Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummers: 13/621, 13/592 en 13/624
13950
uitspraak van de meervoudige kamer van 5 maart 2015 in de zaken tussen
A. de vereniging Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkundete Utrecht (NMT), en anderen
(gemachtigde: mr. M.E. Gelpke),
(zaaknummer 13/621)
B. de Vereniging van Orthodontistente Den Haag, en anderen
(gemachtigde: mr. P.C.M. Heinen),
(zaaknummer 13/592)
[naam]te Utrecht, en anderen
(gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg),
(zaaknummer 13/624)
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot, mr. H.M. den Herder en mr. M.A.M. Verduijn).
Procesverloop
Met de tariefbeschikking 5500-1900-07-1 van 21 mei 2007 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2007 vastgesteld.
Bij uitspraak van 18 december 2008 (ECLI:NL:CBB:2008:BG7876) heeft het College het beroep gegrond verklaard dat appellanten onder A hadden ingesteld tegen de beslissing van verweerster op de bezwaren van appellanten tegen bovengenoemde tariefbeschikking.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-08-1 van 10 december 2007 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2008 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-08-2 van 21 februari 2008 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 april 2008 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-09-1 van 15 december 2008 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2009 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-09-2 van 26 mei 2009 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2009 vastgesteld.
Verweerster heeft bij twee afzonderlijke besluiten, beide van 29 mei 2009, opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten onder A tegen de tariefbeschikking 5500-1900-07-1 van 21 mei 2007. Tevens heeft verweerster de door orthodontisten maximaal in rekening te brengen orthodontietarieven per 1 juli 2009 vastgesteld, daarmee tevens beslissend op de bezwaren van appellanten onder A tegen de tarieven, zoals die met ingang van 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 door verweerster waren vastgesteld.
Appellanten onder A hebben tegen deze twee besluiten beroep ingesteld bij het College. Bij uitspraak van 18 december 2012 (ECLI:NL:CBB:2012:BY6920) heeft het College het beroep gegrond verklaard omdat verweerster zich bij die besluiten niet heeft uitgelaten over de juistheid van de tarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-10-1 van 14 december 2009 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2010 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-11-1 van 26 juli 2010 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‑7012‑02 van 24 mei 2011 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‑7006‑02 van 24 mei 2011 heeft verweerster de tarieven voor tandheelkundige zorg met ingang van 1 juli 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU-7042-01 van 21 november 2012 heeft verweerster de tarieven voor tandheelkundige zorg met ingang van 1 januari 2013 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‑7043‑01 van 21 november 2012 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2013 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‑7057‑01 van 11 december 2012 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2013 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‑7057‑02 van 4 april 2013 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 mei 2013 vastgesteld.
Verweerster heeft bij besluit van 9 juli 2013 (het eerste bestreden besluit) opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten onder A tegen de tariefbeschikkingen vanaf 1 juli 2007 tot en met 1 juli 2009. Tevens heeft verweerster de door orthodontisten maximaal in rekening te brengen tarieven per 1 januari 2010, per 1 juli 2011, 1 januari 2013 en 1 mei 2013 vastgesteld, daarmee tevens beslissend op de bezwaren tegen de orthodontietarieven per 1 januari 2010, per 1 juli 2011, per 1 januari en 1 mei 2013. Daarnaast heeft verweerster beslist op de bezwaren tegen de tarieven voor tandheelkundige zorg per 1 juli 2011 en per 1 januari 2013.
Verweerster heeft bij besluit van 10 juli 2013 (het tweede bestreden besluit) beslist op de bezwaren van appellanten onder B tegen de tarieven voor orthodontie per 1 juli 2011, per 1 januari 2013 en per 1 mei 2013 en de tarieven voor tandheelkundige zorg per 1 juli 2011 en 1 januari 2013.
Verweerster heeft bij besluit van 10 juli 2013 (het derde bestreden besluit) beslist op de bezwaren van appellanten onder C tegen de tarieven voor orthodontie per 1 juli 2011, per 1 januari 2013 en per 1 mei 2013 en de tarieven tandheelkundige zorg per 1 januari 2013.
Appellanten hebben tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 19 februari 2014 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
Verweerster heeft voorts op 9 september 2014 en 17 september 2014 een aantal nieuwe stukken overgelegd. Appellanten onder A hebben bij brief van 11 september 2014 een aantal nieuwe stukken overgelegd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 september 2014. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voor appellanten onder A zijn daarnaast verschenen drs. R. Goudriaan en dr. J.P. Heida. Voor appellanten onder B zijn tevens verschenen dr. M.C. Raadsheer, prof. dr. R.D. Gill en E.R. Brugman. Voor verweerster is voorts verschenen mr. drs. M. van Eckeveld.
Overwegingen
1.De bestreden besluiten
Bij de bestreden besluiten van 9 juli 2013 en 10 juli 2013 heeft verweerster beslist op de bezwaren ingediend tegen de opeenvolgende vastgestelde orthodontietarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008, 1 januari 2009, 1 juli 2009, 1 januari 2010, 1 januari 2011, 1 juli 2011, 1 januari 2013 en 1 mei 2013 en tegen de tarieven tandheelkundige zorg per 1 juli 2011 en 1 januari 2013.
Op de zorg die orthodontisten verlenen is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Verweerster is op basis van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Het tarief is bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat de vaststelling van de orthodontietarieven erop gericht is om dekking te bieden voor de kosten die een orthodontist redelijkerwijs moet maken. De orthodontietarieven dienen in totaliteit een orthodontist een redelijk geacht inkomen op te leveren zonder dat sprake is van een excessief tijdsbeslag. Per 1 juli 2011 is het systeem van functionele bekostiging in de zorg ingevoerd. Uitgangspunt van functionele bekostiging is dat voor een prestatie hetzelfde tarief geldt, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Ook voor tandartsen en orthodontisten brengt dat met zich dat bij het verrichten van dezelfde prestaties, dezelfde maximumtarieven gelden.
Verweerster heeft de wijze waarop de orthodontietarieven worden berekend vastgelegd in beleidsregels die periodiek worden aangepast, onder meer de Beleidsregel Orthodontische zorg (BR/CU -7030) die van 1 juli 2011 tot en met 31 december 2011 van toepassing was. Zij berekent de maximumorthodontietarieven door het aantal punten dat bij elke afzonderlijke verrichting hoort te vermenigvuldigen met de puntwaarde. De puntwaarde wordt berekend door de som van het inkomensdeel en kostendeel te delen door de rekennorm. Deze berekeningselementen zijn vastgelegd in de beleidsregels. Het inkomensdeel, ook wel norminkomen genoemd, was in het verleden gerelateerd aan het inkomen horend bij een ambtelijke salarisschaal (schaal 16 BBRA). Vanaf 1995 is de rechtstreekse relatie met die salarisschaal verbroken als gevolg van de jaarlijkse trendmatige aanpassing van het inkomensdeel.
Verweerster heeft ten behoeve van de vaststelling van de orthodontietarieven en de invoering van de functionele bekostiging orthodontie per 1 juli 2011 verschillende onderzoeken laten verrichten. Verweerster heeft onderzoeksbureau ConQuaestor / Significant de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de structuurkenmerken en naar de kosten en opbrengsten van orthodontiepraktijken in de jaren 2006 en 2008. Doel van het onderzoek was de vaststelling van praktijkkosten (zoals huisvestings- en financieringslasten), de productie- en structuurkenmerken (zoals onder andere tijdsbesteding) van een representatieve groep orthodontisten, op basis waarvan verweerster nieuwe tarieven kon vaststellen. Dit gegevensonderzoek heeft plaatsgevonden in de periode december 2009 tot en met februari 2010 en heeft geresulteerd in het rapport "Praktijkkosten, -opbrengsten en productie van orthodontisten in 2006 en 2008" van 12 april 2010. Na dit gegevensonderzoek naar kosten en opbrengsten en voor de invoering van de verlaging van de tarieven en de functionele bekostiging heeft verweerster onderzoek laten doen naar de effecten van functionele bekostiging op de toegankelijkheid van de orthodontische zorg. In eerste instantie is kwantitatief onderzoek uitgevoerd waarbij kosten en omzetgegevens van tandartspraktijken die orthodontische zorg leveren zijn geanalyseerd met het oog op financiële en toegankelijkheidseffecten. Dit heeft geleid tot twee rapporten: "Scenario analyse orthodontie" en "Analyse orthodontie". In de tweede plaats heeft een kwalitatief onderzoek plaatsgevonden waarbij onderzoeksbureau RMI op basis van interviews met 21 experts de effecten van de voorgenomen veranderingen in de orthodontietarieven voor tandartsen en orthodontisten heeft verzameld. Dit heeft geresulteerd in het rapport "Gevoeligheidsanalyse orthodontiemarkt".
Verweerster heeft op grond van deze onderzoeken geconcludeerd dat er geen sprake is van een bovennormatieve tijdsbesteding van de zelfstandige werkende orthodontist. Voorts heeft verweerster geconcludeerd dat de orthodontietarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 te hoog waren. Ook de tarieven per 1 juli 2009, 1 januari 2010 en 1 januari 2011 waren volgens verweerster op een te hoog niveau vastgesteld. Verweerster heeft ervan afgezien deze tarieven alsnog te verlagen. Tevens heeft verweerster geconcludeerd dat de doorgevoerde tariefverlagingen per 1 juli 2011 (16%) en 1 januari 2013 (wederom 16%) op deugdelijke gronden tot stand zijn gekomen. De tarieven zijn per 1 mei 2013 niet gewijzigd.
2. Appellanten hebben tegen de bestreden besluiten een aantal gronden aangevoerd. De door appellanten aangevoerde gronden zullen in het navolgende, gerubriceerd naar onderwerp en beknopt weergegeven, worden besproken. Daarbij zal het College voor zover nodig tevens ingaan op hetgeen verweerster naar voren heeft gebracht. Eventueel wordt de weergave van de grond voorafgegaan door een inleidende overweging. Ieder onderwerp wordt afgesloten met de beoordeling van het College.
3.Nieuwe stukken
Verweerster heeft op 9 september 2014 nieuwe stukken in het geding gebracht, bestaande uit drie onderzoeksrapporten, waarover bij haar nog geen besluitvorming heeft plaatsgevonden. Nu deze drie onderzoeksrapporten niet aan de bestreden besluiten ten grondslag liggen, zal het College deze rapporten niet bij de beoordeling van het geschil betrekken.
4.Vertrouwelijke stukken
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld, onder verwijzing naar artikel 8:29 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 19 februari 2014 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht.
4.1
Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen, waarbij zij het College primair hebben gevraagd om verweerster op grond van artikel 8:45 Awb te verzoeken de vertrouwelijke stukken in aangepaste vorm ter beschikking te stellen, zodanig dat de financiële en bedrijfsgegevens niet herleidbaar zijn tot individuele orthodontie- en tandheelkundepraktijken. Subsidiair hebben appellanten verzocht om van verweerster te verlangen dat zij geanonimiseerde bestanden verschaft. Ter zitting bij het College hebben appellanten aangevoerd dat het College voorafgaand aan de beslissing van 19 februari 2014 bij partijen had moeten informeren wat hun belang was bij de kennisneming van de stukken. Ter onderbouwing van hun belang bij de kennisneming voeren appellanten aan dat zij inzicht hadden moeten krijgen in de database met de gegevens die ten grondslag liggen aan het rapport van ConQuaestor / Significant, zodat zij een volwaardige second opinion hadden kunnen uitvoeren, inclusief een controle op eventuele reken- en programmeerfouten. Appellanten betogen dat zij geschaad worden in hun door artikel 6 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) gegarandeerde rechtsbeschermingsmogelijkheden.
4.2
Verweerster merkt op dat de orthodontisten in het kader van de uitgevoerde onderzoeken geheimhouding is beloofd op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens en de daarin neergelegde bescherming van de privacy. Aan de orthodontisten is toegezegd dat er geen gegevens openbaar gemaakt worden die herleidbaar zijn naar individuele orthodontisten of orthodontiepraktijken.
De brondatabase bevat bedrijfsvertrouwelijke en concurrentiegevoelige gegevens zoals personeelsbezetting, inkomens, bedrijfsomzet en kosten. Als gevolg van de omvang van de onderzoeksgroep (89 stuks) en de structuurgegevens van de praktijken, zijn de gegevens eenvoudig tot individuele praktijken te herleiden en daarmee is de anonimiteit niet meer gewaarborgd. Verweerster stelt zich op het standpunt dat de brondatabase, gezien de vertrouwelijke aard van de hierin opgenomen gegevens, niet kan worden verstrekt. De stelling dat appellanten in hun rechtsbescherming worden geschaad en dat de tarieven niet transparant zijn, deelt verweerster niet. Verweerster heeft er geen belang bij om de aangeleverde gegevens te manipuleren of om die gegevens anderszins op een andere wijze weer te geven in de rapportage. Verweerster heeft de openbare rapportage gebruikt voor de tariefberekening.
4.3
Het College heeft in de beslissing van 19 februari 2014 geoordeeld dat sprake is van gewichtige redenen als bedoeld in artikel 8:29, eerste lid, Awb, die rechtvaardigen dat uitsluitend het College kennis neemt van een aantal stukken, waaronder met name stukken die betrekking hebben op het onderzoek van ConQuaestor / Significant. Voorts heeft het College geen aanleiding gezien toepassing te geven aan artikel 8:45 Awb. Anders dan appellanten stellen, hoefde het College niet voorafgaand aan de beslissing van 19 februari 2014 bij partijen te informeren naar hun belang bij de kennisneming van de stukken, te meer nu appellanten deze beslissing in de bodemzaak ter discussie kunnen stellen. Gelet op het door appellanten aangevoerde, ziet het College aanleiding om na te gaan of appellanten door het vertrouwelijke karakter van de betreffende stukken op zodanige wijze geschaad worden in hun door artikel 6 EVRM gegarandeerde rechtsbeschermingsmogelijkheden dat zij alsnog op enigerlei wijze kennis moeten kunnen nemen van de stukken, al dan niet in geanonimiseerde vorm.
Het College stelt voorop dat voor de beoordeling van de betrouwbaarheid van de uitkomsten van een onderzoek – ter onderbouwing van de orthodontietarieven – naar de structuurkenmerken en de gemiddelde praktijkkosten onder meer van belang is of er sprake is van representativiteit in de zin dat de in de steekproef opgenomen praktijken structureel vergelijkbaar zijn en dat in de onderzoeksmethodiek rekening wordt gehouden met relevante verschillen. Dit laatste kan bijvoorbeeld gebeuren door praktijken met sterk afwijkende karakteristieken buiten de berekening van het gemiddelde te houden of door een relevant verschil als verklarende variabele mee te nemen. Een belanghebbende bij een dergelijk onderzoek dient in beginsel de beschikking te krijgen over voldoende onderzoeksmateriaal teneinde in staat te worden gesteld om na te gaan of het onderzoek aan genoemde voorwaarde voldoet. Anderzijds is het van groot belang dat deelnemers aan onderzoek kan worden gegarandeerd dat van de door hen verstrekte vertrouwelijke gegevens slechts door een beperkt aantal onderzoekers onder welomschreven voorwaarden kan worden kennisgenomen. Een en ander vergt een belangenafweging.
Naar het oordeel van het College zijn appellanten niet onevenredig geschaad in hun rechtsbescherming doordat hun de gewenste bedrijfsvertrouwelijke gegevens zijn onthouden. Op grond van het rapport van ConQuaestor / Significant heeft het door NMT ingeschakelde bureau SiRM – Strategies in Regulated Markets B.V. – een rapport kunnen opstellen waarin kritische kanttekeningen worden geplaatst bij de onderzoeken van ConQuaestor / Significant. Hierin heeft SiRM bijvoorbeeld naar voren kunnen brengen dat verweerster naar zijn oordeel geen volwaardig tijdsbestedingsonderzoek heeft verricht. Ter zitting heeft SiRM de vraag opgeworpen of het aantal fte orthodontisten per praktijk bij de onderbouwing van de tarieven betrekking heeft op praktijken met 3, 4 of 5 behandelstoelen of dat dat betrekking heeft op alle praktijken in het onderzoek. In het onderhavige geval is dus gebleken dat door appellanten ook zonder de brondatabase goed onderbouwde vraagtekens konden worden geplaatst bij de gebruikte onderzoeksmethoden en de gebruikte onderzoeksgegevens en resultaten. Deze vraagtekens hebben geresulteerd in concrete beroepsgronden, die het College in het navolgende zal bespreken. Op de punten waarover appellanten meer in het algemeen twijfels hebben geuit, met name ten aanzien van de berekeningssystematiek, heeft het College acht geslagen op de vertrouwelijke delen van de onderzoeksrapporten. Ook die punten zal het College, waar nodig, in het navolgende bespreken. Het voorgaande betekent dat deze grond van appellanten niet slaagt.
5.Onderzoeksmethode
5.1
Appellanten hebben aangevoerd dat de in het onderzoek van ConQuaestor / Significant gehanteerde onderzoeksmethode gebreken vertoont. De kritiekpunten spitsen zich toe op de representativiteit van het onderzoek als geheel, de verlangde historische zelfrapportage over het aantal gewerkte uren in plaats van een onderzoek met behulp van tijdschrijven en de representativiteit van de antwoorden op de facultatieve vraag over het aantal gewerkte uren.
5.2
Verweerster heeft onderzoeksbureau ConQuaestor / Significant de opdracht gegeven om onderzoek te doen over de jaren 2006 en 2008 onder een representatieve groep orthodontisten. De onderzoekspopulatie is als volgt gedefinieerd: "Zorgaanbieders die als tandartsspecialist in de Dentomaxillaire orthopaedie staan ingeschreven in het BIG-register (Orthodontisten), zijn ingeschreven als orthodontiepraktijk én uitsluitend O-tarieven declareren." (O-tarieven zijn tarieven die door orthodontisten tot 2009 werden gehanteerd, in tegenstelling tot de D-tarieven die door tandartsen werden gehanteerd.) De potentiële omvang van de onderzoekspopulatie was 168 orthodontiepraktijken, die alle zijn aangeschreven. Van deze 168 praktijken bleken er 64 niet tot de onderzoeksgroep te behoren, omdat zij niet als orthodontist zijn ingeschreven in het BIG-register. Dat resulteerde in een onderzoekspopulatie van 104 praktijken. Deze 104 praktijken hebben alle een verzoek gekregen informatie aan te leveren. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een netto respons van 89 praktijken. Voor de praktijken die geen gegevens hebben aangeleverd, geldt dat in het overgrote deel van de gevallen sprake was van objectieve gronden van verhindering. In twee gevallen ontbreekt een groot deel van de antwoorden. De eventuele selectieve non-respons is daarmee verwaarloosbaar. Dit betekent dat in het onderzoek gegevens zijn verzameld en geanalyseerd van 86% van de totale onderzoekspopulatie. Dit is hoog te noemen. Deze respons is tevens geografisch gelijkmatig verdeeld. Verweerster acht, gelet op de respons en de geografische spreiding, het onderzoek voldoende representatief. Na dit onderzoek heeft verweerster Significant aanvullend onderzoek laten verrichten bij de meest voorkomende orthodontistenpraktijken. Op grond van de omvang in aantal behandelstoelen is gekozen voor praktijken met 3, 4 of 5 behandelstoelen als de meest voorkomende praktijkvorm waarover Significant aanvullend heeft gerapporteerd.
Verweerster heeft verschillende methodes gecombineerd om de tijdbesteding te onderzoeken. Er is naar de tijdsbesteding over de afgesloten jaren 2006 en 2008 gevraagd omdat dat de jaren zijn waarvoor ook de andere onderzoeksgegevens beschikbaar waren. Daarnaast is gevraagd naar de tijdsbesteding van orthodontisten in 2009, het jaar waarin het onderzoek plaatsvond. Verweerster heeft niet gekozen voor een intensief onderzoek met een stopwatch, omdat tijd uit het verleden niet kan worden gemeten met een kloksysteem in het heden. Bovendien kunnen tijdsbestedingsgegevens uit 2009 niet zonder meer gerelateerd worden aan kosten- en opbrengstgegevens uit 2006 en 2008. Verweerster wilde liever ook geen historische gegevens uit afgesloten jaren gebruiken, omdat die gegevens over het algemeen minder betrouwbaar zijn en een uitsplitsing in verschillende typen tijdsbesteding niet zinvol mogelijk is. Daarom heeft verweerster gegevens over 2006 en 2008 gecombineerd met gegevens over 2009. De uitkomst van beide methodes ontliep elkaar nauwelijks.
Verweerster heeft verklaard dat de vraag over het aantal gewerkte uren in 2009 facultatief was omdat naar een raming werd gevraagd van de gemiddelde tijdsbesteding per week en niet naar een feitelijk gegeven. De verplichting om op grond van artikel 61 Wmg aan verweerster gegevens te verstrekken heeft volgens verweerster betrekking op gegevens en niet op ramingen. Verder heeft verweerster opgemerkt dat ruim 80% van de respondenten deze facultatieve vraag beantwoord heeft.
5.3
Met verweerster is het College van oordeel dat het onderzoek van ConQuaestor / Significant voldoende representatief is, nu de gehele potentiële onderzoekspopulatie is aangeschreven en de netto-respons hoog is. Het College heeft daarbij mede acht geslagen op de vertrouwelijke stukken, waaruit blijkt dat verweerster de tariefkortingen heeft laten doorrekenen teneinde de effecten daarvan te bepalen en daarbij onder meer heeft gekeken naar de geografische effecten en de effecten op de resultaten van praktijken van verschillende omvang.
Ten aanzien van de wijze waarop verweerster de tijdsbesteding heeft onderzocht overweegt het College als volgt. Verweerster heeft de vrijheid om een onderzoek naar tijdsbesteding op verschillende manieren in te richten. Voor zo’n onderzoek staan verweerster verschillende methodes ter beschikking. Zoals hiervoor onder 5.2 beschreven heeft verweerster, vanwege nadelen die aan verschillende methodes kleven, twee methodes gecombineerd waarvan de uitkomsten elkaar niet veel ontlopen. Niet gebleken is dat de wijze waarop verweerster het onderzoek naar de tijdsbesteding heeft laten verrichten zodanige gebreken vertoont dat zij de tariefberekening daar niet op zou mogen baseren. Dat een andere methode wellicht de voorkeur van appellanten geniet, leidt, gelet op de vrijheid die verweerster heeft, niet tot een ander oordeel.
Ten aanzien van het facultatieve karakter van de vraag over de gemiddelde tijdsbesteding overweegt het College als volgt. Het feit dat orthodontisten niet verplicht waren de vraag over de gemiddelde tijdsbesteding in 2009 te beantwoorden, doet op zich zelf niet af aan de betrouwbaarheid van het onderzoek. Nu ruim 80% van de orthodontisten deze vraag heeft beantwoord en van een selectieve non-respons niet is gebleken, slaagt deze grond van appellanten niet.
6.Inkomensdeel
6.1
Een van de elementen in de tariefberekening is het norminkomen. Appellanten hebben aangevoerd dat het door verweerster gehanteerde norminkomen dat geënt is op een ambtelijke salarisschaal uit de jaren tachtig, te ver afstaat van de economische realiteit en dat verweerster inkomenspolitiek bedrijft.
6.2
Verweerster heeft gesteld dat als gevolg van de jaarlijkse trendmatige aanpassingssystematiek van het inkomensdeel er al vanaf 1995 geen rechtstreekse relatie meer is tussen het norminkomen en de bedoelde salarisschaal. In het prijspeil van 2013 bedraagt het genormeerde inkomensdeel € 144.782.
6.3
Het College overweegt dat de orthodontietarieven bedoeld zijn om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg voor orthodontieverrichtingen, waaronder tevens wordt begrepen het kunnen genereren van een redelijk geacht inkomen (norminkomen). Zoals het College al eerder heeft overwogen, houden de tarieven geen aanspraak op een bepaald inkomensniveau in (zie onder meer de uitspraak van 31 augustus 2010, ECLI:NL:CBB:2010:BN5771). Evenmin wordt met de vastgestelde tarieven een maximuminkomen bepaald. Het norminkomen is niets anders dan een redelijk geacht inkomen, dat een bouwsteen vormt voor de tariefvaststelling. Het College volgt appellanten dan ook niet in hun algemene stelling dat door het hanteren van een norminkomen bij de vaststelling van de orthodontietarieven inkomenspolitiek wordt bedreven. Dat de hoogte van het norminkomen – in 2013 vastgesteld op € 144.782 – zó ver afstaat van de economische realiteit dat het niet redelijk is te achten, is niet gebleken. Dat het norminkomen destijds geënt was op een ambtelijke salarisschaal met een daarbij behorend bedrag maakt dat niet anders.
7.Berekeningsmethode gemiddelde kosten
7.1
Appellanten voeren aan dat verweerster de gegevens van startende en stoppende orthodontisten niet buiten de berekening van de gemiddelde kosten had mogen laten. Dit leidt tot een vertekening van de werkelijkheid die voor de orthodontisten nadelig uitpakt, omdat startende en stoppende ondernemers gedurende een aantal jaren een voorspelbaar lagere productie en opbrengsten hebben en voorspelbaar hogere kosten.
7.2
Verweerster heeft met het onderzoek van ConQuaestor / Significant onderzocht tegen welke kosten de orthodontische zorg gemiddeld geleverd kan worden. Daarbij heeft verweerster een gemiddelde praktijk – in de zin van de meest voorkomende praktijk – voor ogen gehad. Verweerster heeft door Significant laten onderzoeken hoe de meest voorkomende praktijk gedefinieerd kon worden: aan de hand van het aantal fte medewerkers, het aantal fte orthodontisten of het aantal behandelstoelen. Significant heeft verklaard dat een indeling op basis van het aantal fte medewerkers en het aantal fte orthodontisten twee qua grootte ongeveer vergelijkbare groepen oplevert, die onderling echter sterk verschillen. Op basis van het onderzoek heeft verweerster de meest voorkomende praktijk gedefinieerd aan de hand van het aantal behandelstoelen, en daarbij de praktijken met 3, 4 of 5 stoelen als de meest voorkomende praktijkvorm beschouwd. Significant heeft over de keuze tussen de 3‑4‑5‑stoelspraktijken (63% van alle praktijken) en de 2-3-4-5-6‑stoelspraktijken (82% van alle praktijken) verklaard dat bij een keuze voor de 2‑3-4-5-6‑stoelspraktijken er nog maar weinig kleine praktijken buiten beschouwing zouden blijven en dat dan de kleine praktijken relatief oververtegenwoordigd zouden zijn.
Verweerster heeft de berekening van de gemiddelde tarieven gebaseerd op de gemiddelden van de 3-4-5‑stoelspraktijken en daarbij opgemerkt dat de keuze voor de meest voorkomende praktijkvorm er toe leidt dat de grootste praktijken buiten beschouwing zijn gelaten, wat in het voordeel van orthodontisten is. Verweerster heeft ter onderbouwing van die keuze aangevoerd dat dat de meest voorkomende praktijkvormen zijn; daarnaast heeft NMT geadviseerd om uit te gaan van de gemiddelde praktijkvorm en de grootste en kleinste praktijken buiten beschouwing te laten.
Verweerster heeft de gegevens van startende en stoppende praktijken niet in de berekening betrokken, voor zover de gegevens van deze praktijken niet op het gehele jaar betrekking hebben. Verweerster heeft aangevoerd dat gegevens over een onvolledig jaar een vertekend beeld opleveren. Daarnaast is de tariefberekening gebaseerd op de gemiddelde praktijkkosten van de meest voorkomende praktijkvormen en het meenemen van gegevens van startende en stoppende praktijken zou aan dat uitgangspunt afbreuk doen.
7.3
Het College stelt voorop dat verweerster binnen bepaalde grenzen de vrijheid heeft om de tarieven voor orthodontische zorg vast te stellen en te bepalen op welke wijze dat moet gebeuren. Zoals het College al eerder heeft overwogen, mag verweerster bij een tariefberekening uitgaan van gemiddelde landelijke cijfers over de werkelijke kosten (ECLI:NL:CBB:2010:BN5771). Dat een andere keuze – bijvoorbeeld gemiddelde kosten en opbrengsten van alle praktijken – denkbaar zou zijn en mogelijk de voorkeur geniet van appellanten, betekent niet dat verweerster zich bij de tariefberekening niet heeft mogen baseren op de gemiddelde kosten van de meest voorkomende praktijk. Daarbij neemt het College in aanmerking dat de keuze voor de 3-4-5‑stoelspraktijk als de meest voorkomende praktijk uitvoerig is gemotiveerd en is gemaakt op basis van aanvullend onderzoek van Significant. Niet gebleken is dat daar zodanige nadelen aan kleven dat sprake is van een keuze die niet redelijk is te achten. Ook heeft verweerster op de door haar aangevoerde gronden de gegevens van startende en stoppende praktijken die betrekking hebben op een onvolledig jaar buiten de berekening kunnen laten.
8.Bovennormatieve tijdsbesteding
Al vanaf de tariefbeschikking over 2007 is tussen partijen in geschil of er sprake is van een bovennormatieve tijdsbesteding door de orthodontisten. Het College heeft in zijn uitspraak van 18 december 2008 (ECLI:NL:CBB:2008:BG7876) over de tarieven per 1 juli 2007 geoordeeld dat NMT er gerechtvaardigd van mocht uitgaan dat na verder onderzoek eventueel rekening gehouden zou worden met bovennormatieve arbeidsinspanningen.
Na de uitspraak van het College van 18 december 2008 heeft verweerster verschillende overleggen gevoerd met appellanten. Daarna heeft verweerster besloten om de orthodontietarieven per 1 juli 2009 voor wat betreft de elementen huisvesting- en financieringslasten en bovennormatieve tijdsbesteding te baseren op de normatieve benadering van de praktijkkosten en de rekennorm zoals die tot 1 juli 2007 is gevolgd. Zulks in afwachting van de uitkomsten van een nader onderzoek en de ontwikkeling van het beleid voor die groepen van vrije beroepsbeoefenaren waar sprake is van tariefregulering ten aanzien van een arbeids- en rendementsvergoeding in de tariefonderbouwing. Verweerster heeft de tarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 in stand gelaten. Het College heeft in zijn de uitspraak van 18 december 2012 (ECLI:NL:CBB:2012:BY6920) overwogen dat verweerster zich in het geheel niet heeft uitgelaten over de juistheid van de per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 vastgestelde tarieven. Naar het oordeel van het College bestond hiertoe wel degelijk aanleiding, aangezien zonder zodanige uitlating, waarbij appellanten ontegenzeglijk financieel belang kunnen hebben, niet kan worden gesproken van een volledige heroverweging van de in bezwaar bestreden tariefbeslissingen. Het College heeft in die uitspraak verweerster opgedragen om bij het nemen van een nieuwe beslissing op de bezwaren van appellanten te onderzoeken of de per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 vastgestelde tarieven juist zijn.
8.1
Appellanten betwisten de conclusie van verweerster dat er geen sprake is van bovennormatieve tijdbesteding. Appellanten voeren in de eerst plaats aan dat de feitelijke aanname dat orthodontisten gemiddeld 50,6 uur per week werken, gebaseerd is op ontoereikend onderzoek. In de tweede plaats voeren appellanten aan dat verweerster, ofschoon de beleidsregels geen urennorm bevatten, zelf aangegeven heeft dat het redelijk is een bovennormatieve tijdsbesteding te belonen. In de derde plaats vinden appellanten het standpunt van verweerster dat 50,6 uur niet bovennormatief is, moeilijk te rijmen met de door ConQuaestor / Significant gehanteerde fte-definitie, waarbij een gemiddelde werkweek van 40 uur of meer overeenkomt met 1 fte. In die definitie ligt onmiskenbaar besloten dat geen enkele tijdsbesteding boven de 40 uur als bovennormatief wordt aangemerkt.
8.2
Verweerster heeft met het onderzoek van ConQuaestor / Significant onderzocht wat de tijdsbesteding van orthodontisten is en geconcludeerd dat orthodontisten gemiddeld 50,6 uur per week werken. Verweerster heeft gesteld dat een correctie voor eventuele bovennormatieve uren niet voor de hand ligt omdat het inkomen van orthodontisten past bij een functie waaraan inherent is dat meer dan 40 uren per week wordt gewerkt. Dat uitgangspunt wordt ook gehanteerd bij tarifering van andere vrije beroepen in de gezondheidszorg. Niet valt in te zien op grond van welke overwegingen dit uitgangspunt niet zou gelden voor de orthodontisten. Ten tweede impliceert een vergoeding voor bovennormatieve uren een norm, die nooit eerder is vastgesteld of gehanteerd in de beleidsregels voor eerdere onderbouwing van het tarief, zodat niet van 'bovennormatief' gesproken kan worden. Ten derde bestaat er volgens verweerster geen enkelvoudig verband tussen tijdsbesteding van de orthodontist en omzet.
Verweerster heeft ter zitting uitgelegd waarom er geen uniforme definitie is van een werkweek voor de verschillende groepen vrije beroepsbeoefenaren. De uitgangspunten die voor de verschillende beroepsgroepen worden gehanteerd zijn gebaseerd op de voor de verschillende groepen specifieke omstandigheden en deels door de historie bepaald. Ter zitting heeft verweerster gewezen op de huisartsen, waarbij wel sprake kan zijn van een meer dan volledige arbeidsinzet omdat de huisartsen ook avond- nacht- en weekenddiensten moeten draaien.
Verweerster heeft opgemerkt dat zij wel onderzocht heeft of er indicaties voor bovennormatieve tijdsbesteding door orthodontisten zijn. Bij het norminkomen van een orthodontist hoort een tijdsbesteding van meer dan 40 uur, zonder dat exact is vastgelegd hoeveel uren een orthodontist geacht wordt te werken. Om na te gaan of er sprake is van bovennormatieve tijdsbesteding heeft verweerster laten onderzoeken of er verschil is tussen het aantal gewerkte uren door zelfstandige orthodontisten en orthodontisten in loondienst. Verweerster heeft geconcludeerd dat er geen verschil is tussen het gemiddeld aantal gewerkte uren van beide groepen. Dit is door appellanten niet betwist. Voorts heeft verweerster geconcludeerd dat orthodontisten gemiddeld 50,6 uur werken en dat de meeste orthodontisten tussen de 50 en 55 uur werken.
8.3
Zoals het College in 5.3 heeft overwogen, vertoont het onderzoek van ConQuaestor / Significant niet zodanige gebreken dat verweerster haar tariefberekening daar niet op had mogen baseren. Het College is van oordeel dat verweerster in redelijkheid tot uitgangspunt heeft mogen nemen dat bij de functie van orthodontist en het daarbij behorende norminkomen een tijdsbesteding van meer dan 40 uur per week normaal en gebruikelijk is. Dat betekent dat bij de berekening van de tarieven bij een fulltime functie rekening kan worden gehouden met een tijdsbesteding boven de 40 uur per week. Daar waar de gemiddelde tijdsbesteding excessief te noemen zou zijn, bestaat er aanleiding hiervoor een correctie in de berekening toe te passen. Het tijdsbestedingsonderzoek heeft uitgewezen dat de gemiddelde werkweek een omvang heeft van 50,6 uur. Het College volgt verweerster in haar stelling dat deze omvang, gelet op de zwaarte van de functie van orthodontist en het daarbij horende norminkomen, niet als excessief kan worden bestempeld bij een fulltime invulling van de functie. De definitie van verweerster waarbij een gemiddelde werkweek van 40 uur of meer overeenkomt met 1 fte is daarmee ook niet in strijd.
Anders dan appellanten stellen, heeft verweerster wel onderzocht of er sprake is van excessieve tijdsbesteding. Verweerster heeft namelijk voor het antwoord op de vraag of er sprake is van excessieve tijdsbesteding acht geslagen op de resultaten van het tijdbestedingsonderzoek en gekeken naar het aantal uur per week dat orthodontisten gemiddeld werken.
9.Terugrekening naar fte
In het onderzoek door ConQuaestor / Significant zijn kosten, opbrengsten en productie per praktijk onderzocht. De tarieven worden berekend per fulltime werkende orthodontist. Daarom heeft verweerster de resultaten per praktijk teruggerekend naar resultaten per fte orthodontist. Om dit te kunnen doen, moet het gemiddelde aantal fte per praktijk worden vastgesteld. In het onderzoek van ConQuaestor / Significant is rechtstreeks gevraagd naar het aantal fte orthodontisten dat gemiddeld per praktijk werkzaam is (de eerste methode) en is gevraagd naar de werkelijk bestede tijd (de tweede methode). In het bestreden besluit heeft verweerster gesteld dat de eerste methode leidt tot 1,2 fte zelfstandig orthodontist per praktijk. De tweede methode geeft aan dat er gemiddeld 1,05 fte orthodontist per praktijk is. Verweerster heeft voor de tweede methode gekozen vanwege de geringere spreiding in de resultaten daarvan.
9.1
Appellanten betwisten de wijze waarop verweerster de resultaten per praktijk heeft teruggerekend naar fte. Appellanten vragen zich allereerst af of verweerster het rapport van ConQuaestor / Significant goed begrepen heeft, nu in het rapport van ConQuaestor / Significant sprake is van 1,2 orthodontist (
head countgenoemd) per praktijk, en niet van 1,2
fteorthodontist per praktijk.
head countgenoemd) per praktijk, en niet van 1,2
fteorthodontist per praktijk.
Daarnaast stellen appellanten dat verweerster de terugrekening niet heeft mogen uitvoeren op basis van de aanname dat er 1,05 fte orthodontist per praktijk werkzaam is, omdat de aanname gebaseerd is op het onderzoek van ConQuaestor / Significant.
Appellanten hebben ter zitting opgemerkt dat voor een juiste omrekening van praktijkkosten naar fte orthodontist, uitgegaan moet worden van het gemiddeld aantal fte orthodontisten voor de 3-4-5-stoelspraktijken. Op basis van de bestreden besluiten hebben appellanten de indruk gekregen dat de terugrekening is gebaseerd op het gemiddeld aantal fte orthodontisten voor alle praktijken en niet op het gemiddeld aantal fte voor de 3-4-5-stoelspraktijken.
9.2
In het verweerschrift merkt verweerster op dat in de beslissing op bezwaar abusievelijk gesteld is dat de eerste methode leidt tot 1,2 fte orthodontist per praktijk. Appellanten hebben in het beroepschrift terecht opgemerkt dat volgens de eerste methode er in 2008 gemiddeld 1,2 orthodontisten in de praktijk werkten. Uitgedrukt in fte is dat volgens verweerster 1,04 fte. De terugrekening van de kosten per praktijk op basis van 1,05 fte – in plaats van 1,04 fte – is in het voordeel van orthodontisten. Verweerster heeft voorts opgemerkt dat het gemiddeld aantal fte orthodontisten voor de 3-4-5-stoelspraktijken ongeveer 1 bedraagt en dat een terugrekening op basis van gemiddeld 1 fte ongunstiger voor de orthodontisten is, dan de terugrekening op basis van 1,05 fte.
9.3
Het College overweegt dat verweerster de tariefberekening heeft gebaseerd op de praktijkkosten van de 3-4-5-stoelspraktijken. Met appellanten is het College van oordeel dat voor de vaststelling van het gemiddelde aantal fte per praktijk uitgegaan moet worden van het gemiddeld aantal fte orthodontisten voor de 3-4-5-stoelspraktijken. Dat is niet gebeurd; het gemiddeld aantal fte per praktijk is immers vastgesteld op basis van het gemiddeld aantal fte orthodontisten voor alle praktijken.
Uit de vertrouwelijke stukken heeft het College kunnen afleiden dat het gemiddeld aantal fte orthodontisten voor de 3-4-5-stoelspraktijken 0,99 fte bedraagt. Niet ter discussie staat dat een lager gemiddeld aantal fte per praktijk uiteindelijk leidt tot lagere tarieven. Dat betekent dat de terugrekening op basis van 1,05 fte vanuit het gezichtspunt van appellanten gunstiger is dan op basis van 0,99 fte. Alhoewel de door verweerster gehanteerde berekening in dit opzicht dus een rekenfout bevat, kan dit niet leiden tot een geslaagd beroep, nu de door verweerster gemaakte rekenfout in het voordeel van de orthodontisten is.
10.Huisvestingslasten
10.1
Appellanten hebben aangevoerd dat verweerster de huisvestingskosten niet op de juiste wijze heeft vastgesteld door deze te baseren op gehuurde praktijkruimtes, terwijl er ook orthodontisten zijn met een praktijk in eigendom met veel hogere kosten, met name in grotere steden. Verweerster had acht moeten slaan op de door Kroon Taxaties op 11 december 2010 aangeleverde indicatie vaststelling vierkante meter prijs nieuwbouw.
10.2
Verweerster heeft opgemerkt dat 57% van de praktijken een pand huurt en 43% een pand in eigendom heeft. Verweerster heeft ervoor gekozen om de gemeten huisvestingslasten in de huursituatie als normatief bedrag mee te nemen voor de gehele populatie, omdat de huisvestingslasten bij huur nauwkeuriger vast te stellen zijn dan bij eigendom. Verweerster kan de taxatie van Kroon Taxaties niet vergelijken met het onderzoek van ConQuaestor / Significant omdat de taxatie slechts ziet op één locatie en betrekking heeft op andere kostenposten.
10.3
Het College overweegt dat verweerster de huisvestingslasten heeft bepaald op basis van de gemiddelde huisvestingslasten in huursituaties, welke lasten hoger zijn dan de gemiddelde huisvestingslasten in eigendomssituaties. Daarnaast overweegt het College dat het inherent is aan een tariefberekening die gebaseerd is op gemiddelden, dat er praktijken zijn met lager dan gemiddelde kosten en praktijken met hoger dan gemiddelde kosten. Dat is op zich geen reden om de tariefberekening onrechtmatig te achten.
11.Verouderde data
11.1
Appellanten maken bezwaar tegen het gebruik van verouderde data. De gegevens uit 2008 zijn niet voldoende actueel om op basis daarvan in 2013 een tariefsverlaging van 32% door te voeren. Volgens appellanten had verweerster bij het nemen van de beslissing op bezwaar moeten nagaan of zij beschikte over voldoende kennis van en inzicht in de actuele feiten en omstandigheden. Er is te veel tijd verlopen tussen de jaren waarin het onderzoek is verricht en het moment waarop de beslissing op bezwaar werd genomen. Het had voor de hand gelegen als verweerster – nu inmiddels een nieuw kostenonderzoek is gestart dat betrekking heeft op de jaren 2011 en 2012 – de resultaten daarvan had afgewacht voordat zij een beslissing op bezwaar tegen de vastgestelde tarieven over de jaren 2011 en 2013 had genomen.
11.2
Verweerster merkt op dat de tariefsverlaging in twee stappen van 16% heeft plaatsgevonden, per 1 juli 2011 en per 1 januari 2013. Voor de tariefberekening zijn alleen de gegevens van 2008 gebruikt, op dat moment de meest recente gegevens. Dat deze gegevens ook gebruikt zijn ter onderbouwing van de tarieven van 2013, moet worden gezien tegen de achtergrond van de gefaseerde invoering van de tariefverlaging en de tussentijdse invoering en vroegtijdige beëindiging van het experiment met de vrije tarieven in 2012. Verweerster heeft bij haar beleidskeuzes rekening gehouden met de door appellanten genoemde ontwikkelingen. De tarieven zijn met ingang van 1 juli 2009 verhoogd met 12,6%, deze verhoging heeft verweerster niet teruggedraaid. Het experiment met de vrije tarieven is geen ontwikkeling die behoort te leiden tot andere tarieven; het is immers niet aannemelijk dat de praktijkvoering van de orthodontisten gedurende dit korte experiment sterk is gewijzigd. De verlaging van de tarieven omvat ook de invoering van de functionele bekostiging; hiermee is rekening gehouden. Verder is de prestatiestructuur voor verweerster aanleiding geweest om verschillende prestaties uit te zonderen van de tariefverlaging.
Uit het enkele feit dat verweerster ook na de bestreden besluiten een kostenonderzoek uitvoert kan niet worden afgeleid dat de tarieven die hier aan de orde zijn niet gebaseerd zijn op deugdelijk onderzoek.
11.3
Het College overweegt dat aan het vaststellen van de tarieven per 1 juli 2011 en 1 januari 2013 een aantal onderzoeken ten grondslag ligt. Met deze onderzoeken is van het begin van het onderzoek tot het eindrapport een lange periode gemoeid. In die zin is het onontkoombaar dat de tariefbeschikkingen van 1 juli 2011 en 1 januari 2013 zijn gebaseerd op historische gegevens zoals die op dat moment bekend waren. Ten tijde van het nemen van de bestreden besluiten beschikte verweerster niet over recentere gegevens en kon zij, gelet op de doorlooptijd van de benodigde onderzoeken, ook niet over recentere gegevens beschikken. Dat verweerster de resultaten van het nieuwe kostenonderzoek dat wordt uitgevoerd en betrekking heeft op de jaren 2011 en 2012 niet heeft afgewacht en besluitvorming op het bezwaar tegen de tarieven over de jaren 2011 en 2013 niet heeft uitgesteld acht het College niet onredelijk. Daarbij neemt het College in aanmerking het tijdsverloop dat met uitstel gepaard zou gaan en de samenhang tussen de tarieven over de verschillende jaren en de besluitvorming daarop. Daarnaast overweegt het College dat de bedragen waarop de tariefberekening is gebaseerd elk jaar trendmatig worden aangepast. Met verweerster is het College van oordeel dat de door appellanten gesignaleerde ontwikkelingen al met al geen reden zijn om te concluderen dat de onderbouwing van de tariefbeschikkingen (en de beslissing op bezwaar) ondeugdelijk is omdat deze berust op gegevens uit 2008.
12.Toegankelijkheid orthodontische zorg
12.1
Appellanten hebben aangevoerd dat verweerster niet op een juiste wijze heeft onderzocht welk effect de tariefverlaging heeft op de toegankelijkheid van de orthodontische zorg. Zo zou het rapport "Gevoeligheidsanalyse orthodontiemarkt" van RMI naar de wensen van verweerster zijn toegeschreven. Verder bekritiseren appellanten bij monde van prof. dr. R.D. Gill de door Significant uitgevoerde onderzoeken omdat zij irrelevant en misleidend zouden zijn. De betreffende rapporten van Significant "Scenario analyse orthodontie" en "Analyse orthodontie" gaan in op het aanbod van orthodontische zorg die door tandartsen wordt verzorgd. Volgens appellanten moet worden nagegaan wat het effect is van de tarieven op het aanbod van orthodontische zorg door orthodontisten. De onderzoeken gaan met name niet in op het aanbod voor patiënten die een meer dan gemiddeld gespecialiseerde behandeling nodig hebben. Daarnaast vinden appellanten dat het onderzoek van verweerster op een te korte periode ziet. Appellanten voeren ook aan dat zich sinds de door de tariefverlagingen nauwelijks kandidaten hebben gemeld voor de opleiding tot orthodontist, dat er nauwelijks nieuwe praktijken zijn gestart en de toegankelijkheid van de orthodontische zorg dus wel degelijk in gevaar is.
12.2
Verweerster heeft op verschillende wijze onderzocht wat het effect is van de tariefverlaging op de toegankelijkheid van de orthodontische zorg. In het rapport van RMI, "Gevoeligheidsanalyse orthodontiemarkt", wordt verslag gedaan van een kwalitatief onderzoek door RMI naar de effecten van het invoeren van functionele tarieven in de orthodontie. Daarnaast heeft verweerster ruim 600 brieven van orthodontisten geanalyseerd. Uit deze kwalitatieve onderzoeken kwam naar voren dat een groot deel van de tandartsen die orthodontische zorg aanbieden daarmee stopt als de functionele bekostiging zou worden ingevoerd.
De twee rapporten van Significant, het rapport "Scenario analyse orthodontie" en het rapport "Analyse orthodontie", richten zich vooral op de effecten van het invoeren van functionele bekostiging, waarbij de tarieven verlaagd zijn die tandartsen in rekening kunnen brengen voor orthodontische zorg en doen verslag van het onderzoek naar de effecten van de verlaging van D-tarieven. Het onderzoek naar de toegankelijkheid is niet gericht op orthodontiepraktijken, omdat deze – anders dan de tandartsen die orthodontische zorg verlenen – al in het onderzoek van ConQuaestor / Significant zijn betrokken. Op grond van het onderzoek concludeert verweerster dat veel tandartspraktijken relatief weinig orthodontische zorg verlenen, waardoor verlaging van het tarief een beperkt inkomenseffect heeft. Aannemelijk is dat de praktijken die tussen de 40-60% orthodontie verrichten zullen stoppen met het leveren van deze zorg. Gebleken is echter dat deze categorie in de huidige markt nauwelijks voorkomt. Uit de rapporten blijkt dat de toegankelijkheid van de orthodontische zorg geborgd blijft.
Verweerster heeft geconcludeerd dat er in Nederland een fijnmazig netwerk is van aanbieders die orthodontische zorg verlenen, dat door de tariefdaling mogelijk een aantal aanbieders stopt met het verlenen van orthodontische zorg en dat de reisafstand voor patiënten daardoor beperkt toeneemt.
In het rapport "Toegankelijkheidsonderzoek orthodontie" van februari 2012 van verweerster wordt verslag gedaan van het onderzoek naar de toegankelijkheidseffecten van de verlaging van de orthodontietarieven in de periode juli tot en met september 2013. Uit dit onderzoek komt naar voren dat het aanbod per postcodegebied in de onderzochte periode voldoende was en dat de reistijd van de patiënt naar de dichtstbijzijnde aanbieder nauwelijks was toegenomen. Het onderzoek richtte zich op een relatief korte periode omdat verweerster de resultaten dan nog kon betrekken bij de besluitvorming over de verlaging van de tarieven. Verweerster heeft de conclusie getrokken dat deze onderzoeken geen belemmering vormen om de tariefverlaging door te voeren. Verweerster ziet wel een geringe daling in het aantal tandartsen dat orthodontische zorg levert, maar dat heeft volgens verweerster nagenoeg geen gevolgen voor de toegankelijkheid van de orthodontische zorg. Verweerster merkt op dat zij overigens geen signalen van zorgaanbieders of (potentiële) patiënten heeft ontvangen die erop wezen dat sprake was van toegankelijkheidsproblemen.
12.3
Ten aanzien van de onderzoeken naar de toegankelijkheid van orthodontische zorg overweegt het College als volgt. Orthodontische zorg wordt aangeboden door tandartsen en door orthodontisten. De invoering van functionele tarieven heeft tot gevolg dat (ook) tandartsen lagere tarieven in rekening kunnen brengen voor orthodontische zorg. Verweerster heeft, voorafgaand aan de invoering van de functionele tarieven, laten onderzoeken wat het effect daarvan zou kunnen zijn op het aanbod van orthodontische zorg. Anders dan appellanten veronderstellen, is het voor het aanbod van orthodontische zorg wel degelijk van belang of tandartsen als gevolg van de invoering van de functionele tarieven stoppen met het aanbieden van orthodontische zorg. Dat betekent niet dat de effecten op de zorg verleend door praktijken die zich richten op het verlenen van orthodontische zorg niet zijn onderzocht. Zoals verweerder terecht stelt, zijn de effecten van de tarieven op orthodontistenpraktijken meegenomen in het onderzoek van ConQuaestor / Significant. In dit onderzoek is berekend met welke tarieven orthodontisten gemiddeld een norminkomen zouden kunnen verdienen. Daarbij is ook berekend welke praktijken bij een tariefsverlaging minder dan het norminkomen verdienen en is nagegaan wat de spreiding van die praktijken over Nederland is en of zich daarbij onwenselijke geografische effecten voordoen. Daarnaast heeft verweerster bij het nemen van de bestreden besluiten acht geslagen op het rapport "Toegankelijkheidsonderzoek orthodontie" van februari 2012. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen het aanbod dat tandartsen bieden en het aanbod dat orthodontisten bieden. Verweerster heeft geconcludeerd dat de toegankelijkheid van de orthodontische zorg in de periode juli 2011 tot en met september 2011 niet in het geding is.
Gelet op het vorenoverwogene, is het College van oordeel dat verweerster op voldoende onderbouwde wijze heeft kunnen concluderen dat de resultaten van deze onderzoeken, in samenhang bezien, geen belemmering vormden voor het invoeren van de gefaseerde tariefverlaging per 1 juli 2011 en 1 januari 2013 en het handhaven daarvan bij de bestreden besluiten.
13.Inhaal
13.1
Appellanten voeren aan dat er ten onrechte geen compensatie voor eerdere te lage tarieven (zogenaamde inhaal) over de periode vanaf 1 juli 2007 heeft plaatsgevonden. Appellanten betwisten de herberekening van de puntwaarden vanaf 1 januari 2006 tot 1 januari 2013. Verweerster heeft deze puntwaarden herberekend op basis van de onderzoeksresultaten van ConQuaestor / Significant. Volgens appellanten kan deze herberekening van de tarieven/puntwaarden, gezien de argumenten die appellanten tegen de tariefberekening en het onderzoek van ConQuaestor / Significant hebben aangevoerd, geen stand houden. De tariefsverhoging die verweerster per 1 juli 2009 heeft doorgevoerd, had ook in de tarieven vanaf 1 juli 2007 moeten worden doorgevoerd.
13.2
Verweerster heeft, om een oordeel te kunnen geven over de juistheid van de tarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008 en 1 april 2008, de puntwaarden orthodontie voor de jaren 2006 tot en met 2008 herberekend aan de hand van het onderzoek van ConQuaestor / Significant. Verweerster heeft de puntwaarde per 1 januari 2006 uitgerekend op basis van de gegevens uit 2006 van de 3-4-5-stoelspraktijken. Daarna heeft verweerster de puntwaarde per 1 januari 2007 berekend door de gebruikelijke trendmatige aanpassing te verwerken. Deze puntwaarde is tevens de geldende puntwaarde voor 1 juli 2007, aangezien er normaal gesproken één tariefberekening per jaar plaatsvindt. De puntwaarde voor het jaar 2008 heeft verweerster berekend op basis van de gegevens uit 2008 van de 3-4-5-stoelspraktijken. Deze berekende puntwaarde is geldig voor de tarieven per 1 januari 2008 en 1 april 2008. Door deze gegevens te indexeren heeft verweerster de tarieven per 1 januari 2009 en 1 juli 2009 (nogmaals) berekend. In de tabel zijn de resultaten daarvan opgenomen in de kolom 'Kostendekkende puntwaarde'. In de kolom 'Geldende structurele puntwaarde' is de puntwaarde opgenomen zoals die in de tariefbeschikking is vastgesteld.
Tabel: Vergelijking puntwaarden
Datum
Geldende structurele puntwaarde
Kostendekkende puntwaarde
1-jan-06
0,49657
0,36448
1-jan-07
0,49657
0,36975
1-jul-07
0,44006
0,36975
1-jan-08
0,44006
0,34183
1-apr-08
0,44180
0,34183
1-jan-09
0,45010
0,34793
1-jul-09
0,51100
0,34793
1-jan-10
0,51346
0,34906
1-jan-11
0,51822
0,35678
1-jul-11
0,43582
0,35678
1-jan-12
0,44657
0,36426
1-jan-13
0,36699
0,36699
Volgens verweerster toont de tabel aan dat de tarieven fors lager hadden moeten zijn, dat de tariefverhoging per 1 juli 2009 niet nodig was en dat de tarieven per 1 januari 2013 op het juiste niveau zijn vastgesteld. Daarom kan van een inhaal over de jaren 2007 tot 2009 geen sprake zijn.
13.3
Het College overweegt dat de onderbouwing van de grond dat ten onrechte geen inhaal heeft plaatsgevonden beperkt is gebleven tot de stelling dat de herberekening van de puntwaarden geen stand kan houden, nu deze herberekening is gebaseerd op onderzoeksresultaten van ConQuaestor / Significant en deze onderzoeksresultaten en de wijze waarop deze zijn verkregen ter discussie worden gesteld door appellanten. Nu de gronden van appellanten tegen de uitgevoerde onderzoeken, de gebruikte onderzoeksresultaten en de daaruit getrokken conclusies niet slagen, slaagt ook deze grond van appellanten niet. Het College is van oordeel dat verweerster op goede gronden heeft kunnen afzien van een inhaal over de jaren 2007-2009.
14. De beroepen zijn ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart de beroepen ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. M. Munsterman, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 5 maart 2015.
w.g. W.E. Doolaard w.g. F.E. Mulder