Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Zittingsplaats Breda
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 22/2221 WLZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 21 juli 2023 in de zaak tussen
[naam eiseres] , te [plaatsnaam] , eiseres,
gemachtigde: mr. E.M.A. Leijser,
en
CIZ, verweerder.
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de afwijzing van haar aanvraag om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
CIZ heeft deze aanvraag met een besluit van 30 september 2021 (primair besluit) afgewezen. Met een besluit op bezwaar van 17 maart 2022 (bestreden besluit) is het CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven. Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. CIZ heeft hierop gereageerd met een verweerschrift.
Het beroep is besproken op de zitting van de rechtbank in Breda op 29 juni 2023. Hierbij waren aanwezig: de gemachtigde van eiseres en namens het CIZ mr. S. Kersjes-Van Bussel.
Overwegingen
Feiten en omstandigheden
2. Eiseres, geboren op [geboortedatum] , heeft last van pijnklachten (in de onderrug uitstralend naar het linkerbeen) en psychische klachten.
Op 12 februari 2021 heeft eiseres bij het CIZ een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft het CIZ een onderzoek uitgevoerd. In dit kader heeft een onderzoeker van het CIZ op 12 juli 2021 een huisbezoek afgelegd aan de woning van eiseres en heeft zij met eiseres en haar ambulant begeleidster mevrouw [naam vrouw] gesproken. Ook heeft het CIZ, op basis van een machtiging opvragen (para)medische informatie, bij de huisarts, revalidatiearts en psychiater van eiseres informatie opgevraagd over haar lichamelijke en psychische problematiek. Deze informatie heeft het CIZ vervolgens ontvangen en in het dossieroverzicht opgenomen.
Op verzoek van het CIZ heeft medisch adviseur [naam adviseur] vervolgens een medisch advies uitgebracht op 30 september 2021, wat heeft geleid tot het primaire besluit, waarin is bepaald dat eiseres geen toegang heeft tot Wlz-zorg, welk standpunt is gehandhaafd in de bezwaarprocedure en heeft geleid tot deze beroepsprocedure.
Beroepsgronden
3. Eiseres heeft zich in beroep primair op het standpunt gesteld dat het CIZ onzorgvuldig heeft gehandeld. Formeel gezien heeft er namelijk geen hoorzitting plaatsgevonden, omdat aan eiseres telefonisch vragen zijn gesteld zonder dat haar gemachtigde of begeleidster daarbij aanwezig waren, terwijl eiseres wel een hoorzitting wilde. Inhoudelijk heeft eiseres aangevoerd dat uit de praktijk blijkt dat eiseres behoefte heeft aan 24 uur zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Eiseres heeft eerder een suïcidepoging gedaan toen zij zich bezwaard voelde dat haar begeleidster [naam vrouw] meer hulp verleende dan waar zij een financiële vergoeding voor ontving. Verder is haar situatie blijvend, nu sprake is van een stabiele eindsituatie. Eiseres verwijst naar de in beroep overgelegde verklaring van POH GGZ [naam POH GGZ] (hierna: POH GGZ) van 14 april 2022.
Wet- en regelgeving
4. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
Beoordeling door de rechtbank
5.1.
De rechtbank zal in deze uitspraak de vraag beantwoorden of het CIZ op goede gronden heeft geweigerd om eiseres in aanmerking te brengen voor zorg op grond van de Wlz.
5.2.
De te beoordelen periode loopt hier van 12 februari 2021 (datum aanvraag) tot en met 17 maart 2022 (datum bestreden besluit). [1]
Heeft er een hoorzitting plaatsgevonden?
5.3.
Ter zitting heeft de rechtbank met partijen gesproken over het telefonische gesprek van 2 maart 2022. Daaruit en uit de stukken blijkt het volgende. Op 10 januari 2022 heeft de medewerker van het CIZ telefonisch contact opgenomen met de gemachtigde van eiseres met de vraag of meer medische informatie beschikbaar was. Kort nadien is bij brief van het CIZ aan de gemachtigde gevraagd of prijs werd gesteld op een hoorzitting. De gemachtigde heeft daarop een formulier ingevuld met het verzoek om een telefonische hoorzitting te plannen. Hierna heeft het CIZ geen (schriftelijke) aankondiging voor een hoorzitting meer gestuurd naar eiseres of haar gemachtigde. Het CIZ heeft spontaan op 2 maart 2022 een telefonische hoorzitting gehouden, waaraan enkel eiseres heeft deelgenomen. Het CIZ heeft op 2 maart 2022 eerst het kantoor van gemachtigde gebeld, maar de gemachtigde was op dat moment niet telefonisch bereikbaar. Daarop heeft de telefonische hoorzitting met eiseres plaatsgevonden. Gemachtigde hoorde pas enige tijd later van de begeleidster van eiseres dat er een hoorzitting had plaatsgevonden in haar afwezigheid.
5.4.
De rechtbank overweegt dat er weliswaar op 2 maart 2022 een telefonische hoorzitting met eiseres heeft plaatsgevonden, maar dat het CIZ heeft nagelaten ook de gemachtigde van eiseres op correcte wijze uit te nodigen voor deze hoorzitting, terwijl bij het CIZ bekend was dat eiseres een gemachtigde had. Dit acht de rechtbank onzorgvuldig.
Nu eiseres in bezwaar na de kennisgeving voorlopige beslissing van 14 maart 2022, evenals in beroep alsnog de mogelijkheid heeft gehad om haar standpunten toe te lichten – al dan niet via haar gemachtigde – zal de rechtbank het gebrek passeren met toepassing van artikel 6:22 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Eiseres is daardoor niet benadeeld.
Heeft het CIZ op goede gronden geweigerd om eiseres in aanmerking te brengen voor zorg op grond van de Wlz?
5.5.
Aan het bestreden besluit ligt ten grondslag dat niet is voldaan aan de voorwaarde dat eiseres blijvend behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
5.6
Het CIZ heeft de bestreden besluitvorming gebaseerd op het medisch advies van [naam adviseur] . Volgens vaste rechtspraak van de CRvB mag het CIZ de indicatiestelling baseren op medische adviezen, indien dit advies volledig is en voldoende zorgvuldig tot stand is gekomen. In het kader van de verdeling van de bewijsvoeringslast ligt het vervolgens op de weg van eiseres om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen. [2]
5.7
In het kader van de aanvraag van eiseres om zorg op grond van de Wlz heeft medisch adviseur [naam adviseur] dossierstudie verricht, aanvullende medische informatie bij de huisarts van eiseres ingewonnen en alle beschikbare medische informatie betrokken in het medische advies van 30 september 2021. Daarbij is kennis genomen van de brief van physician assistant [naam physician assistant] van ETZ Revalidatiegeneeskunde van 22 juni 2020 waaruit blijkt dat eiseres chronische pijn- en psychische klachten heeft na een ongeval in 2013. Vanuit revalidatie zijn er geen behandelmogelijkheden. Er is fysiotherapie voorgeschreven om TENS te proberen. Verder is er een verzoek gedaan aan de pijnpoli om eiseres op te roepen om behandelmogelijkheden te bekijken. Op 3 april 2020 schrijft [naam physician assistant] dat er geen revalidatie-indicatie is, omdat bewegen/sporten wel goed gaan. De psychische klachten zijn het meest bepalend voor het beperkte welbevinden. [naam physician assistant] constateert op 20 februari 2019 eveneens dat angst met dynamiek vanuit de persoonlijkheid voorliggend zijn aan de lichamelijke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat.
Blijkens een brief van psychiater [naam psychiater] van ETZ d.d. 7 april 2021 is eiseres op 5 april 2019 op de polikliniek psychiatrie geweest om te bezien of zij kandidate is voor het SOLK-groepsaanbod. Bij psychodiagnostiek door klinisch psychologe [naam klinisch psychologe] in juli 2019 was de conclusie: “op de voorgrond staat een zeer hoog stressniveau, een actuele overspoeling door emoties en verwarrende gedachten en panikeren. Qua persoonlijkheidsopmaak lijkt er sprake van een nog niet volledig uitgerijpt gevoelsleven (een nog niet volledig ontwikkeld of geblokkeerd mentaliserend vermogen), waarbij emoties nog vooral gekanaliseerd lijken te worden middels lichamelijke en/of depressieve klachten, dan wel emotionele uitbarstingen. (…) Na het MDO en de verlengde intake werd afgesproken dat u ging starten met de multidisciplinaire SOLK-groepsbehandeling bij een somatische symptoomstoornis en complicerende angst- en persoonlijkheidsproblematiek.” Ook is er informatie van de psychiater d.d. 24 juni 2019 in het dossier aanwezig.
Ten slotte bevindt zich in het dossier informatie van huisarts [naam huisarts] d.d. 5 augustus 2021.
5.8
Op basis van de aangeleverde informatie kan volgens medisch adviseur [naam adviseur] de grondslag ‘psychische stoornis’ worden vastgesteld. Er is sprake van een somatische symptoomstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis en angstproblematiek. De chronische (pijn)klachten van het houdings- en bewegingsapparaat kunnen onvoldoende verklaard worden vanuit objectief-medische aandoeningen. Desondanks kan de grondslag ‘somatische aandoening of beperking’ wel worden toegekend. De zorgbehoefte van eiseres komt in hoofdzaak voort vanuit de grondslag psychische stoornis. Evenwel kan een medische noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid onvoldoende onderbouwd worden. Er is geen sprake van permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel. Ook kan niet worden gesproken van een stabiele eindsituatie, waardoor de blijvendheid van de zorgbehoefte niet kan worden vastgesteld.
5.9.
De rechtbank overweegt dat het medisch advies van 30 september 2021 als volledig en voldoende zorgvuldig is aan te merken. [naam adviseur] noteerde dat fysiek zien van eiseres geen toegevoegde waarde zou hebben, omdat er voldoende actuele en relevante beschikbare informatie lag. De rechtbank kan dit volgen. Uit het medisch advies, waarin alle overige medische informatie uit het dossier is meegenomen, blijkt niet dat eiseres 24 uur zorg in de nabijheid behoeft. Hoewel eiseres stelt dat zij deze zorg behoeft om ernstig nadeel te voorkomen, heeft zij de noodzaak hiervan onvoldoende onderbouwd met (nieuwe) objectieve medische informatie. Evenmin is gebleken dat er sprake is van een eindsituatie.
5.10.
De in beroep overgelegde e-mail van de POH GGZ van 14 april 2022 maakt dit oordeel niet anders. Hieruit blijkt evenmin van medische noodzaak tot 24 uur zorg en evenmin van blijvendheid van de zorgbehoefte als gevolg van een medische eindsituatie. De POH GGZ geeft juist aan dat behandeling goed zou zijn als er iets nieuws geleerd kan worden en dat wordt bekeken wat GGZ eiseres nog kan aanbieden. Ook geeft de POH GGZ aan dat eiseres meer baat heeft bij een begeleidende vorm van psychosociale hulpverlening, zoals zij die van haar begeleidster ontvangt, in de vorm van wekelijks een aantal begeleidingsuren. Dit zorgt ervoor dat eiseres in haar eigen omgeving staande blijft.
5.11
Hetgeen hiervoor is overwogen betekent dat niet is voldaan aan de voorwaarde uit artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. Van dreigend ernstig nadeel, zoals bedoeld in de Wlz en de Memorie van Toelichting [3] die daaraan ten grondslag ligt, is de rechtbank onvoldoende gebleken. Ook ten aanzien van de blijvendheid van de zorgbehoefte kan de rechtbank de stelling van eiseres niet volgen. Eiseres heeft onvoldoende onderbouwd met (nieuwe) objectieve medische informatie dat sprake is van een stabiele medische eindsituatie. In dit kader verwijst de rechtbank naar wat hiervoor over de e-mail van de POH GGZ van 14 april 2022 is weergegeven.
5.12.
Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat het CIZ op goede gronden heeft geweigerd om eiseres in aanmerking te brengen voor zorg op grond van de Wlz, omdat niet is voldaan aan de toegangscriteria voor de Wlz.
Conclusie en gevolgen
6. Het beroep is ongegrond. Omdat er sprake was van een gebrek en artikel 6:22 van de Awb is toegepast, moet het CIZ het griffierecht aan eiseres vergoeden en krijgt zij een vergoeding voor haar proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.674,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor de zitting, met een waarde per punt van € 837,- en wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep ongegrond;
- draagt het CIZ op het betaalde griffierecht van € 50,- aan eiseres te vergoeden;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 1.674,-.
Deze uitspraak is gedaan door mr. V.M. Schotanus, rechter, in aanwezigheid van
mr. A.M. Pasmans, griffier, op 21 juli 2023 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
De griffier is niet in de gelegenheid deze uitspraak mede te ondertekenen.
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Bijlage: wettelijk kader
Wet langdurige zorg (Wlz)
Artikel 3.2.1, eerste lid, bepaalt dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.