Uitspraak
201504569/1/A2.
Datum uitspraak: 6 april 2016
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak op het hoger beroep van:
[appellant], wonend te [woonplaats],
tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 21 april 2015 in zaak nr. BRE 14/7103 in het geding tussen:
[appellant]
en
de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst.
Procesverloop
Bij besluit van 19 mei 2014 heeft de RGS de aanvraag van [appellant] om herregistratie als huisarts in het zogenoemde BIG-register afgewezen.
Bij besluit van 17 oktober 2014 heeft de RGS het door [appellant] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 21 april 2015 heeft de rechtbank het door [appellant] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft [appellant] hoger beroep ingesteld.
De RGS heeft een verweerschrift ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 9 december 2015, waar [appellant], in persoon en bijgestaan door mr. G.G. Kranendonk, en de RGS, vertegenwoordigd door mr. M.E.F. Bots, advocaat te Utrecht en drs M. Langendoen-Roel, zijn verschenen.
Overwegingen
1. [appellant] was vanaf 1984 werkzaam als huisarts, aanvankelijk in een eigen praktijk in Vlaardingen. Vanaf april 2007 heeft hij als waarnemer en invaller gewerkt als huisarts en als forensisch arts. Vanaf 2008 was hij in loondienst bij een huisartsenpraktijk in Bergen op Zoom en voor gemiddeld 0,4 Fte in dienst bij de GGZ Zeeland als forensisch arts. [appellant] stond als huisarts ingeschreven in het BIG-register. Het BIG-register is ingesteld op grond van artikel 3 van Pro de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). Voor specialismen, waaraan een door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) erkende specialistentitel is verbonden, zoals dat van huisarts, is een specialistenregister als bedoeld in artikel 14 van Pro de Wet BIG opengesteld.
2. Op 12 januari 2014 heeft [appellant] bij de RGS een aanvraag ingediend voor herregistratie als huisarts per 1 april 2014. De RGS heeft bij het in bezwaar gehandhaafde besluit van 19 mei 2014 deze aanvraag afgewezen. De RGS heeft daaraan ten grondslag gelegd dat [appellant] niet heeft voldaan aan de eisen, omdat hij in de periode van 1 april 2009 tot 1 april 2014 geen avond-, nacht- of weekenddiensten (hierna: anw-diensten) heeft verricht en omdat hij in de genoemde periode niet heeft deelgenomen aan ten minste 10 uur intercollegiale toetsing. Deze eisen zijn vastgelegd in het op 21 augustus 2008 door College voor Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten (hierna: CHVG) vastgestelde Kaderbesluit CVHG en in het door dat college op die datum vastgestelde Besluit huisartsengeneeskunde.
3. [appellant] heeft in beroep betwist dat hij gehouden was als huisarts anw-diensten te verrichten. De rechtbank heeft overwogen dat uit de regelgeving blijkt dat [appellant] anw-diensten moet hebben verricht, wil hij in aanmerking komen voor herregistratie als huisarts. De RGS heeft zich volgens de rechtbank terecht op het standpunt gesteld dat de anw-diensten die [appellant] als forensisch arts heeft verricht niet gelijk zijn te stellen met anw-diensten als huisartsen, omdat hij te maken krijgt met een beperktere patiëntengroep dan een huisarts.
4. [appellant] betoogt dat de rechtbank niet heeft onderkend dat het Kaderbesluit CVHG en het Besluit huisartsgeneeskunde niet zijn vastgesteld door een organisatie die voldoende representatief is voor de beoefenaren van het betrokken beroep. Ter zitting heeft hij in dit verband gesteld dat maar één huisarts zitting heeft in de RGS.
4.1. Ingevolge artikel 14, eerste lid, van de Wet BIG kan de minister van VWS bepalen dat indien een organisatie van beoefenaren van een beroep als bedoeld in artikel 3, voor de inschrijving van beroepsbeoefenaren die een bijzondere deskundigheid hebben verworven met betrekking tot de uitoefening van een deelgebied van hun beroep, een specialistenregister heeft en daaraan een titel is verbonden, die titel als wettelijk erkende specialistentitel wordt aangemerkt. Een aanvraag daartoe wordt gedaan door het bestuur van de organisatie; het bestuur kan de bevoegdheid daartoe overdragen aan het orgaan, bedoeld in het tweede lid, onder d.
Ingevolge het tweede lid neemt de minister een dergelijk besluit uitsluitend indien dat wenselijk is ter bevordering van de goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg en indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:
a. de organisatie is, naar het oordeel van de minister, voldoende representatief voor de beoefenaren van het betrokken beroep;
b. de organisatie is een vereniging met volledige rechtsbevoegdheid;
c. de organisatie stelt regels waarin in ieder geval worden vastgelegd
- de procedure voor de besluitvorming binnen de organisatie met betrekking tot het instellen van een specialistenregister,
- de taken en samenstelling van de verschillende organen en
- het bedrag dat, ter dekking van de kosten, voor de behandeling van een aanvraag voor inschrijving en voor erkenning van een opleidingsinstelling, onderscheidenlijk opleider, is verschuldigd;
d. de organisatie kent een orgaan dat
- belast is met het besluit tot instelling van een specialistenregister, en
- regels stelt met betrekking tot de eisen die gesteld worden aan de inschrijving als specialist en aan de erkenning van opleidingsinstellingen, onderscheidenlijk opleiders, voor een specialisme;
e. de organisatie kent tevens een orgaan dat is belast met
- de inschrijving van specialisten,
- de erkenning van opleidingsinstellingen, onderscheidenlijk de opleiders en
- het toezicht op de uitvoering van de regels door de erkende opleidingsinstellingen, onderscheidenlijk opleiders.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, kan een regeling als bedoeld in artikel 14, tweede lid, onder d, mede inhouden dat degene die de opleiding tot specialist heeft voltooid wordt ingeschreven als specialist voor een bij de regeling bepaalde periode en dat een aansluitende hernieuwde inschrijving slechts plaatsvindt indien de specialist gedurende een bij die regeling bepaald tijdvak, voorafgaand aan de indiening van de aanvraag tot hernieuwde inschrijving, regelmatig op het desbetreffende deelgebied van de beroepsuitoefening werkzaam is geweest dan wel het beroep zal uitoefenen onder de bij de hernieuwde inschrijving aan te geven scholingsvoorwaarden.
Ingevolge het tweede lid kunnen, indien in een regeling toepassing is gegeven aan het eerste lid, in die regeling:
a. eisen worden vastgesteld waaraan de werkzaamheden, bedoeld in het eerste lid, voor de toepassing van dat lid moeten voldoen;
b. al dan niet op het gebied van de individuele gezondheidszorg liggende werkzaamheden worden aangewezen die voor de toepassing van het eerste lid worden gelijkgesteld met werkzaamheden op het desbetreffende deelgebied der beroepsuitoefening;
c. tevens eisen worden gesteld ter zake van deelname aan deskundigheidsbevorderende activiteiten gedurende de in het eerste lid bedoelde periode van werkzaam zijn.
4.2. De KNMG is een organisatie als bedoeld in artikel 14, eerste lid, van de Wet BIG. Het CHVG is het regelgevende orgaan van de KNMG als bedoeld in artikel 14, tweede lid, onder d, van die wet. In hetgeen [appellant] heeft aangevoerd kan geen grond worden gevonden voor het oordeel dat de KNMG en het CVHG niet representatief zijn voor de beroepsgroep. Zowel het Kaderbesluit CVHG als het Besluit huisartsgeneeskunde zijn goedgekeurd door de minister van VWS en gepubliceerd in de Staatscourant. Hieruit is al af te leiden dat de minister de KNMG en haar organen als een representatieve organisatie heeft aangemerkt. De regels van het Kaderbesluit CVHG en het Besluit huisartsgeneeskunde zijn voorts vastgesteld in overleg met onder meer de Landelijke Huisartsen Vereniging (hierna: LHV). Ter zitting is onweersproken gesteld dat zowel de KNMG als de LHV grote verenigingen zijn, waarbij ongeveer 90% van de huisartsen is aangesloten.
Het betoog faalt.
5. [appellant] betoogt voorts dat de rechtbank niet heeft onderkend dat de RGS de anw-diensten die hij heeft verricht als forensisch arts ten onrechte niet heeft meegeteld als relevante werkervaring. Volgens [appellant] zijn de werkzaamheden die hij heeft verricht, vergelijkbaar met de anw-diensten die een huisarts moet verrichten om aan de eisen voor herregistratie te voldoen.
5.1. Volgens artikel D.17, eerste lid, aanhef en onder a en b, van het Kaderbesluit CVHG wordt een specialist in het specialistenregister geherregistreerd, als de specialist in de periode van vijf jaar direct voorafgaand aan de expiratie van de vigerende registratie heeft voldaan aan de volgende eisen:
a. hij heeft zijn specialisme in voldoende mate en regelmatig uitgeoefend;
b. hij heeft in voldoende mate deelgenomen aan geaccrediteerde deskundigheidsbevorderende activiteiten op het terrein van het betreffende specialisme;
c. hij heeft deelgenomen aan het visitatieprogramma van de betreffende wetenschappelijke vereniging volgens de systematiek van die wetenschappelijke vereniging.
Volgens artikel D.19, eerste lid, heeft een specialist zijn specialisme in voldoende mate uitgeoefend als bedoeld in artikel D.17, eerste lid onder a., indien hij gemiddeld over vijf jaar ten minste zestien uur per week in het betreffende specialisme werkzaam is geweest en heeft deelgenomen aan avond-, nacht-, of weekenddiensten, conform het bepaalde in het specifieke besluit.
Volgens artikel D.2, eerste lid, van het Besluit huisartsgeneeskunde omvat het werkzaam zijn als huisarts:
a. het houden van spreekuren;
b. het afleggen van huisbezoeken;
c. acute hulpverlening;
d. gemiddeld over vijf jaar ten minste 50 uur avond-, nacht- of weekenddiensten (hierna: anw-diensten) per jaar.
Volgens het tweede lid wordt onder huisartsgeneeskundige zorg verstaan:
a. die wordt verleend in en vanuit huisartsenpraktijken;
b. ten aanzien van een grotendeels vaste groep van de bevolking ter plaatse;
c. zonder selectie naar leeftijd, geslacht, en aard van de ziekte of klacht;
d. waarbij de zorg zich als regel over jaren uitstrekt;
e. waarbij de continuïteit van de zorgverlening is gewaarborgd door een goede regeling voor
waarneming bij afwezigheid van de huisarts, en
f. waarbij de zorg zich uitstrekt over ten minste 800 ingeschreven patiënten.
Volgens het derde lid is in afwijking van artikel D.19, eerste lid Kaderbesluit CHVG, van regelmatige uitoefening van het specialisme sprake, indien de huisarts gemiddeld over vijf jaar tenminste werkzaam is geweest:
a. acht uur per week als huisarts als bedoeld in dit besluit en daarnaast;
b. voor ten minste 16 uur per week in de algemene medische zorg ten aanzien van asielzoekers, psychiatrische patiënten, gedetineerden, militairen, verstandelijk gehandicapten of in de avond-nacht-of weekend-zorg bij een huisartsenpost.
Volgens het vierde lid geldt in afwijking van het eerste lid voor een huisarts die 25 jaar aaneengesloten als huisarts is geregistreerd, gemiddeld over vijf jaar ten minste 25 uur avond-, nacht-, of weekenddienst per jaar.
Volgens artikel D.3 dient de huisarts in aanvulling op artikel D.20 van het Kaderbesluit CHVG gemiddeld over vijf jaar tenminste tien uur te hebben deelgenomen aan geaccrediteerde intercollegiale toetsing.
5.2. Artikel D.17 van het Kaderbesluit CVHG is de grondslag voor beslissingen over herregistratie. Als aan de daar genoemde eisen wordt voldaan, dient de RGS over te gaan tot herregistratie van de aanvrager. In artikel D.19 van het Kaderbesluit CVHG zijn deze eisen nader uitgewerkt. Het eerste lid bevat een uitwerking van wat moet worden verstaan onder het in voldoende mate werkzaam zijn in het specialisme. Het gaat volgens deze bepaling om twee van elkaar te onderscheiden categorieën van werkzaamheden, te weten het gemiddeld 16 uur per week werkzaam zijn in het specialisme en het verrichten van anw-diensten. Uit het Besluit huisartsgeneeskunde blijkt dat het aantal uren anw-diensten in beginsel 50 bedraagt, tenzij de desbetreffende arts minimaal 25 jaar als huisarts is geregistreerd. Het aantal uur te verrichten anw-diensten bedraagt dan 25 per jaar.
5.3. Vaststaat dat [appellant] niet voldoet aan de eisen van artikel D.19 van het Kaderbesluit CVHG, omdat hij niet de in zijn geval vereiste 25 uur per jaar anw-diensten als huisarts heeft verricht. Derhalve dient te worden nagegaan of de in artikel D.2, derde lid, van het Besluit huisartsgeneeskunde omschreven uitzondering op hem van toepassing is en zo ja, of hij aan die eisen voldoet.
De eisen van artikel D.2, derde lid, komen erop neer dat de huisarts die niet 16 uur, maar 8 uur als huisarts werkzaam is geweest, toch in aanmerking komt voor herregistratie, indien hij naast die 8 uur ten minste 16 uur per week voor onder meer gedetineerden algemene medische zorg heeft verricht. Hoewel dit niet uitdrukkelijk blijkt uit de bewoordingen van dit artikellid, is hiermee slechts beoogd in zoverre een uitzondering te maken op de eis van artikel D.19 van het Kaderbesluit CVHG dat in plaats van het gedurende 8 uur per week verrichten van werkzaamheden als huisarts, gedurende 16 uur per week algemene medische zorg voor de genoemde categorieën van patiënten kan worden verricht. Daarmee is de eis van het verrichten van anw-diensten niet vervallen. De in artikel D.2, derde lid, van het Besluit huisartsgeneeskunde genoemde werkzaamheden als huisarts hebben betrekking op alle soorten werkzaamheden die in het eerste lid zijn omschreven en hebben dan ook mede betrekking op het verrichten van anw-diensten. Dit blijkt ook uit de ongedateerde brief van de algemeen secretaris van de voorganger van de RGS, de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratiecommissie (HVRC), die voorafgaand aan de op 1 januari 2009 in werking getreden wijziging van het Besluit huisartsgeneeskunde aan alle huisartsen is toegezonden. In die brief is onder meer vermeld dat huisartsen die werkzaam zijn voor bijzondere categorieën patiënten vanaf 1 januari 2009 moeten voldoen aan de voor alle huisartsen geldende eisen ten aanzien van anw-diensten. Onder deze omstandigheden ziet de Afdeling grond voor het oordeel dat [appellant] evenmin heeft voldaan aan de eisen van artikel D.2, eerste lid, van het Besluit huisartsgeneeskunde.
5.4. De omstandigheid dat [appellant] niet voldaan heeft aan de hiervoor geformuleerde eisen betekent echter niet dat de RGS niets anders kon dan het verzoek van [appellant] om herregistratie afwijzen.
Zoals de Afdeling meermalen heeft overwogen (onder meer de uitspraak van 29 augustus 2012 in zaak nr. 201113198/1/A2) heeft de wetgever uitdrukkelijk beoogd dat de regelgevende organen als bedoeld in artikel 14 van Pro de Wet BIG, zoals in dit geval het CVHG, geen publiekrechtelijke taak uitoefenen en derhalve geen bestuursorgaan zijn. De regelingen die het regelgevend orgaan vaststelt hebben een privaatrechtelijk karakter.
In de uitspraak van 29 augustus 2012 heeft de Afdeling eveneens overwogen dat in de Wet BIG niet is bepaald op welke wijze een registratiecommissie, in dit geval de RGS, verzoeken om opneming in het specialistenregister dient te beoordelen. Dit geldt ook voor verzoeken om herregistratie zoals thans aan de orde. Derhalve vloeit daaruit niet rechtstreeks voort dat een registratiecommissie alleen tot inschrijving in het specialistenregister kan en moet besluiten, indien wordt voldaan aan de eisen die een regeling die is vastgesteld door een orgaan als bedoeld in het tweede lid, onder d, ter zake stelt. Dit neemt niet weg dat uit het in artikel 14, vierde lid, vereiste van instemming van de minister van VWS met een dergelijke - privaatrechtelijke - regeling wel is af te leiden dat een orgaan als bedoeld in artikel 14, tweede lid, onder e, bij de beoordeling van verzoeken om registratie die regeling als uitgangspunt dient te nemen. Een andere opvatting zou ertoe leiden dat de in artikel 14, tweede lid, onder d, van de Wet BIG vermelde voorwaarde waaronder de minister van VWS tot het aanmerken van een specialistentitel als wettelijk erkende titel kan overgaan, beperkte betekenis heeft.
Uit het bovenstaande volgt dat het Kaderbesluit CVHG en het Besluit huisartsgeneeskunde als privaatrechtelijke regeling geen dwingend toetsingskader bevatten voor beoordelingen van aanvragen om herregistratie als huisarts. Nu deze zijn vastgesteld door het CVHG, dat niet met openbaar gezag is bekleed, zijn zij niet aan te merken als algemeen verbindende voorschriften of als instructies als bedoeld in artikel 10:22 van Pro de Awb. De RGS diende, gelet op de aard van het toetsingskader, daarom na te gaan of de nadelige gevolgen niet onevenredig zijn in verhouding tot de met dat besluit te dienen doelen.
Vaststaat dat [appellant] een groot belang heeft bij herregistratie. Dit blijkt ook uit het feit dat hij uit de huisartsenpraktijk is ontslagen, nu hij niet meer is geregistreerd als huisarts. Daarnaast heeft hij onweersproken gesteld dat hij bij zijn werkzaamheden als forensisch arts baat had bij het feit dat hij gedurende twee dagen per week werkzaam was als huisarts. Verder is van belang dat, zoals [appellant] heeft aangevoerd, het verrichten van 25 uur anw-diensten per jaar neerkomt op negen diensten van 17.00 uur tot 8.00 de volgende dag in een periode van vijf jaar. Deze diensten behoeven niet te worden verricht in een huisartsenpost, maar mogen, zoals [appellant] voor 2007 heeft gedaan, ook worden verricht in een huisartsengroep. Daartegenover staat het belang dat met het oog op de kwaliteit van de medische zorg in het huisartsenregister slechts diegenen worden ingeschreven die geacht worden alle aspecten van de huisartsenzorg voldoende te beheersen en zelfstandig daartoe werkzaamheden kunnen verrichten.
Uit het besluit van 17 oktober 2014 blijkt niet of en in hoeverre aan dat laatste aspect in het geval van [appellant] afbreuk wordt gedaan doordat hij geen anw-diensten als huisarts heeft verricht. In dit verband is van belang dat hij per jaar een veelvoud van 25 uur aan anw-diensten als forensisch arts heeft verricht en deze werkzaamheden volgens de RGS een grote overlap hebben met de huisartsenzorg. Bovendien is niet verzekerd dat [appellant] uitsluitend door het, in aanvulling op de reeds verrichte werkzaamheden, verrichten van een gering aantal anw-diensten als huisarts alle aspecten van de huisartsgeneeskunde, met name de acute zorg aan hem onbekende patiënten, waaronder baby’s en hoogbejaarden, regelmatig zou hebben uitgeoefend.
De slotsom is dat de RGS, gegeven het beperkt aantal anw-diensten dat [appellant] als huisarts diende te verrichten en het grote aantal diensten dat hij als forensisch arts heeft verricht, in het besluit van 17 oktober 2014 niet heeft gemotiveerd waarom hij werd geacht alle aspecten van de huisartsgeneeskunde minder te beheersen dan een huisarts met een vergelijkbare ervaring die per jaar 25 uur anw-diensten zou hebben verricht.
Het betoog slaagt.
6. Het hoger beroep is gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het beroep tegen het besluit van 17 oktober 2014 van de RGS alsnog gegrond verklaren. Dit besluit dient wegens strijd met artikel 7:12 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te worden vernietigd. De Afdeling ziet, gelet op het navolgende, geen aanleiding zelf te voorzien in de zaak.
6.1. De RGS dient, gelet op hetgeen in 5.4 is overwogen, nader te motiveren waarom zij niet tot herregistratie van [appellant] als huisarts is overgegaan, dan wel alsnog tot herregistratie te besluiten. Voorts heeft de RGS ter zitting aangegeven dat in dat laatste geval moet worden beoordeeld of [appellant] in de te beoordelen periode in voldoende mate werkzaam is geweest als forensisch arts. Of dat zo is, heeft de RGS niet onderzocht. De Afdeling kan derhalve niet vaststellen of [appellant] aan deze eis voldoet. Is dat het geval, dan zou dat in beginsel moeten leiden tot een herregistratie van één jaar, te rekenen van 1 april 2014. Aangezien die periode van een jaar al is verstreken, dient deze op een andere dag in te gaan. Naar het oordeel van de Afdeling dient in dat geval de ingangsdatum niet eerder te zijn dan de dag waarop het nieuwe besluit is genomen.
6.2. Met het oog op een efficiënte afdoening van het geschil ziet de Afdeling aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht te bepalen dat tegen het door de RGS te nemen nieuwe besluit op het bezwaar slechts bij haar beroep kan worden ingesteld.
7. De RGS dient op na te melden wijze tot vergoeding van de proceskosten te worden veroordeeld.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. verklaart het hoger beroep gegrond;
II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 21 april 2015 in zaak nr. BRE 14/7103;
III. verklaart het bij de rechtbank ingestelde beroep gegrond;
IV. vernietigt het besluit van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten van 17 oktober 2014, kenmerk H/MLR/MS/200;
V. bepaalt dat tegen het door de minister te nemen nieuwe besluit op het bezwaar van [appellant] slechts beroep kan worden ingesteld bij de Afdeling;
VI. veroordeelt de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten tot vergoeding van bij [appellant] in verband met de behandeling van het bezwaar opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.034,74 (zegge: duizendvierendertig euro en vierenzeventig cent), waarvan € 992,00 is toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
VII. veroordeelt de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten tot vergoeding van bij [appellant] in verband met de behandeling van het beroep en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 2.140,68 (zegge: tweeduizend honderdveertig euro en achtenzestig cent), waarvan € 1.984,00 is toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
VIII. gelast dat de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten aan [appellant] het door hem betaalde griffierecht ten bedrage van € 413,00 (zegge: vierhonderddertien euro) voor de behandeling van het beroep en het hoger beroep vergoedt.
Aldus vastgesteld door mr. P.B.M.J. van der Beek-Gillessen, voorzitter, en mr. J.J. van Eck en mr. B.P.M. van Ravels, leden, in tegenwoordigheid van mr. P. Lodder, griffier.
w.g. Van der Beek-Gillessen w.g. Lodder
voorzitter griffier
Uitgesproken in het openbaar op 6 april 2016.
17.