Uitspraak
14/2673 AWBZ
Datum uitspraak: 16 september 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 31 maart 2014, 13/4949 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.J.A. Bakker, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 augustus 2015. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. H.S.K. Jap‑A‑Joe. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. Voor een uitgebreid overzicht van de voor dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1.
Appellant, geboren in 1968, heeft in 2006 een CVA gehad. Verder heeft hij rugklachten, last van incontinentie door een prostaatvergroting en psychische klachten. Op 5 februari 2013 heeft hij een indicatie voor zorg als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aangevraagd. Hij heeft Persoonlijke Verzorging (PV), Begeleiding Individueel (BI) en Begeleiding in Groepsverband (BG) aangevraagd.
1.2.
CIZ heeft bij besluit van 11 maart 2013 de aanvraag afgewezen, op de grond dat de medisch adviseur van CIZ, L.H. Berg, heeft geconstateerd dat niet inzichtelijk te krijgen is, in hoeverre er restbeperkingen zijn ten gevolge van het CVA (een minor stroke) anders dan alleen zwakte van de linkerhand en linkerarm. Die beperkingen zijn volgens de medisch adviseur niet zodanig dat appellant zijn persoonlijke verzorging niet zelf, eventueel met hulpmiddelen, zou kunnen verrichten. Voor de rugklachten is fysiotherapie of ergotherapie voorliggend. Voor de psychische klachten is diagnose en behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend.
1.3.
Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 11 maart 2013. Medisch adviseur H.M. Laane heeft vervolgens op 6 augustus 2013 een nader medisch onderzoek ingesteld. Laane heeft onder meer informatie opgevraagd bij de huisarts van appellant en bij Indigo, de GGZ-instelling. Laane is op basis van de verkregen informatie tot dezelfde conclusies gekomen als medisch adviseur Berg. Bij besluit van 16 augustus 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellant ongegrond verklaard.
2. Het tegen het bestreden besluit door appellant ingestelde beroep heeft de rechtbank bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen.
2.1.
De rechtbank heeft vooropgesteld dat het beroep zich uitsluitend richt tegen het niet-indiceren van de functies PV en BI.
2.2.
Het enkele feit dat appellant voor deze functies eerder - tot augustus 2012 - wel een indicatie heeft gekregen, betekent volgens de rechtbank niet dat hij er thans op mag vertrouwen wederom een indicatie te krijgen. Iedere aanvraag vormt een nieuw peilmoment waarbij opnieuw moet worden bekeken of op grond van medische gegevens nog recht op een indicatie bestaat.
2.3.
De beroepsgrond dat onduidelijkheid over de diagnose en objectiveerbaarheid van de beperkingen ten onrechte niet heeft geleid tot een nader onderzoek door de medisch adviseur van CIZ heeft de rechtbank ook verworpen. Als er onduidelijkheid bestaat over de diagnose, ondanks gedegen en zorgvuldig onderzoek door de medisch adviseur, is het niet zijn taak om een diagnostisch onderzoek te verrichten.
2.4.
De rechtbank overweegt verder dat uit de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 20 januari 2010 (ECLI:NL:CRVB:2010:BL3215) blijkt dat het inzetten van AWBZ-zorg niet doelmatig is als er nog behandelmogelijkheden zijn vanuit de Zvw. Dat daarnaast AWBZ-zorg noodzakelijk is, zoals appellant stelt, is medisch niet onderbouwd.
2.5.
In beroep heeft CIZ een derde medisch adviseur, de arts L. Cornelissen-Houben, advies laten uitbrengen. Deze adviseur heeft recente informatie opgevraagd bij de huisarts van appellant en Indigo en op 7 november 2013 gerapporteerd. Cornelissen-Houben heeft in haar rapport de conclusies van Berg en Laane onderschreven. Behandeling op grond van de Zvw van de psychiatrische problematiek is aangewezen omdat te verwachten is dat hierdoor de klachten verminderen en het functioneren zal verbeteren. Voor de lichamelijke klachten geldt dat geen medische noodzaak bestaat voor persoonlijke verzorging. Voor de psychosociale problematiek ontvangt appellant begeleiding van het algemeen maatschappelijk werk.
2.6.
De rechtbank heeft overwogen dat CIZ zijn besluitvorming mocht baseren op de adviezen van zijn medisch adviseurs. Deze adviezen zijn, volgens vaste rechtspraak van de CRvB (zoals in de uitspraak van 25 september 2012, ECLI:NL:CRVB:2012:BX8145), aan te merken als een deskundigenadvies indien is vastgesteld dat zij onpartijdig, objectief en inzichtelijk zijn en zorgvuldig tot stand zijn gekomen. Dat is volgens de rechtbank het geval met de medische adviezen over appellant. Appellant heeft geen medische stukken overgelegd op grond waarvan er twijfel zou kunnen ontstaan over de juistheid van de medische adviezen. Het enkele feit dat appellant wel eens hulp (bij PV) en ondersteuning van een derde (BI) gebruikt, maakt niet dat hij voor AWBZ-zorg geïndiceerd moet worden, aldus de rechtbank.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft hierbij de gronden zoals aangevoerd bij de rechtbank herhaald.
3.2.
CIZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De rechtbank is op de hierboven onder 2.2 tot en met 2.6 weergegeven overwegingen tot het oordeel gekomen dat CIZ de aanvraag van appellant op goede gronden heeft afgewezen. Appellant heeft in hoger beroep geen wezenlijk nieuwe gronden naar voren gebracht en/of argumenten naar voren gebracht op grond waarvan getwijfeld zou moeten worden aan de juistheid van de overwegingen en het oordeel van de rechtbank.
4.2.
De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank dan ook en maakt het daarop gebaseerde oordeel tot het zijne. Hij voegt hier nog aan toe dat CIZ een vergelijkbare aanvraag van appellant voor een indicatiebesluit reeds op 8 augustus 2012 heeft afgewezen en dat appellant, evenmin als in beroep, geen medische onderbouwing heeft geleverd voor zijn stelling dat hij aangewezen zou zijn op AWBZ-zorg.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 september 2015.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) V. van Rij