ECLI:NL:RBZWB:2019:69 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Verbod cessieverbod en betalingsbeperkingen bij ambulante...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Locatie Breda

Cluster II Handelszaken

zaaknummer / rolnummer: C/02/353012 / KG ZA 18-763

Vonnis in kort geding van 11 januari 2019

in de zaak van

1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

VINCERE-GGZ BV,

gevestigd en kantoorhoudende te Sittard,

2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

VAVC BV,

gevestigd en kantoorhoudende te Amsterdam,

3. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

STERK! GGZ BV,

gevestigd en kantoorhoudende te Oostrum,

eiseressen,

hierna tezamen in enkelvoud aan te duiden als Vincere,

advocaat mr. K. Mous,

tegen

1. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAAR UA,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

2. de naamloze vennootschap
CENTRALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING NZV NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

3. de naamloze vennootschap
OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

gedaagden,

hierna tezamen in enkelvoud aan te duiden als CZ,

advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg.

4. de naamloze vennootschap
MENZIS ZORGVERZEKERAAR NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen,

5. de naamloze vennootschap
ANDERZORG NV,

gevestigd te Wageningen en kantoorhoudende te Groningen,

gedaagden,

hierna tezamen in enkelvoud aan te duiden als Menzis,

advocaat mr. T.R.M. van Helmond,

de stichting STICHTING SGGZ,

gevestigd en kantoorhoudende te Apeldoorn,

tussenkomende partij,

hierna aan te duiden als SGGZ,

advocaat: mr. S.M.C. Verheyden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaardingen van 17 december 2018 met producties 1 t/m 9;

- de incidentele vordering tot tussenkomst van SGGZ

- de brief van mr. Mous van 18 december 2018 met producties 10 t/m 17;

- de brief van mr. Van Helmond van 19 december 2018 met producties 1 t/m 10;

- de mondelinge behandeling;

- de pleitnota van Vincere;

- de pleitnota van CZ;

- de pleitnota van Menzis.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.Het geschil

2.1.

Vincere vordert als voorlopige voorziening, samengevat:

1. CZ en Menzis te verbieden:

a. jegens (patiënten van) Vincere een beroep te doen op het cessieverbod uit de polisvoorwaarden, op straffe van een dwangsom;

b. jegens (patiënten van) Vincere een beroep te doen op de polisvoorwaarden met betrekking tot het verbod op uitbetaling van declaraties op de rekening van de zorgaanbieder (of andere derde) en/of het verbod om toestemming te geven aan de zorgaanbieder om namens de patiënt te declareren of voor hem een betaling in ontvangst te nemen, op straffe van een dwangsom;

2. CZ en Menzis te gebieden:

a. cessie door patiënten van Vincere die verzekerd zijn bij CZ en Menzis toe te staan en op basis van deze cessie de zorgkosten rechtstreeks over te maken aan Vincere, op straffe van een dwangsom;

b patiënten van Vincere die verzekerd zijn bij CZ en Menzis toe te staan om toestemming te geven aan Vincere om namens hen te declareren of voor hen een betaling in ontvangst te nemen en toe te staan dat declaraties van patiënten van Vincere op een andere rekening worden uitbetaald, en op basis van die opdracht op een andere rekening de zorgkosten rechtstreeks over te maken aan Vincere, op straffe van een dwangsom;

3. CZ en Menzis ieder voor zich en gezamenlijk te veroordelen in de kosten van deze procedure, vermeerderd met de wettelijke rente, alsmede in de nakosten.

2.2.

CZ en Menzis hebben daartegen verweer gevoerd.

2.3.

SGGZ heeft bij incidentele conclusie gevorderd dat het haar wordt toegestaan in de procedure tussen Vincere en CZ (alleen gedaagde 1) tussen te komen en vervolgens gevorderd CZ (alleen gedaagde 1) te gebieden jegens SGGZ geen beroep te doen op het met haar verzekerden overeengekomen cessieverbod, althans CZ te gebieden dat zij SGGC toestaat de kosten van de aan haar verzekerden verleende zorg rechtstreeks bij hen te innen, al dan niet op basis van een daartoe te sluiten betaalovereenkomst, alsmede bekendheid te geven aan dit gebod op de website van CZ, zulks op straffe van een dwangsom met veroordeling van CZ in de kosten van dit geding.

2.4.

CZ heeft daartegen verweer gevoerd.

3.De beoordeling.

in het incident

3.1.

CZ heeft bezwaar gemaakt tegen de tussenkomst. Zij stelt zich op het standpunt dat

SGGZ geen belang heeft bij tussenkomst en meldt dat zij geen bezwaar zou hebben tegen

voeging aan de zijde van Vincere.

3.2.

De voorzieningenrechter heeft ter zitting beslist dat het SGGZ wordt toegestaan tussen te komen in het geding tussen Vincere en CZ, voor zover het gedaagde 1 betreft. SGGZ pretendeert een zelfstandig vorderingsrecht jegens CZ te hebben en zij heeft dit tot uitdrukking gebracht door een vordering te formuleren. Het inhoudelijk belang van SGGZ bij tussenkomst in dit geding is hierin gelegen dat zij met eenzelfde problematiek wordt geconfronteerd als Vincere. Het proceseconomisch belang van SGGZ is dat zij geen apart kort geding aanhangig hoeft te maken. Het verweer van CZ ter zitting is verworpen. CZ wordt daarom in de kosten aan de zijde van SGGZ in het incident veroordeeld.

in de hoofdzaak

3.3.

Tussen partijen staat het navolgende vast.

a. Vincere exploiteert zorginstellingen die gespecialiseerd zijn in verslavingszorg (met een specifieke aandacht voor comorbide stoornissen) en behandeling van (complexe) psychiatrische problematiek. SGGZ is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Zij houdt zich bezig met het behandelen en adviseren omtrent verslavingen en daarmee in verband staande persoonlijkheidsproblematiek. Deze zorg wordt zowel in de vorm van intramurale dagbehandeling als in de vorm van ambulante behandeling verleend.

b. CZ en Menzis behoren met Zilveren Kruis en VGZ tot de vier grootste zorgverzekeraars in Nederland.

c. Vincere en SGGZ hebben als GGZ-instellingen geen zorgovereenkomst met CZ en Menzis, respectievelijk CZ gesloten. Zij zijn zogeheten “niet-gecontracteerde zorgaanbieders”.

d. Tot 1 januari 2019 betaalden CZ en Menzis, respectievelijk CZ de facturen voor verzekerden voor de door Vincere en SGGZ verleende zorg rechtstreeks aan laatstgenoemden op grond van een akte van cessie van de vordering van de verzekerde op de zorgverzekeraar dan wel op grond van een betaalovereenkomst.

e. Per 1 januari 2019 bevatten de van de verzekeringsvoorwaarden van een zorgverzekering tussen verzekerde en CZ onderdeel uitmakende algemene voorwaarden van CZ onder artikel A.19.1 de navolgende bepaling:


Als u recht hebt op vergoeding, betalen wij het bedrag aan u (verzekeringnemer) op het bankrekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is.


Zorgverleners met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, kunnen hun rekeningen rechtstreeks bij ons indienen. Wij betalen dan rechtstreeks aan hen.


Gaat u naar zorgverleners met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, dan ontvangt u van hen de rekening. Die kunt u vervolgens bij ons indienen.


U kunt uw vordering op ons niet overdragen aan zorgverleners met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, of aan welke andere derde dan ook.


U kunt aan zorgverleners met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, of aan welke andere derde dan ook, geen toestemming geven om namens u te declareren of voor u een betaling in ontvangst te nemen.“

f. Ook Menzis heeft haar verzekeringsvoorwaarden aangepast. Artikel A16 van haar voorwaarden 2019 luidt, voor zover thans van belang:


Een vergoeding van zorg van een niet-gecontracteerde aanbieder wordt uitsluitend betaald op een bankrekening die op naam staat van de verzekerde of, bij het ontbreken daarvan, een bankrekening die op naam staat van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer of de verzekerde kan geen andere bankrekening aanwijzen waarop de betaling moet plaatsvinden.


De overdraagbaarheid van vorderingsrechten, die voor verzekerde en/of verzekeringnemer voortvloeien uit een met Menzis gesloten verzekeringsovereenkomst, is uitgesloten. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW Pro.”

g. Vincere heeft CZ bij brief van 6 december 2018 en Menzis bij brief van 10 december 2018 verzocht de mogelijkheid tot rechtstreekse betaling te handhaven in 2019. Zij heeft CZ en Menzis daarbij gewezen op de ernst van de als gevolg van de wijziging onstane kritieke en spoedeisende situatie en op de problemen die de getroffen maatregelen voor Vincere en de patiënten zullen opleveren wanneer deze maatregelen per 1 januari 2019 in werking treden.

h. Bij brieven van (de advocaat van) Vincere van 12 december 2018 zijn CZ en Menzis erop gewezen dat de aangekondigde maatregel onoverkomelijke problemen zal opleveren voor Vincere. CZ en Menzis zijn verzocht cessie (alsnog) toe te staan dan wel rechtstreekse betaling van declaraties aan Vincere toe te staan (al dan niet op basis van een betaalovereenkomst) en dat indien zij dit weigeren, zij jegens haar onrechtmatig handelen danwel misbruik maken van hun bevoegdheid.

i. Vervolgens is dit kort geding aanhangig gemaakt.

3.4.

Het spoedeisend belang bij dit kort geding is aanwezig nu niet van Vincere en SGGZ is te vergen dat zij een bodemprocedure voeren. Niet aannemelijk is dat een einduitspraak daarin is te verwachten op een datum waarop zij nog niet met de gevolgen van de aanpassingen worden geconfronteerd. In de kern komen de standpunten van Vincere en SGGZ met elkaar overeen. Zij betogen dat de zorgverzekeraar door het opnemen van een cessieverbod en het uitsluiten van betaalovereenkomsten in de verzekeringsvoorwaarden van de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en verzekerde hun belangen veronachtzaamt, terwijl de zorgverzekeraar op grond van deze belangen vanwege de betrokkenheid van Vincere en SGGZ bij de relatie tussen zorgverzekeraar en verzekerde, het hanteren van genoemde verzekeringsvoorwaarden bij patiënten van hen achterwege moet laten. De belangen waar het om gaat heeft Vincere samengevat in de dagvaarding onder 4.1. en 4.2., waar zij het spoedeisend belang motiveert – voor SGGZ gelden die ook – als volgt.

“4.1. De maatregelen die CZ en Menzis hebben getroffen betekenen dat patiënten met psychische problematiek en/of verslaving vanaf 1 januari 2019 worden belast met financiële afwikkeling van de zorgverlening. Zij krijgen grote bedragen op hun rekening gestort, die bij Vincere c.s. variëren van € 1.142,78 in geval van een ambulante behandeling tot € 64.000,- in geval van een intensieve klinische behandeling.

4.2.

Vanwege de situatie waarin deze patiënten verkeren bestaat het reële gevaar dat de betaling niet leidt tot vergoeding van de zorgverlening aan Vincere c.s. Bovendien bestaat het gevaar dat de patiënten - door de ontvangst van bedragen van soms tienduizenden Euro’s - blootgesteld worden aan het reële risico dat het effect van de behandeling waarop de vergoeding nu juist betrekking had wordt weggenomen. De gezondheidstoestand van de patiënt komt daarmee onnodig onder druk te staan en de patiënt blijft veelal achter met een enorme - en vrijwel niet af te lossen - schuld aan de zorgaanbieder. Vincere c.s. verkrijgen dan geen vergoeding voor de uitgevoerde behandeling en de (ex-)patiënt valt terug in het patroon waarvoor hij net is behandeld en heeft er een schuld en een schuldeiser bij. Naast het feit dat Vincere c.s. zich ernstig zorgen maken over de uitbetaling van haar declaraties, ziet zij het als haar plicht om een dergelijke situatie voor haar patiënten te voorkomen. Daarbij is ook van belang dat het in casu gaat om het effect van de door Vincere c.s. aangeboden behandelingen, waarop zij - overigens geheel terecht - door patiënten én (nota bene) ook zorgverzekeraars wordt aangesproken en afgerekend Vincere c.s. vinden het onverantwoord om mee te werken aan de door de verzekeraars gewenste constructie, nu deze de gezondheid van de behandelde patiënten rechtstreeks raakt en schaadt. Bovendien zal de constructie het bedrijfsbelang van Vincere c.s. schaden en de positie van werknemers die voor hun levensonderhoud afhankelijk zijn van hun werkzaamheden voor Vincere c.s. In feite menen Vincere c.s. dat de maatregel de doodsteek zal zijn voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de GGZ.”

Vincere en SGGZ zien niet dat belangen van de zorgverzekeraar het hanteren van de verboden in de verzekeringsvoorwaarden rechtvaardigen. Volgens hen beoogt de zorgverzekeraar met de verboden om de toegang tot niet-gecontracteerde zorg te bemoeilijken, hetgeen geen rechtens te respecteren belang is. Voor zover het belang bij de verboden is het verbeteren van controle op facturen van zorgverleners valt niet in te zien waarom dit alleen bij niet-gecontracteerde zorg zou moeten. Ook is niet aannemelijk dat de verzekerde een declaratie inhoudelijk zal beoordelen alvorens deze door te sturen naar de zorgverzekeraar. De “controlefunctie” kan bijvoorbeeld worden gerealiseerd door alleen declaraties te accepteren die door de verzekerde voor akkoord zijn ondertekend. Een cessieverbod is daarbij overbodig. Het verbieden van betaling op een andere rekening dan die van de verzekerde heeft niets te maken met het verbeteren van controle. De verzekerde heeft immers een factuur gezien en bij de zorgverzekeraar gedeclareerd zodat de wens van de verzekerde zijn declaratie op rekening van zijn zorgverlener te betalen niets van doen heeft met de “controlefunctie”.

3.5.

Menzis maakt in haar verweer onderscheid tussen het cessieverbod en het uitsluiten van betaalovereenkomsten. Menzis heeft aangevoerd dat meer dan 10 rechters en de toezichthouder in de zorg, NZa, zich hebben uitgesproken voor de rechtmatigheid van een cessieverbod in de polisvoorwaarden, en dat ook de Minister van VWS en de relevante marktpartijen bij het hoofdlijnenakkoord GGZ van 11 juli 2018 achter haar beleid staan. Menzis noemt als argumenten voor de noodzaak van een cessieverbod:

- het bewaken van de zorgkosten (doelmatigheid en voorkomen van fraude)

- zonder cessieverbod is een selectief betaalovereenkomstenbeleid niet mogelijk

- verzekerden een cruciale rol geven in het declaratieproces

- aansluiten bij het uitgangspunt van de wet waar de financiële risico’s als ondernemingsrisico van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder worden gekwalificeerd

- het optimaal benutten van haar regisseursrol als zorgverzekeraar

- het zorgvuldig en systematisch kunnen controleren van niet-gecontracteerde zorgaanbieders

- het voorkomen van extra administratieve lasten.

Menzis heeft erop gewezen dat het cessieverbod pas op 1 mei 2019 daadwerkelijk ingaat. De periode tot die datum benut zij om een beleid te ontwikkelen dat betaalovereenkomsten mogelijk maakt voor verzekerden die daarbij evident belang hebben. Uitgangspunt zal zijn dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de verslavingszorg in principe in aanmerking kunnen komen voor een betaalovereenkomst indien aan een drietal specifieke eisen wordt voldaan:

- alleen zorgaanbieders van onberispelijk gedrag kunnen een betaalovereenkomst krijgen

- uitsluitend een betaalovereenkomst voor specifieke DBC’s die op verslavingszorg zien is mogelijk

- voor rechtstreekse declaratie is vereist dat de verzekerde vooraf de declaratie goedkeurt.

Al het vorenstaande in aanmerking genomen is er volgens Menzis geen sprake van dat zij belangen van Vincere veronachtzaamt en zijn de belangen van Menzis zo zwaarwegend dat deze het opnemen van de bepalingen in haar verzekeringsvoorwaarden rechtmatig doen zijn, met dien verstande dat daarop voormelde uitzondering onder omstandigheden mogelijk is.

3.6.

CZ voert als argumenten voor een cessieverbod aan:

- er is een exponentiele en niet logisch te verklaren stijging van de kosten van niet-gecontracteerde zorg die een gevaar is voor handhaving van het stelsel van zorgverzekering

- CZ heeft een taak en een verantwoordelijkheid zorg te dragen voor een rechtmatige en doelmatige uitvoering van de zorgverzekering

- de naturaverzekerde die met een beroep op artikel 13 Zvw Pro kiest voor een niet-gecontracteerde aanbieder, is de schakel waarover de controle loopt tussen zorgaanbieder en CZ; die schakel is noodzakelijk voor de controle op de rekeningen die worden ingediend

- de naturaverzekerde die een beroep doet op artikel 13 Zvw Pro komt daardoor op een lijn te staan met een verzekerde die een restitutieverzekering heeft. Ook voor die verzekerden, die altijd al zelf hun rekeningen betalen, geldt een cessieverbod want ook van hen vraagt CZ een bijdrage aan de controle op de zorg die verleend is.

CZ heeft erop gewezen dat zij met ingang van 1 januari 2019 de voorwaarde stelt dat kosten van verslavingszorg waarbij sprake is van verblijf - dus niet van ambulante behandelingen - alleen nog voor vergoeding in aanmerking komen indien voorafgaand aan de behandeling akkoord is verkregen van CZ op basis van een rechtmatigheids- en doelmatigheidsbeoordeling door CZ. Als dat het geval is biedt CZ de zorgaanbieder een betaalovereenkomst aan.

CZ betoogt dat als het om een belangenafweging gaat het volgende geldt, vooropgesteld haar taak en verantwoordelijkheid toe te zien op rechtmatige en doelmatige uitvoering van de zorgverzekering:

“- de vergoeding waarop de verzekerde aanspraak heeft, komt precies terecht op de juiste plek: in geval van een akkoord waarbij recht- en doelmatigheid voorshands zijn vastgesteld, bij de zorgaanbieder en in alle andere gevallen bij degene die wettelijk op de vergoeding aanspraak heeft;

- de patiënten van Vincere c.s. zijn niet zo uitzonderlijk dat een andere behandeling noodzakelijk is: er is geen bewijs voor de stelling dat betaling van een rekening zo complex is dat deze niet uitgevoerd kan worden, CZ ziet geen verschil tussen kwetsbare mensen die GGZ behoeven, kwetsbare mensen die wijkverpleegkundige zorg nodig hebben, kwetsbare mensen die behoefte hebben aan dure geneesmiddelen. Daar komt bij dat de wetgever uitdrukkelijk een systematiek gekozen heeft waarbij de betaling in geval van een vrije

artsenkeuze buiten de kring van gecontracteerde aanbieders, toekomt aan de verzekerde. CZ heeft goede en deugdelijke gronden de overdraagbaarheid van die vordering uit te sluiten, zeker ook omdat zij met de belangen van Vincere c.s. rekening heeft gehouden door in haar beleid een betaalovereenkomst aan te bieden als vooraf akkoord wordt gegeven voor de klinische behandeling;

- de stelling dat CZ geen rechtens te respecteren belang heeft bij een cessieverbod is feitelijk en rechtens onjuist mede gelet op de uiteenzetting die gegeven is in de brief van 14 december jl. en hetgeen eerder bij gelegenheid van deze behandeling naar voren is gebracht;

- het verbod is niet onredelijk bezwarend in het licht van het door CZ vastgestelde beleid een betalingsovereenkomst aan te bieden;

- het verbod beperkt de keuzevrijheid niet, en ten slotte

- er is geen sprake van misbruik van bevoegdheid omdat CZ een volstrekt legitiem doel ten grondslag legt aan de overeenkomsten die zij met haar verzekerden sluit.”

3.7.

De voorzieningenrechter stelt vast dat Vincere en SGGZ gelet op hun vorderingen willen bereiken dat CZ en - wat betreft Vincere ook - Menzis van patiënten van Vincere en SGGZ geen nakoming zullen verlangen van verbintenissen die deze verzekerden jegens hun zorgverzekeraar op zich hebben genomen, te weten de verplichting geen vordering te zullen cederen en geen betaling op een andere rekening te wensen dan de rekening van de verzekerde. Vincere en SGGZ keren zich dan ook tegen verbintenissen uit een contractuele relatie waarbij zij geen partij zijn.

3.8.

Artikel 3:83 lid 2 BW Pro bepaalt dat de overdraagbaarheid van vorderingsrechten door een beding tussen schuldeiser en schuldenaar kan worden uitgesloten. Een schuldenaar, zoals CZ en Menzis, kan belang hebben geen andere schuldeiser te willen dan diegene waarmee zij een contractuele relatie heeft, in dit geval de verzekerde. Hier geldt het beginsel van contractsvrijheid; partijen zijn vrij verbintenissen zoals hier aan de orde overeen te komen, tenzij het Nederlandse recht zich daartegen verzet.

3.9.

Vincere en SGGZ hebben een juridische grondslag nodig om, ondanks dat zij geen partij bij de verzekeringsovereenkomst tussen zorgverzekeraar en verzekerde zijn, te ageren tegen in die verzekeringsovereenkomst overeengekomen verbintenissen. Die grondslag is er indien met succes een beroep wordt gedaan op onrechtmatige daad (artikel 6:162 BW Pro) zoals uiteengezet in het arrest van de Hoge Raad van 14 juli 2017 (Compaen, ECLI:NL:HR:2017:1355) als volgt.

“3.3.2. In de door de rechtbank en het hof bedoelde arresten (HR 24 september 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO9069 (Vleesmeesters/ALOG); HR 20 januari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BT7496, NJ 2012/59) is het volgende beslist.

Wanneer iemand zich contractueel heeft gebonden, waardoor de contractsverhouding waarbij hij partij is in het rechtsverkeer een schakel is gaan vormen waarmee de belangen van derden, die aan dit verkeer deelnemen, in allerlei vormen kunnen worden verbonden, staat het hem niet onder alle omstandigheden vrij de belangen te verwaarlozen die derden bij de behoorlijke nakoming van het contract kunnen hebben. Indien de belangen van een derde zo nauw zijn betrokken bij de behoorlijke uitvoering van de overeenkomst dat hij schade of ander nadeel kan lijden als een contractant in die uitvoering tekortschiet, kunnen de normen van hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt, meebrengen dat die contractant deze belangen dient te ontzien door zijn gedrag mede door die belangen te laten bepalen. Bij de beantwoording van de vraag of deze normen dit meebrengen, zal de rechter de terzake dienende omstandigheden van het geval in zijn beoordeling dienen te betrekken, zoals de hoedanigheid van alle betrokken partijen, de aard en strekking van de desbetreffende overeenkomst, de wijze waarop de belangen van de derde daarbij zijn betrokken, de vraag of deze betrokkenheid voor de contractant kenbaar was, de vraag of de derde erop mocht vertrouwen dat zijn belangen zouden worden ontzien, de vraag in hoeverre het voor de contractant bezwaarlijk was met de belangen van de derde rekening te houden, de aard en omvang van het nadeel dat voor de derde dreigt en de vraag of van hem kon worden gevergd dat hij zich daartegen had ingedekt, alsmede de redelijkheid van een eventueel aan de derde aangeboden schadeloosstelling.

3.3.3.

Blijkens de gedingstukken hebben [eiseres] c.s. onder meer aan hun vordering ten grondslag gelegd dat en waarom het Compaen in de omstandigheden van het geval niet vrijstond de belangen van [eiseres] c.s. bij de behoorlijke nakoming van de hiervoor in 3.1 onder (i) bedoelde koopovereenkomst tussen Compaen en DMB te verwaarlozen, en dat Compaen deze belangen had dienen te ontzien door haar gedrag mede door die belangen van [eiseres] c.s. te laten bepalen. Het hof heeft geoordeeld dat op dit geschilpunt niet het hiervoor in 3.3.2 vermelde beoordelingskader van toepassing is op de grond dat niet ervan kan worden uitgegaan dat Compaen is tekortgeschoten in de nakoming van de koopovereenkomst waarmee de overeenkomst [eiseres]- DMB nauw samenhing. Dit oordeel geeft blijk van een onjuiste rechtsopvatting. In dat beoordelingskader is bepalend of de aangesproken partij haar verklaringen en gedragingen ter zake van de overeenkomst waarbij zij partij is, mede diende te laten bepalen door de belangen van de betrokken derde, en is dus niet mede vereist dat de aangesproken partij is tekortgeschoten in de nakoming van de overeenkomst waarbij zij partij is en waarmee de belangen van die derde verbonden zijn. De klacht slaagt.”

3.10.

Stelplicht en, indien aan de orde, bewijslast rusten op Vincere en SGGZ. In voormeld arrest heeft de Hoge Raad een veelheid aan mogelijke feiten en omstandigheden genoemd die bij de beoordeling of een contractspartij zich de belangen van een niet-contractspartij moet aantrekken in aanmerking kunnen worden genomen. Dit opdat de rechter een gedegen afweging kan maken tussen het gewicht van het belang en de omstandigheden aan de zijde van de contractant en die aan de zijde van de niet-contractant. Vincere en SGGZ gaan op veel van die feiten en omstandigheden niet expliciet in, maar zoemen in op hun belangen, te weten het financiële belang, het belang bij een effectieve behandeling van een patiënt en het recht op vrije artsenkeuze en zij wijzen op mogelijkheden voor de zorgverzekeraar om aan zowel hun belangen als die van de zorgverzekeraar recht te doen. CZ en Menzis wijzen in het bijzonder op hun wettelijke taak en in relatie daarmee hun controle/financiële belang en op de aard van een zorgverzekeringsovereenkomst in de vorm van een naturapolis en het systeem van de Zvw.

3.11.

Het belang van vrije artsenkeuze in relatie tot de door de Hoge Raad in zijn arrest van 11 juli 2014 (Momentum, ECLI:NL:HR:2014:1646) gegeven uitleg van artikel 13 Zvw Pro wordt in het nu voorliggende geval niet geschaad. Artikel 13 Zvw Pro mag niet zodanig worden begrepen dat een zorgverzekeraar een financiële vergoeding mag vaststellen voor zorg, verleend door een niet-gecontracteerde zorgverlener, die zo laag is dat daardoor voor een verzekerde met een naturapolis een belemmering/hinderpaal wordt opgeworpen om een niet-gecontracteerde zorgverlener te kiezen. Uitgangspunt bij een naturapolis is dat een verzekerde met zo’n polis in beginsel kiest voor een gecontracteerde zorgverlener, maar desalniettemin keuzevrijheid heeft. Artikel 13 Zvw Pro en het hinderpaalcriterium hebben in het kader van vrije artsenkeuze geen bredere betekenis dan een financiële. Het cessieverbod en het verbod een andere rekening aan te wijzen voor betaling dan de rekening van de verzekerde leiden er niet toe dat een verzekerde een belemmering ondervindt in vrije artsenkeuze als gevolg van een financiële oorzaak.

3.12.

Wat betreft het financiële belang van Vincere en SGGZ geldt dat zij voor hun bedrijfsvoering afhankelijk zijn van vergoedingen voor verleende zorg waar hun patiënten jegens hun zorgverzekeraar recht op hebben, dat CZ en Menzis daarmee bekend zijn, en dat Vincere en SGGZ er een gerechtvaardigd belang bij hebben dat die vergoeding daadwerkelijk in hun vermogen vloeit. Vincere en SGGZ hebben gemotiveerd, met verwijzing naar onderzoeksrapporten en citaten daaruit, dat hun patiënten met verslavingsproblematiek veelal ook bijkomende psychiatrische problematiek ontwikkelen en als gevolg van hun problematiek financiële problemen kennen. Gevolg daarvan is, zo stellen zij onder verwijzing naar die rapporten, dat patiënten een van hun zorgverzekeraar ontvangen vergoeding niet gebruiken voor betaling van hun factuur voor verleende zorg. Ook komt de gezondheidstoestand van patiënten onder druk te staan met risico op terugval in verslavingsgedrag met schulden als gevolg en een druk op de relatie behandelaar-patiënt. Dit laatste gevolg betekent dat de doelmatigheid van de behandeling in het gedrang komt.

3.13.

CZ en Menzis hebben aangevoerd dat Vincere en SGGZ niet specifiek hebben toegelicht wat voor patiënten zij hebben en in het bijzonder wat voor diagnoses op hen van toepassing zijn. Dat is juist. Voormelde toelichting van Vincere en SGGZ ziet naar het oordeel van de voorzieningenrechter op patiënten voor wie in ieder geval een DBC (diagnose behandel combinatie) voor verslavingszorg geldt. Voor deze patiënten is de gegeven toelichting toereikend gemotiveerd. Voor eventuele patiënten met een andere DBC geldt dat niet zodat deze bij de beoordeling buiten beschouwing moeten blijven. Voor zover het gaat om patiënten voor wie een DBC voor verslavingszorg geldt hebben CZ en Menzis tegen hetgeen door Vincere en SGGZ is betoogd aangevoerd dat zij weliswaar onderkennen dat het hier om kwetsbare mensen gaat, maar dat dit ook voor vele andere zorgbehoevenden geldt. Ook hebben zij gewezen op het bestaan van de mogelijkheid tot hulp bij declaraties en betalingen. De voorzieningenrechter ziet in hetgeen CZ en Menzis hebben aangevoerd geen gemotiveerde betwisting van de reële impact van het ontvangen van een geldbedrag voor het betalingsgedrag van de verzekerde/patiënt, de relatie tussen behandelaar en patiënt en de doelmatigheid van de behandeling. Meer nog, door een beleid te ontwikkelen dat een betaalovereenkomst onder omstandigheden mogelijk maakt voor verzekerden voor wie een DBC voor verslavingszorg geldt, onderschrijft Menzis naar het oordeel van de voorzieningenrechter hetgeen Vincere en SGGZ ten aanzien van deze patiënten hebben aangevoerd. CZ doet dat in beperktere mate door onder voorwaarden bij intramurale verslavingszorg een betaalovereenkomst aan de orde te laten zijn.

3.14.

Voor zover de vorderingen van Vincere tegen Menzis zijn ingesteld geldt het volgende. Menzis heeft de gevolgen van haar aanpassing van de verzekeringsvoorwaarden voor patiënten van Vincere en daarmee voor Vincere onderkend. Dit heeft Menzis ertoe gebracht een beleid te ontwikkelen dat het voor patiënten voor wie een DBC voor verslavingszorg geldt mogelijk maakt dat een betaalovereenkomst wordt gesloten zodat de vergoeding voor de zorg direct in het vermogen van Vincere vloeit. Ter beoordeling ligt dan voor of Menzis de haar kenbare belangen van Vincere voldoende heeft ontzien door, gegeven de twee meergenoemde verboden in de verzekeringsvoorwaarden, op basis van beleid waarbij aan drie uitgangspunten dient te zijn voldaan de negatieve gevolgen voor Vincere van die verboden te voorkomen. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is dit het geval. De drie voorwaarden zijn geen voorwaarden waarvan redelijkerwijs niet te vergen is dat daaraan wordt voldaan. Vincere heeft dat in dit kort geding ook niet, althans niet gemotiveerd betoogd. De meest verstrekkende voorwaarde in dat beleid is dat de zorgaanbieder van onberispelijk gedrag moet zijn. Deze eist past bij de aan Menzis opgedragen wettelijke taak te waken voor rechtmatige en doelmatige zorg. Van Vincere is te vergen dat zij van onberispelijk gedrag is. Waar Menzis de haar kenbare belangen van Vincere voldoende heeft ontzien met voormeld beleid behoren de vorderingen van Vincere tegen Menzis te worden afgewezen.

3.15.

Voor zover de vordering van Vincere tegen CZ zijn ingesteld en die van SGGZ tegen CZ (gedaagde 1) geldt het volgende. CZ heeft in haar verzekeringsvoorwaarden opgenomen dat intramurale verslavingszorg alleen wordt vergoed indien daarvoor vooraf na een rechtmatigheids- en doelmatigheidstoets toestemming wordt verleend. Vincere en SGGZ hebben tegen deze voorwaarde geen, althans geen gemotiveerd verweer gevoerd. In dit geding er dan van uitgaand dat CZ deze toets mag toepassen is het automatische gevolg van een door CZ verleende toestemming dat een betaalovereenkomst wordt aangeboden. Daarmee worden de negatieve gevolgen voor Vincere en SGGZ van de twee verboden in de verzekeringsvoorwaarden wat betreft intramurale verslavingszorg voorkomen. Omdat CZ deze handelwijze niet ook voor ambulante verslavingszorg hanteert kan, anders dan voor Menzis, niet worden geoordeeld dat CZ reeds gelet op haar handelwijze de belangen van Vincere en SGGZ voldoende heeft ontzien.

3.16.

In het geval van CZ dient daarom te worden beoordeeld of CZ zich bij de uitvoering van haar zorgverzekeringsovereenkomst met een verzekerde die tevens verslavingszorg patiënt is bij Vincere of SGGZ, de belangen van Vincere en SGGZ meer moet ontzien dan zij op de wijze als zojuist beschreven doet. Dat vergt een weging van de terzake dienende omstandigheden van het geval. Het gaat om een zorgverzekeringsovereenkomst waarbij een verzekerde met een naturapolis een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg op grond van de polisvoorwaarden als uitgangspunt op zijn rekening krijgt. Op grond van artikel 3:83 lid 1 BW Pro is een vordering van een verzekerde in beginsel overdraagbaar, bijvoorbeeld aan zijn zorgverlener. Lid 2 van dat artikel maakt het mogelijk de overdraagbaarheid uit te sluiten, hetgeen hier met de twee verboden in de verzekeringsvoorwaarden aan de orde is. De zorgverlener staat daarbuiten. Het nadeel van een beroep door CZ op de twee verboden voor Vincere en SGGZ is, gelet op hetgeen in 3.12. is vermeld, aanmerkelijk, financieel en ten aanzien van de doelmatigheid van de behandeling. Het ontbreekt aan feiten en omstandigheden die tot het oordeel kunnen leiden dat Vincere en SGGZ zich tegen die nadelen kunnen indekken. De door Vincere en CZ genoemde belangen zijn voor CZ kenbaar, zo is al geoordeeld. Het is van CZ te vergen dat zij met deze belangen rekening houdt omdat dit, zo blijkt uit het door Menzis ontwikkelde beleid en uit de handelwijze van CZ ten aanzien van intramurale verslavingszorg, kan op een wijze waardoor tevens het belang van CZ bij het waken voor rechtmatige en doelmatige zorg(verlening) en in relatie daarmee het stimuleren van de controle daarop wordt gediend. En naar aannemelijk is beter dan in het geval de controle van de verzekerde moet komen, hetgeen CZ als argument voor de twee verboden heeft aangevoerd. Dat een dergelijk beleid tot zodanige kosten voor CZ leidt dat deze niet kunnen worden gedekt met de korting die CZ op grond van artikel 13 Zvw Pro mag toepassen is niet aannemelijk (gemaakt). Dat een niet-gecontracteerde zorgverlener ondernemersrisico en dus incassorisico draagt legt te weinig gewicht in de schaal om anders te oordelen over hetgeen van CZ is te vergen ten aanzien van de belangen van Vincere en SGGZ. De slotsom is dat CZ onvoldoende rekening houdt met de gerechtvaardigde belangen van Vincere en SGGZ door slechts voor intramurale verslavingszorg een betalingsovereenkomst mogelijk te maken. CZ handelt op dit moment dan ook onrechtmatig jegens Vincere en SGGZ voor zover het hun ambulante patiënten met een DBC voor verslavingszorg betreft.

3.17.

De vraag in welk geval CZ niet onrechtmatig handelt kan slechts worden beoordeeld op grond van de in dit geding ter kennis van de voorzieningenrechter gekomen mogelijkheden. Dit is dan het geval indien CZ hetzij voor de ambulante (of alle) patiënten met een DBC voor verslavingszorg een beleid gaat voeren zoals Menzis dat gaat doen, hetzij haar handelwijze ten aanzien van intramurale verslavingszorg uitbreidt naar ambulante zorg. Andere mogelijkheden zijn niet uitgesloten, maar daarover kan de voorzieningenrechter nu geen oordeel geven.

3.18.

Voor de vorderingen van Vincere en SGGZ jegens CZ geldt dat de onrechtmatigheid jegens Vincere en SGGZ toereikend wordt opgeheven door uitsluitend de vorderingen die zien op betaling op rekening van de zorgaanbieder toe te wijzen en wel ten aanzien van ambulante patiënten met een DBC voor verslavingszorg. Voor het daarnaast opleggen van een verbod een beroep te doen op het cessieverbod ziet de voorzieningenrechter geen grond. Evenmin ziet de voorzieningenrechter aanleiding nu al een dwangsom te verbinden aan de veroordeling omdat CZ vonnissen van deze rechtbank pleegt na te leven. De vorderingen van SGGZ jegens CZ (gedaagde 1) zullen niet verder worden toegewezen dan voor Vincere het geval is.

3.19.

Voor de proceskosten geldt dat Vincere en SGGZ ten aanzien van CZ voor een deel in het gelijk worden gesteld, maar voor een deel ook niet. Daarin ziet de voorzieningenrechter aanleiding te bepalen dat iedere partij de eigen proceskosten dient te dragen. Vincere geldt ten aanzien van Menzis als de in het ongelijk gestelde partij. Zij dient de proceskosten van Menzis te dragen, vermeerderd met wettelijke rente als na te melden en de nakosten, vermeerderd met wettelijke rente als na te melden.

4.De beslissing

De voorzieningenrechter

in het incident

staat SGGZ toe tussen te komen in het geding tussen Vincere en CZ (gedaagde sub 1);

veroordeelt CZ (gedaagde sub 1) in de kosten van het incident aan de zijde van SGGZ, begroot op € 490,- (50% van € 980,-);

in de hoofdzaak

verbiedt CZ (gedaagden 1 t/m 4) om jegens patiënten van Vincere met een DBC voor ambulante verslavingszorg die met CZ (gedaagden 1 t/m 4) een verzekeringsovereenkomst met een naturapolis hebben een beroep te doen op het verbod:

“U kunt aan zorgverleners met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, of aan welke andere derde dan ook, geen toestemming geven om namens u te declareren of voor u een betaling in ontvangst te nemen.“;

gebiedt CZ (gedaagden 1 t/m 4) om patiënten van Vincere met een DBC voor ambulante verslavingszorg die met CZ (gedaagden 1 t/m 4) een verzekeringsovereenkomst met een naturapolis hebben toe te staan om toestemming te geven aan Vincere om namens hen te declareren of voor hen een betaling in ontvangst te nemen;

wijst het meer of anders door Vincere gevorderde af;

verbiedt CZ (gedaagde 1) om jegens patiënten van SGGZ met een DBC voor ambulante verslavingszorg die met CZ (gedaagde 1) een verzekeringsovereenkomst met een naturapolis hebben een beroep te doen op het verbod:

gebiedt CZ (gedaagden 1) om patiënten van SGGZ met een DBC voor ambulante verslavingszorg die met CZ (gedaagde 1) een verzekeringsovereenkomst met een naturapolis hebben toe te staan om toestemming te geven aan SGGZ om namens hen te declareren of voor hen een betaling in ontvangst te nemen;

wijst het meer of anders door SGGZ gevorderde af;

compenseert de proceskosten in het geding tussen Vincere en CZ (gedaagden 1 t/m 4) en tussen SGGZ en CZ (gedaagde 1) aldus dat iedere partij de eigen proceskosten draagt;

wijst de vorderingen van Vincere tegen Menzis (gedaagden 5 en 6) af;

veroordeelt Vincere in de proceskosten aan de zijde van Menzis, begroot op € 2.586,- , waarin begrepen € 626,- griffierecht, te vermeerderen met de wettelijke renten vanaf 14 dagen na de datum van dit vonnis tot de dag van algehele voldoening;

veroordeelt Vincere in de na dit vonnis ontstane kosten aan de zijde van Menzis, begroot op € 157,- aan salaris advocaat, te vermeerderen onder de voorwaarde dat Vincere niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en vervolgens betekening noodzakelijk is, met een bedrag van € 82,- aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening, deze kosten te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van 14 dagen na de eventuele betekening van dit vonnis tot de dag van algehele voldoening;

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. Van Geloven en in het openbaar uitgesproken op 11 januari 2019.

Verbod cessieverbod en betalingsbeperkingen bij ambulante verslavingszorg door CZ

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

1.De procedure

2.Het geschil

3.De beoordeling.

4.De beslissing