Uitspraak
05/2823 ZFW
05/3764 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar u.a. als rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg (hierna: CZ),
en
[betrokkene] (hierna: betrokkene),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 22 april 2005, 03/2489 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
betrokkene
en
CZ.
Datum uitspraak: 14 februari 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1. CZ en betrokkene hebben hoger beroep ingesteld èn een verweerschrift ingediend.
1.2. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 oktober 2006. Betrokkene is met schriftelijke kennisgeving niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Staffhorst, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
2.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
2.2. Betrokkene is door P.H.M. Maas, fertilisatiearts, en dr. M.Y. Bongers, gynaecoloog, beiden verbonden aan het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, verwezen naar prof. P. de Sutter, verbonden aan het Centrum voor Infertiliteit van het Universitair Ziekenhuis te Gent, België, voor in-vitrofertilisatie (ivf) met eiceldonatie. Bij betrokkene is op
14 mei 2003 een ivf-behandeling met anonieme eiceldonatie uitgevoerd.
2.3. Bij brief van 19 mei 2003 heeft betrokkene CZ verzocht haar de kosten van deze behandeling, in totaal € 2.000,--
(€ 1.500,-- voor laboratoriumkosten en € 500,-- voor eiceldonatie), te vergoeden. CZ heeft deze aanvraag bij besluit van
13 juni 2003 afgewezen.
2.4. Bij besluit van 28 juli 2003 is het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 19 mei 2003 ongegrond verklaard. Aan dit besluit ligt het standpunt ten grondslag dat ivf geen verstrekking is als bedoeld in artikel 8 van Pro de Ziekenfondswet (Zfw) en dat ivf met eiceldonatie evenmin voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (22 december 2000, Stcrt. 2000/250; hierna: Regeling) nu deze regeling uitsluitend voorziet in behandeling in vergunninghoudende klinieken.
2.5. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 28 juli 2003 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CZ opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen met inachtneming van haar uitspraak. Voorts zijn bepalingen gegeven omtrent de vergoeding van griffierecht en proceskosten.
De rechtbank heeft daarbij overwogen dat een ivf-behandeling dient te worden aangemerkt als een dienstverrichting in de zin van artikel 50 van Pro het EG-verdrag en aangegeven dat de uit het vergunningvereiste voortvloeiende beperking van het vrij verkeer van diensten - gelet op de doelstellingen van het vergunningstelsel - in beginsel gerechtvaardigd moet worden geacht. Niettemin acht de rechtbank door CZ onvoldoende meegewogen of de beperking van het vrij verkeer van diensten in de gegeven omstandigheden objectief gerechtvaardigd is en of het resultaat ook door minder vergaande maatregelen kan worden bereikt. Uitgaande van haar vaststelling dat betrokkene aangewezen is op anonieme eiceldonatie, dat een ivf-behandeling met anonieme eiceldonatie in Nederlandse vergunninghoudende ziekenhuizen niet wordt toegepast en dat een identieke behandeling in Nederland mitsdien niet mogelijk is, heeft zij geoordeeld dat CZ geen zorgvuldig onderzoek naar de relevante feiten en omstandigheden heeft ingesteld als bedoeld in artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb). CZ heeft naar haar oordeel ten onrechte niet onderzocht of van betrokkene in redelijkheid kon worden gevergd de behandeling te ondergaan met behulp van een niet anonieme donor en of in Nederland gebruik kan worden gemaakt van een in België anoniem verkregen eicel.
2.6. In hoger beroep heeft CZ - kort samengevat - het volgende aangevoerd.
- De rechtbank gaat eraan voorbij dat een ivf-behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een anonieme donor, zoals deze bij betrokkene heeft plaatsgevonden, geen behandeling is waarvan ingevolge de Zfw of de Regeling aanspraak bestaat op vergoeding. Een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een anonieme donor is in Nederland niet toegelaten. Onderzoek naar de mogelijkheid om een in België verkregen anonieme donoreicel te gebruiken bij een ivf-behandeling in een vergunninghoudend ziekenhuis in Nederland is derhalve irrelevant.
- Het ligt niet op de weg van CZ om een niet-anonieme donor voor betrokkene te zoeken of betrokkene op de mogelijkheid van gebruikmaking van niet-anonieme eiceldonatie te wijzen, dit laatste omdat betrokkene met die mogelijkheid bekend was.
2.7. Betrokkene heeft in hoger beroep - kort samengevat - het volgende aangevoerd.
- Een ivf-behandeling met eiceldonatie is wel een verstrekking waarop aanspraak bestaat. Het College voor Zorgverzekeringen heeft deze behandeling als pseudo-verstrekking aangemerkt.
- Het is een ongeoorloofde belemmering van het vrij verkeer van diensten wanneer betrokkene de door haar ondergane behandeling in België niet vergoed krijgt. De Regeling is strijdig met EG-recht nu daarin een vergunningvereiste is neergelegd waaraan buitenlandse ziekenhuizen niet kunnen voldoen.
3.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Met betrekking tot de procedure
3.2. De Raad stelt eerst ambtshalve vast dat het geding op 1 februari 2005 is behandeld op een zitting van de enkelvoudige kamer van de rechtbank. Na de sluiting van het onderzoek is de behandeling van het beroep doorverwezen naar de meervoudige kamer van de rechtbank, waarna deze uitspraak heeft gedaan op 22 april 2005.
3.3. Ingevolge artikel 8:69, eerste lid, van de Awb doet de rechtbank uitspraak op de grondslag van het beroepschrift, de overgelegde stukken, het verhandelde tijdens het vooronderzoek en het onderzoek ter zitting. Ingevolge artikel 8:77, eerste lid, onder d, van de Awb vermeldt de schriftelijke uitspraak de naam van de rechter of de namen van de rechters die de zaak heeft onderscheidenlijk hebben behandeld.
3.4. De Raad is van oordeel dat in dit samenstel van bepalingen besloten ligt dat uitspraak dient te worden gedaan door de kamer van de rechtbank te wiens overstaan het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden nu de rechtbank ingevolge artikel 8:69, eerste lid, van de Awb uitspraak dient te doen op de grondslag van het beroepschrift de overgelegde stukken en - indien deze heeft plaatsgevonden - het onderzoek ter zitting.
3.5. De rechtbank heeft dit miskend door na de verwijzing door de enkelvoudige kamer naar de meervoudige kamer geen nieuwe zitting te houden, dan wel partijen toestemming te vragen het houden van een nieuwe zitting achterwege te laten. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd. Nu voldoende gegevens voorhanden zijn voor een inhoudelijke beoordeling zal de Raad de zaak niet terugwijzen.
Met betrekking tot de zaak ten gronde
4.1. De Raad stelt vast dat tussen partijen in geschil is of betrokkene aanspraak heeft op vergoeding van een op 14 mei 2003 uitgevoerde ivf-behandeling met - anonieme - eiceldonatie in het Centrum voor Infertiliteit van het Universitair Ziekenhuis te Gent, België. Voor de beantwoording van die vraag zijn de volgende algemeen verbindende voorschriften van belang.
4.2. Artikel 8 van Pro de Zfw, zoals het ten tijde van belang luidde:
“1. De verzekerden hebben, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de navolgende verstrekkingen:
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
(…)
3. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.”
Aan het derde lid van artikel 8 van Pro de Zfw is uitvoering gegeven in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb).
Artikel 12 van Pro het Vb luidde ten tijde van belang:
“1. Medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Ziekenfondswet, omvat:
a. genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
(…)
3. Bij ministeriële regeling kan de omvang van de in het eerste lid, onder a, bedoelde zorg worden beperkt en kan de aanspraak daarop afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.”
Aan het derde lid van artikel 12 van Pro het Vb is uitvoering gegeven in de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet.
Artikel 4 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet luidde ten tijde in geding als volgt:
“Medisch-specialistische zorg omvat niet zorg, die gericht is op het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's en de implantatie van een of meer van die embryo's in de baarmoeder van de verzekerde.”
Artikel 1p van de Zfw luidde ten tijde in geding als volgt:
“1. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen ten laste van de Algemene Kas dan wel ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt:
a. voor voorzieningen, ten aanzien waarvan het voornemen bestaat deze te doen opnemen in de aanspraken ingevolge deze wet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
(…)
f. voor andere bij die regeling aan te wijzen doeleinden, verband houdende met de verzekering ingevolge deze wet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of de volksgezondheid in het algemeen.
2. In een regeling als bedoeld in het eerste lid kan worden bepaald dat daarbij aan te wijzen bevoegdheden met betrekking tot de verstrekking van subsidies worden uitgeoefend door een of meer door het College zorgverzekeringen aan te wijzen rechtspersonen als bedoeld in artikel 14 van Pro deze wet of artikel 16 van Pro de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
3. In een regeling als bedoeld in het eerste lid kan aan het College zorgverzekeringen worden opgedragen nadere regels te stellen. De nadere regels behoeven de goedkeuring van Onze Minister. Goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid.
(…)”
Op basis van artikel 1p van de Zfw is de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) vastgesteld.
Artikel 3.2.3.1. van de Regeling luidde ten tijde van belang als volgt:
“In deze paragraaf wordt onder in-vitrofertilisatiebehandeling verstaan: het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo’s volgens de
in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
a. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
b. het afnemen van eicellen;
c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
d. de implantatie van een of meer in de fase, bedoeld onder c, onstane embryo’s in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.”
Artikel 3.2.3.2. van de Regeling luidde ten tijde van belang als volgt:
“1. Ziekenfondsen komen in aanmerking voor een projectsubsidie die is bestemd voor het vergoeden van in-vitrofertilisatiebehandelingen van hun verzekerden met inachtneming van deze regeling. (…)”
Artikel 3.2.3.4.1., eerste lid, van de Regeling luidde ten tijde in geding als volgt:
“Een in-vitrofertilisatiebehandeling wordt door het ziekenfonds slechts vergoed indien:
a. de in artikel 3.2.3.1., onder c, vermelde fase plaats heeft in een ziekenhuis dat beschikt over een ingevolge artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrichtingen vereiste vergunning;
b. voor de behandeling een medische indicatie geldt; (…)”
Artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) luidde ten tijde in geding als volgt:
“1. Indien gewichtige redenen daartoe aanleiding geven, kan Onze Minister bij ministeriële regeling bepalen:
a. dat het verboden is zonder zijn vergunning medische verrichtingen van een bij de regeling aangegeven aard uit te voeren;
b. dat het verboden is zonder zijn vergunning apparatuur van een bij de regeling aangegeven aard ten behoeve van het uitvoeren van medische verrichtingen aan te schaffen of te gebruiken.
2. Een regeling als bedoeld in het eerste lid vervalt uiterlijk vier jaar na de inwerkingtreding. Voortzetting van het verbod kan slechts geschieden bij algemene maatregel van bestuur.”
Artikel 5 van Pro de Wbmv luidde ten tijde in geding als volgt:
“Onze Minister bepaalt bij ministeriële regeling de omvang van de behoefte aan verrichtingen en apparatuur, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a onderscheidenlijk b, alsmede de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien.”
Aan artikel 5 Wbmv Pro is uitvoering gegeven door vaststelling van het Planningsbesluit in-vitrofertilisatie van 1 april 1998
(Stcrt. 1998/95; hierna Planningsbesluit).
Artikel 1 van Pro het Planningsbesluit luidde ten tijde in geding als volgt:
“De omvang van de behoefte aan in-vitrofertilisatie en de wijze waarop in die behoefte zal worden voorzien zijn neergelegd in de bijlage bij deze regeling.”
Artikel 2 van Pro deze bijlage - “Voorschriften waaraan centra die in-vitrofertilisatie toepassen, dienen te voldoen” - luidde ten tijde in geding onder de punten 3 en 8 als volgt:
“3. Het centrum houdt zich aan het in de desbetreffende brief van 21 november 2000 aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ter kennis gebrachte moratorium tussen de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Vereniging van Klinisch Embryologen en de Nederlandse Vereniging voor Urologie betreffende de toepassing van ICSI met chirurgisch verkregen sperma met uitzondering van onderzoeken waarvan het onderzoeksvoorstel een positief advies van de centrale commissie, bedoeld in artikel 14 van Pro de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (CCMO), heeft verkregen. (…)
8.1 De toepassing van de in-vitrofertilisatiebehandeling vindt plaats met inachtneming van een protocol, dat evenals de wijzigingen ervan, wordt toegezonden aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en aan de inspecteur voor de Gezondheidszorg. (…)
8.2 Indien in een centrum in-vitrofertilisatie wordt toegepast met eiceldonatie bevat het protocol tevens een afzonderlijk onderdeel waarin aanvullende regels worden gesteld met betrekking tot:
a. de procedure voor de benadering van een potentiële eiceldonor en de procedure voor het verkrijgen van haar toestemming.”
Artikel 49 van Pro het EG-Verdrag luidt:
“In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap verboden ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht.
De raad kan met gekwalificeerde meerderheid van stemmen op voorstel van de commissie de bepalingen van dit hoofdstuk van toepassing verklaren ten gunste van de onderdanen van een derde staat die diensten verrichten en binnen de Gemeenschap zijn gevestigd.”
Artikel 50 van Pro het EG-Verdrag luidt:
“In de zin van dit verdrag worden als diensten beschouwd de dienstverrichtingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voorzover de bepalingen, betreffende het vrij verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn. De diensten omvatten met name werkzaamheden:
a) van industriële aard,
b) van commerciële aard,
c) van het ambacht,
d) van de vrije beroepen. (…)”
4.3. De Raad stelt bij de beantwoording van de vraag die partijen verdeeld houdt voorop dat uit artikel 4 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet duidelijk blijkt dat ivf-behandelingen expliciet zijn uitgezonderd van het verstrekkingenpakket van de Zfw, zodat betrokkene aan artikel 8 van Pro Zfw geen aanspraak op vergoeding van de door haar ondergane behandeling kan ontlenen.
4.4. De vraag of zodanige aanspraak aan de Regeling kan worden ontleend, beantwoordt de Raad eveneens ontkennend. Hij verwijst daarvoor naar het bepaalde in artikel 3.2.3.4, eerste lid, van de Regeling in verbinding met artikel 1 van Pro het Planningsbesluit in-vitrofertilisatie. Hij leidt uit deze artikelen, in hun onderlinge samenhang gelezen, af, dat een ivf-behandeling met een anonieme eiceldonatie in de vergunninghoudende ziekenhuizen niet mag plaatsvinden, zodat de ziekenfondsen voor zulk een behandeling van hun verzekerden op grond van de Regeling geen vergoeding kunnen verkrijgen.
De Raad vindt voor deze interpretatie mede steun in de brief van de staatssecretaris van Justitie en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 oktober 1997 aan de Tweede Kamer (Tweede Kamer 1997-1998, 23 207, nr. 9) inzake de voortgang van het wetsvoorstel donorgegevens kunstmatige inseminatie en in de op 1 januari 2004 in werking getreden Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wet van 25 april 2002, Stb. 2002,240) waaruit blijkt dat van een donoreicel slechts gebruik kan worden gemaakt wanneer de herkomst van deze cel geïdentificeerd kan worden.
4.5. Wat het beroep van betrokkene op het EG-recht betreft, overweegt de Raad dat uit vaste rechtspraak van het Hof van Justitie (hierna: EG-Hof) met betrekking tot het in de artikelen 49 en 50 van het EG-verdrag blijkt dat het aan de lidstaten is overgelaten te bepalen hoever de ziektekostendekking van verzekerden gaat en dat op grond van genoemde bepalingen slechts aanspraak op vergoeding van een behandeling kan worden gemaakt binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd. In dit verband wordt gewezen op het arrest van het EG-Hof van 13 mei 2003, reg.nr. C-385/99, r.o. 98 en 106.
4.6. Nu uit het voorgaande volgt dat (vergoeding van) een ivf-behandeling met anonieme eiceldonatie niet behoort tot de dekking van de in Nederland geregelde ziektekostenverzekering voor ziekenfondsverzekerden, moet de conclusie luiden dat er geen sprake kan zijn van het bemoeilijken van het vrij verkeer van diensten tussen de lidstaten onderling.
4.7. In het voorgaande ligt tevens besloten dat er ten tijde in geding geen sprake was van een “prestatie waarin de wettelijke regeling van de Lidstaat op het grondgebied waarvan betrokkene woont, voorziet”, zoals bedoeld in artikel 22, tweede lid, van de Verordening 1408/71.
4.8. Het vorenstaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd en dat het inleidend beroep ongegrond dient te worden verklaard.
4.9. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 14 februari 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
3101