Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Almelo
Bestuursrecht
zaaknummer: ZWO 21/230
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiseres] uit [woonplaats] , eiseres,
gemachtigde: mr. K. Aslan,
en
de Raad van Bestuur van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder,
gemachtigde: mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
Procesverloop
In het besluit van 20 augustus 2020 (het primaire besluit) heeft het CIZ geweigerd om eiseres een indicatie voor zorg op grond van de Wet Langdurige zorg (Wlz) te geven.
In het besluit van 18 december 2020 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft het beroep op 8 februari 2022 op zitting behandeld. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde. Gemachtigde van eiseres heeft via een beeldverbinding de zitting bijgewoond.
Overwegingen
1.1
Eiseres, geboren op 26 september 1966, is bekend met psychische en lichamelijke problematiek. Eiseres ontvangt een uitkering op grond van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering en staat onder bewind. Eiseres woont zelfstandig, samen met haar twee zoons.
1.2
Namens eiseres is op 22 mei 2020 een aanvraag gedaan voor zorg in het kader van de Wlz. De aanvraag is onderbouwd met een onderzoeksrapport van psycholoog Ter Denge, informatie van 18 mei 2020 van psycholoog Öntas en GZ-psycholoog Van Rijn, informatie van 15 mei 2020 van ambulante begeleider Nieland en een voortgangsrapport van 21 maart 2017 van psychiater Kaya. Op 19 augustus 2020 heeft het CIZ een huisbezoek afgelegd.
1.3
Met een indicatiebesluit van 20 augustus 2020 (het primaire besluit) heeft het CIZ de aanvraag voor zorg vanuit de Wlz afgewezen. Uit het onderzoek van de medisch adviseur is gebleken dat de ondersteuning en begeleiding die eiseres nodig heeft over het algemeen in te plannen zijn op vaste momenten. Ook is zij in voldoende mate in staat hulp in te schakelen op onverwachte, relevante momenten. Eiseres doet dit ook naar behoren. Volgens het CIZ is er daarom geen noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
1.4
Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Op 4 december 2020 heeft een hoorzitting plaatsgevonden. In de bezwaarprocedure is nader medisch advies uitgebracht op 16 november 2020 en 8 december 2020.
Het standpunt van partijen
2. Het CIZ heeft de Wlz-aanvraag van eiseres afgewezen. Er is weliswaar een grondslag somatiek op basis van de lichamelijke klachten en schildklierproblemen van eiseres, maar er is geen blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid vast te stellen. Er zijn diverse behandelmogelijkheden en de verwachting is dat behandeling leidt tot een verbetering van de situatie van eiseres. Daarom kan geen blijvende situatie vastgesteld worden, aldus het CIZ. Verder kan de grondslag verstandelijke handicap niet wordt vastgesteld, gelet op het door eiseres gevolgde onderwijs en haar levensloop. De grondslag psychische stoornis is niet vast te stellen, om er geen zekere diagnose is. Mogelijk komt eiseres voor zorg in aanmerking vanuit de Zorgverzekeringswet of de Wet maatschappelijke ondersteuning, aldus het CIZ.
3. Eiseres stelt zich op het standpunt – samengevat weergeven – dat het medisch onderzoek onzorgvuldig is geweest. De medisch adviseur heeft eiseres niet gezien en gesproken. Het huisbezoek is afgelegd door een medewerker die geen arts is. De medisch adviseur heeft haar beoordeling alleen gebaseerd op dossierstudie en dat is onvoldoende om een goed beeld te krijgen van de aandoeningen, psychische klachten en beperkingen van eiseres. Eiseres stelt verder dat de conclusies van de medisch adviseur niet gevolgd kunnen worden, omdat deze niet overeenkomen met de bevindingen van de behandelend sector. De medische adviseur heeft geconcludeerd dat niet is vast te stellen dat eiseres een verstandelijke beperking heeft, terwijl in meerdere medische rapportages van de behandelend sector duidelijk naar voren komt dat eiseres zowel psychiatrische aandoeningen en beperkte intellectuele capaciteiten heeft. Verder blijkt uit de rapportages dat eiseres wordt behandeld voor een scala aan psychische aandoeningen. De verstandelijke beperking maakt dat eiseres ernstige beperkingen heeft in het dagelijks functioneren. Dat de medisch adviseur geen behandelplannen en evaluaties van de behandelaars van eiseres heeft gekregen, betekent niet dat uit de overgelegde rapportages geen goed beeld kan worden gevormd van de psychische toestand van eiseres en haar intelligentieniveau en intellectuele beperking. Eiseres verwijst daarbij naar de rapportage van 18 mei 2020 van GZ-psycholoog Van Rijn en de rapportage van 4 november 2020 van psychiater Zecher. Hieruit volgt een consistent beeld van de psychische toestand van eiseres en haar intelligentieniveau. Dit past weer bij het beeld dat psychiater Kaya schetst in zijn rapportage van 21 maart 2017. Er is daarom geen enkele reden om te twijfelen aan de juistheid van de bevindingen van de behandelaars van eiseres. Zij heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij lijdt aan zowel fysieke aandoeningen als psychische stoornissen die haar ernstig belemmeren in haar dagelijks functioneren. Eiseres heeft regelmatig paniekaanvallen en er is altijd sprake van angst, met name angst om alleen te zijn en dat haar iets overkomt. Daarom kan zij niet alleen thuis zijn en moet er altijd iemand in de buurt zijn. Haar zoons wonen nu nog bij haar thuis, maar als zij besluiten te vertrekken, zullen de angst- en paniekklachten toenemen. Eiseres is dan niet in staat om een oplossing te bedenken in probleemsituaties en zal geen hulp inroepen van anderen. Het is volgens eiseres dan ook duidelijk dat er permanent toezicht noodzakelijk is en dat dit ook blijvend het geval is. Zij verwijst daarbij naar de verzekeringsgeneeskundige beoordeling op grond waarvan haar een uitkering op grond van de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) is toegekend. Daarin is geconcludeerd dat er geen benutbare mogelijkheden zijn, omdat eiseres niet zelfredzaam is en beperkt is in ADL-activiteiten. Ook heeft de verzekeringsarts geconcludeerd dat de medische situatie niet wezenlijk zal verbeteren.
Het wettelijk kader
4. Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.
Het oordeel van de rechtbank
5.1
Eiseres heeft allereerst gesteld dat het onderzoek van het CIZ onzorgvuldig is geweest, omdat, kort gezegd, de medisch adviseur eiseres niet in persoon heeft gezien en gesproken. Dat standpunt volgt de rechtbank niet. Hierna wordt uitgelegd waarom de rechtbank dat vindt.
5.2
Een medewerker van het CIZ heeft een huisbezoek afgelegd waarbij met eiseres, in aanwezigheid van haar ambulant begeleider van PsyM, is gesproken. Hiermee is voldaan aan het bepaalde in artikel 3.2.2, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg dat voorschrijft dat de voorbereiding van een indicatiebesluit in ieder geval een onderzoek van de verzekerde in persoon omvat [1] . Uit de adviezen van de medische adviseur van 16 november 2020 en 8 december 2020 blijkt dat de medische voorgeschiedenis van eiseres bij de beoordeling is betrokken. Er is dossieronderzoek verricht en de medisch adviseur heeft informatie bij de huisarts, GZ-psycholoog en psychiater opgevraagd en gekregen. De medisch adviseur heeft naar aanleiding van de hoorzitting het medisch advies aangevuld. De medisch adviseur heeft het niet nodig gevonden eiseres in persoon te zien of te onderzoeken en heeft op basis van deze informatie geconcludeerd dat geen grondslag verstandelijke handicap is vast te stellen en dat voor wat betreft de grondslag somatiek geen blijvende noodzaak bestaat voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De medisch adviseur heeft alle beschikbare medische informatie kenbaar bij het onderzoek betrokken. Op grond hiervan heeft zij zich een duidelijk beeld kunnen vormen. Niet is gebleken dat de medisch adviseur relevante aspecten van de gezondheidstoestand van eiseres heeft gemist. Er is daarom geen grond voor het oordeel dat de medisch adviseurs eiseres in persoon heeft moeten onderzoeken. Eiseres heeft voorts geen (medische) informatie overgelegd die de medisch adviseur niet bij haar beoordeling heeft betrokken.
5.3
In de Wlz worden grondslagen genoemd die toegang kunnen geven tot Wlz-zorg. Die staan in artikel 3.2.1 van de Wlz. Twee daarvan zijn de grondslag somatiek en de grondslag verstandelijke handicap.
5.4
Het CIZ heeft het bestreden besluit gebaseerd op de adviezen van medische adviseurs. Een advies van een medisch adviseur is een deskundigenadvies. Het bestuursorgaan mag, indien een zodanig advies op onpartijdige, objectieve en inzichtelijke wijze is opgesteld, bij de besluitvorming in beginsel van het advies uitgaan, tenzij er concrete aanknopingspunten bestaan voor twijfel aan de juistheid of volledigheid daarvan [2] .
5.5
Het beroep van eiseres spitst zich toe op het niet aannemen van een verstandelijke handicap. Het CIZ vindt dat van de grondslag verstandelijke handicap geen sprake is. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ dit goed heeft onderbouwd. Dat eiseres functioneert op een beneden gemiddeld verstandelijk niveau staat volgens het CIZ niet ter discussie. Het CIZ heeft bij de beoordeling of sprake is van de grondslag verstandelijke handicap acht geslagen op het onderwijs dat eiseres gevolgd heeft en op haar levensloop. Eiseres heeft in Nederland de basisschool doorlopen en daarna een half jaar de huishoudschool gevolgd. Eiseres heeft opleidingsniveau VMBO2. Dat bij eiseres sprake zou zijn van verstandelijke beperkingen die vóór haar 18e levensjaar, gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd, zijn ontstaan, volgt voorts niet uit de door eiseres ingebrachte informatie. Eiseres is getest in een periode van ernstige depressie en veel stress, waardoor de SON-R-score van 56 niet representatief is. Niet is gebleken van beperking in het adaptief functioneren die ertoe leiden dat eiseres zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven. Uit wat eiseres heeft aangevoerd volgt niet dat in het medisch advies geen juist beeld wordt gegeven van de gezondheidssituatie van eiseres op dit punt of dat het medisch advies anderszins onjuist is. Eiseres heeft ook later geen (medische) informatie overgelegd op grond waarvan aan de juistheid van de conclusie van de medisch adviseur dat geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap moet worden getwijfeld. Verder biedt het feit dat eiseres een WAO-uitkering is toegekend geen grond voor een ander oordeel, omdat de WAO een ander beoordelingskader heeft dan de Wlz.
5.6
Het CIZ en eiseres zijn het erover eens dat bij eiseres de grondslag somatiek aan de orde is op basis van haar lichamelijke klachten en schildklierproblemen. Om uiteindelijk Wlz-zorg te krijgen moet volgens de Wlz, kort gezegd, daarnaast een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid noodzakelijk zijn. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ goed heeft onderbouwd dat dit bij eiseres niet aan de orde is.
De stoornissen en beperkingen die eiseres ervaart, leiden tot een zorgvraag, maar niet tot een blijvende noodzaak voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Er is diagnostiek en behandeling nodig om te zien wat er precies met eiseres aan de hand is. Eiseres kan behandeld worden en daarvoor bestaan diverse mogelijkheden. Er is daarom ook nog geen eindsituatie. Verder is de benodigde zorg planbaar en afroepbaar. Dat betekent dat de zorg kan worden afgewacht zonder dat dit resulteert in levensbedreigende (medische) complicaties of een gevaarlijke situatie. Eiseres heeft haar standpunt dat zij blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, niet onderbouwd met medische stukken.
Conclusie
6. Het beroep is ongegrond. Eiseres krijgt geen gelijk. Voor een vergoeding van het griffierecht of proceskosten bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.H.M. Hesseling, rechter, in aanwezigheid van
A. van den Ham, griffier, op
Griffier buiten staat te tekenen
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.
Wet langdurige zorg
Artikel 3.2.1,
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1° zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2° zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3° ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
3. In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt bepaald in welke gevallen een verzekerde, in afwijking van het eerste lid, geen recht heeft op vormen van zorg voor zover hij krachtens een zorgverzekering of een andere wettelijke regeling recht heeft of kan doen gelden op die zorg.
5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.
6. (…)
Besluit langdurige zorg
Artikel 3.2.2
1. De voorbereiding van een indicatiebesluit omvat in ieder geval een onderzoek van de verzekerde in persoon.