0 en 25 Hz in het vest wordt geblazen. Er is continue druk in het vest dat dient als geleiding van de trilling. De methode staat bekend als high-frequency chest wall oscillation en ook het woord oscillatie geeft aan dat het om trilling gaat en niet om compressie.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 16 oktober 2003 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd op grond van artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuurrecht (Awb) en de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand gelaten op de grond dat het trilvest niet kan worden aangemerkt als een longvibrator, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder w, van de Regeling.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en aangevoerd dat het trilvest een longvibrator is als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder w, van de Regeling en dat hij uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening op het trilvest is aangewezen. Uit onderzoek is gebleken dat voor optimale longvibratie - en derhalve voor een doelmatige zorgverlening - de frequentie ongeveer 15 Hz moet zijn. De eenvoudige longvibrator heeft twee standen 23 en 47 Hz. Het trilvest kan worden ingesteld met een frequentie tot 25 Hz en wordt bij de behandeling van appellant ingesteld op 15 Hz. Het trilvest omsluit de gehele thorax waardoor de kans op complicaties - zoals het breken of kneuzen van ribben – kleiner is dan bij het gebruik van de eenvoudige longvibrator. Ten slotte is aangegeven dat appellant met de steun van zijn familie het trilvest heeft kunnen kopen, dit vest dagelijks gebruikt en er zeer veel baat bij heeft.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld.
In artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Vb) is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Vb omvat de aanspraak op hulpmiddelen die middelen welke in de Regeling als zodanig zijn aangewezen.
Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder w, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing in eigendom van longvibrators. In de nota van toelichting op de Regeling is ter zake aangegeven; “De longvibrator wordt toegepast bij chronische longpatiënten, bij wie het bronchiale slijm regelmatig moet worden verwijderd. Deze voorziening kan in de daarvoor in aanmerking komende gevallen de anders noodzakelijke tapotage vervangen”.
Volgens vaste rechtspraak - zie onder meer de uitspraak van de Raad van 26 april 2000 (LJN: AE9287) - behelzen de Zfw en de daarop berustende regelingen een gesloten systeem van de ten laste van de in deze wet geregelde verzekering komende verstrekkingen, in die zin dat in beginsel op geen andere verstrekkingen aanspraak bestaat dan in deze regelgeving is bepaald. Ten aanzien van hulpmiddelen stelt de Raad verder vast dat aan dit gesloten systeem vorm en inhoud is gegeven door het bepaalde in artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit en de daarop berustende Regeling, waarin een limitatieve en nauw omschreven opsomming van hulpmiddelen is gegeven en de gevallen waarin daarop - al dan niet - aanspraak bestaat. Voorts vloeit uit de vaste jurisprudentie van de Raad - zie bijvoorbeeld de uitspraak van 24 oktober 2000 (LJN: AA9346) - voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie van de daarin geregelde aanspraken en gevallen. De Raad is tevens van oordeel - zie de uitspraak van de Raad van 4 juli 2006 (LJN: AY4168) - dat daar waar sprake is van een duidelijke tekst van de van toepassing zijnde bepalingen van de Regeling in beginsel ook geen ruimte is voor een beperkende uitleg.
Naar het oordeel van de Raad is het trilvest onmiskenbaar een longvibrator in de zin van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder w, van de Regeling. Zowel uit de productinformatie van “The Vest Airway Clearance System” als uit de brief van Gans en Stuijfzand blijkt dat sprake is van longvibratie. Dat ten tijde van de opname van de longvibrator in de Regeling in 1981 slechts relatief eenvoudige en relatief goedkope longvibratoren beschikbaar waren doet hieraan niet af. De door Agis in de brief aan de rechtbank van 7 juli 2004 opgenomen redenering is derhalve gekunsteld en wordt door de Raad als onjuist verworpen.
Agis heeft zich subsidiair op het standpunt gesteld dat uit literatuuronderzoek blijkt dat er geen klinische onderbouwing is voor een significant verschil in effectiviteit van de verschillende methoden van sputumklaring. Met een eenvoudige longvibrator kan derhalve hetzelfde effect wordt bereikt als met het veel duurdere trilvest.
Agis beroept zich hiermee op artikel 2a, eerste lid, van het Vb. Zoals de Raad in zijn uitspraak van 15 augustus 2007, reg. nr. 05/5963, heeft overwogen ligt in het in artikel 2a, eerste lid, van het Vb neergelegde doelmatigheidsvereiste besloten dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht wanneer:
a. er een objectief medische noodzaak is voor die verstrekking (zorgbehoefte),
b. die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid) en
c. die verstrekking niet onnodig duur is (doelmatigheid).
Laatstgenoemde voorwaarde leidt de Raad niet alleen af uit de tekst van dit artikellid, maar ook uit de historie van deze bepaling. De thans in artikel 2a, eerste lid, van het Vb neergelegde regel is per 1 januari 1997 in het Vb opgenomen ter vervanging van het tot die datum geldende artikel 15, tweede lid, van het Vb, inhoudende dat geen aanspraak op een hulpmiddel bestaat “indien verschaffing, wijziging of herstel daarvan redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is.” Dat met deze wijziging beoogd is het criterium “onnodig kostbaar” te laten vervallen is de Raad niet gebleken.
Dit betekent dat de beoordeling van het orgaan, waaraan de uitvoering van de Zfw is opgedragen, in de eerste plaats gericht dient te zijn op de vraag of de verzekerde medisch gezien, naar objectieve maatstaven, is aangewezen op de aangevraagde verstrekking en in de tweede plaats of die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde, gezien zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren. Daarbij dienen, indien het gaat om een verstrekking in de vorm van een hulpmiddel, de aard, kwaliteit en constructie van dat middel, alsmede de concrete feiten en omstandigheden waarin de individuele verzekerde op het gebruik ervan is aangewezen, richtinggevend te zijn. Voorts dient bij die beoordeling te worden betrokken of de aangevraagde verstrekking onnodig duur is. Een verstrekking moet onnodig duur worden geacht wanneer zij duurder is dan een gezien de medische noodzaak en de zorgbehoefte van de verzekerde gelijkwaardige verstrekking. Dit betekent dat de wettelijke aanspraak ziet op de goedkoopste adequate verstrekking. Bij de vraag of een verstrekking onnodig kostbaar is, kan voorts de afschrijvingsduur van een reeds verstrekt hulpmiddel alleen dan worden betrokken, waneer dit middel nog kan worden betrokken, wanneer dit middel nog kan worden aangemerkt als een gezien de medische noodzaak en de zorgbehoefte van de verzekerde adequate verstrekking.
Hiervan uitgaande stelt de Raad vast dat appellant het standpunt dat hij, in zijn concrete situatie, op medische gronden is aangewezen op het gebruik van een trilvest onderbouwd heeft met rapporten en verklaringen van de longarts Gans en de fysiotherapeuten Zoet, Mulder en Stuijfzand. Uit die, op objectief medisch onderzoek gebaseerde, verklaringen en rapporten blijkt dat bij appellant sprake is van hardnekkige sputumretentie, dat de gebruikelijke fysiotherapeutische technieken onvoldoende effectief zijn gebleken en dat appellant is aangewezen op het gebruik van het trilvest. Daarbij heeft appellant onweersproken gesteld dat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat voor effectieve sputumklaring 15 Hz de optimale trillingsfrequentie is. De trillingsfrequenties van de Massator Duo 23 en 47 Hz vallen beide buiten de resonantiefrequentie van het ademhalingssysteem en hebben geen effect hebben op de sputumklaring.
Onder deze omstandigheden moet de Raad het ervoor houden dat appellant ten tijde in geding aangewezen was op het gebruik van een trilvest en dat de Massator Duo voor appellant geen geschikt hulpmiddel is.
Dit betekent dat het hoger beroep doel treft. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Het beroep wordt gegrond verklaard en het besluit van 16 oktober 2003 wordt vernietigd. Agis dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellant met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad veroordeelt Agis tot vergoeding van de proceskosten van appellant. Deze worden voor verleende rechtsbijstand begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt de beslissing op bezwaar van 16 oktober 2003;
Draagt Agis op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Agis tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot een bedrag van
€ 1.288,--;
Bepaalt dat Agis aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van € 133,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en F.J.L. Pennings als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 15 augustus 2007.