Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 22/2832
uitspraak van de meervoudige kamer van 15 september 2023 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. C.J. Driessen),
en
VGZ Zorgkantoor B.V., het zorgkantoor
(gemachtigden: mr. A. Gohari).
Inleiding
1.1
In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de afwijzing van de aanvraag voor een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2
Het zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 1 augustus 2022 afgewezen. Met het besluit van 2 november 2022 op het bezwaar van eiseres (het bestreden besluit) is het zorgkantoor bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.3
De rechtbank heeft het beroep op 11 mei 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiseres, de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van het zorgkantoor. Verder waren aanwezig [naam] , broer van eiseres, mevrouw [naam] , begeleidster van eiseres en [naam] , zorginhoudelijk adviseur van het zorgkantoor.
Totstandkoming van het bestreden besluit
2.1
Op 9 maart 2022 heeft eiseres een verklaring gewaarborgde hulp bij het zorgkantoor ingediend. Op 24 juli 2022 heeft eiseres bij het zorgkantoor een aanvraag ingediend voor een pgb. Op het aanvraagformulier is aangegeven dat de heer mr. C.J. Driessen - in deze zaak ook haar advocaat-gemachtigde - haar gewaarborgde hulp zal zijn. Bij het aanvraagformulier heeft eiseres een drietal ondertekende zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen alsmede een budgetplan gevoegd. Uit dit plan blijkt dat, wanneer een pgb wordt toegekend, eiseres vier hulpverleners zal gaan inschakelen om de benodigde zorg te leveren, waaronder de op de drie zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen genoemde personen/instellingen.
2.2
Bij besluit van 1 augustus 2022 heeft het zorgkantoor de aanvraag van eiseres afgewezen. Het zorgkantoor kent geen pgb aan eiseres toe om diverse redenen.
Ten eerste is eiseres op 17 november 2017 geregistreerd in het Extern Verwijzingsregister (EVR). [1] Deze registratie is gedaan, omdat er in haar geval fraude is vastgesteld inzake de financiering van zorg in het verleden. De EVR-registratie loopt tot 7 december 2025. Daarnaast heeft het zorgkantoor de aanvraag inhoudelijk beoordeeld. Het zorgkantoor merkt hierover op dat, (i) van slechts drie zorgverleners een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving is overgelegd terwijl er in het budgetplan vier genoemd worden, (ii) dat slechts twee van de vier genoemde zorgverleners professionele zorgverleners zijn en (iii) dat zorgverlener Klaassen & Klaassen volgens het uittreksel van de Kamer van Koophandel een administratiekantoor is en geen zorgverlener/zorginstelling. Omdat eiseres wel recht heeft op zorg kan zij kiezen voor zorg in natura. Volgens het zorgkantoor blijkt uit de aanvraag niet waarom eiseres geen zorg in natura zou kunnen ontvangen.
Ten eerste is eiseres op 17 november 2017 geregistreerd in het Extern Verwijzingsregister (EVR). [1] Deze registratie is gedaan, omdat er in haar geval fraude is vastgesteld inzake de financiering van zorg in het verleden. De EVR-registratie loopt tot 7 december 2025. Daarnaast heeft het zorgkantoor de aanvraag inhoudelijk beoordeeld. Het zorgkantoor merkt hierover op dat, (i) van slechts drie zorgverleners een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving is overgelegd terwijl er in het budgetplan vier genoemd worden, (ii) dat slechts twee van de vier genoemde zorgverleners professionele zorgverleners zijn en (iii) dat zorgverlener Klaassen & Klaassen volgens het uittreksel van de Kamer van Koophandel een administratiekantoor is en geen zorgverlener/zorginstelling. Omdat eiseres wel recht heeft op zorg kan zij kiezen voor zorg in natura. Volgens het zorgkantoor blijkt uit de aanvraag niet waarom eiseres geen zorg in natura zou kunnen ontvangen.
2.3
Op 6 augustus 2022 heeft eiseres bij het zorgkantoor een verzoek ingediend om onmiddellijke opheffing van de registratie in het EVR. Bij brief van 25 augustus 2022 heeft het zorgkantoor aan eiseres laten weten dat er geen sprake is van gewijzigde omstandigheden en dat het zorgkantoor daarom geen aanleiding ziet om de opgelegde maatregel te herzien.
2.4
Bij besluit van 2 november 2022 heeft het zorgkantoor de bezwaren van eiseres tegen het besluit van 1 augustus 2022 (over de aanvraag van een pgb) ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft vastgesteld dat uit onderzoek van de Afdeling Veiligheidszaken van de Coöperatie VGZ UA (Afdeling Veiligheidszaken) is gebleken dat het pgb van eiseres onrechtmatig is besteed in de periode van 2012 tot en met 2014. De uitkomsten van dit onderzoek hebben geleid tot de registratie van eiseres in het waarschuwingssysteem EVR voor een periode van acht jaar. Volgens het zorgkantoor is voldoende vast komen te staan dat eiseres zich bij een eerdere verstrekking van het pgb niet aan de opgelegde verplichtingen heeft gehouden, waardoor het zorgkantoor niet anders kan dan de aanvraag afwijzen. Het zorgkantoor heeft hierbij verwezen naar de uitspraak van deze rechtbank in de zaak van eiseres en haar broer van 12 februari 2019 [2] en de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 24 december 2019. [3]
Juridisch kader
3.1
Op grond van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz wordt een pgb in ieder geval geweigerd indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.
3.2
In de Memorie van Toelichting (MvT) bij de Wlz [4] is hierover - onder meer - opgenomen:
“De onder a genoemde grond is van toepassing indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde taken en verplichtingen én de Wlz-uitvoerder van oordeel is dat de verzekerde op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger ook niet in staat zal zijn om te voldoen aan de aan het budget verbonden verplichtingen.
“De onder a genoemde grond is van toepassing indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde taken en verplichtingen én de Wlz-uitvoerder van oordeel is dat de verzekerde op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger ook niet in staat zal zijn om te voldoen aan de aan het budget verbonden verplichtingen.
[…]
Het gaat bij deze gronden niet om een discretionaire bevoegdheid zoals bij de weigeringsgronden van artikel 4:35 van de Awb.[…]
De regering stelt vast dat de met de Regeling subsidies AWBZ beoogde invoering van een gebonden bevoegdheid van de uitvoerder niet het beoogde effect heeft gehad. Om die reden wordt er thans voor gekozen om de belangenafweging op het niveau van de wet zelve te beperken zodat er gebonden bevoegdheden ontstaan bij de toepassing van artikel 3.3.3, derde lid[thans het vijfde lid].
”
”
Beoordeling door de rechtbank
4.1
De rechtbank beoordeelt de vraag of het zorgkantoor de pgb-aanvraag van eiseres heeft mogen afwijzen. De rechtbank doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiseres.
4.2
De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor terecht en op goede gronden heeft geweigerd aan eiseres een pgb toe te kennen. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Algemeen
5. Het wordt niet betwist dat eiseres is aangewezen op zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Ook staat rechtens onaantastbaar vast dat het zorgkantoor bevoegd was het pgb van eiseres over de jaren 2012 en 2013 ten nadele van eiseres te wijzigen, omdat er sprake was van feiten of omstandigheden waarvan het zorgkantoor bij de vaststelling van het pgb redelijkerwijs niet op de hoogte kon zijn en op grond waarvan de subsidie lager dan overeenkomstig de subsidieverlening zou zijn vastgesteld (artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)). Dat hiervan in de jaren van 2012 tot 2013 sprake is geweest in het geval van eiseres heeft de CRvB bevestigd in de hiervoor genoemde uitspraak van 24 december 2019. Naar aanleiding van de (hoger)beroepsgrond van eiseres in die zaak, inhoudende dat er van opzet en/of fraude geen sprake was, heeft de CRvB in die uitspraak geoordeeld dat er geen sprake hoeft te zijn van opzet c.q. een strafrechtelijk vergrijp - zoals fraude - als voorwaarde om ten onrechte verleende pgb gelden terug te vorderen.
Algemene beginselen van behoorlijk bestuur
6.1
Eiseres acht de afwijzing van de pgb-aanvraag wegens een oude (volgens haar onterechte) registratie in het EVR onterecht, onredelijk, onzorgvuldig en in strijd met de onderzoeksplicht (artikel 3:2 van de Awb). Deze algemene beginselen van behoorlijk bestuur zijn volgens eiseres op onaanvaardbare wijze geschonden door het zorgkantoor. Eiseres ontkent ten stelligste dat er ooit sprake zou zijn geweest van fraude. Er is geen bestuursrechtelijke sanctie opgelegd en er heeft ook nooit een strafrechtelijke vervolging plaatsgevonden. Destijds zijn tijdens de controle door het zorgkantoor enkele opmerkingen geplaatst en/of waren er enkele in acht te nemen verbeterpunten. Eiseres stelt dat er daarna altijd overeenkomstig de aangegeven verbeterpunten is gehandeld. Eiseres wijst er nog op dat de CRvB niet heeft gesproken over fraude. Daarbij is eiseres recent tegen een terugvordering van het zorgkantoor (nog over het verleden) door de CRvB in het gelijk gesteld. Eiseres acht excuses voor de fraudebeschuldigingen door het zorgkantoor op zijn plaats.
6.2
Het zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat grondig onderzoek is verricht en dat alle omstandigheden en voorhanden informatie op zorgvuldige wijze is betrokken en meegewogen in de litigieuze besluitvorming. Het zorgkantoor heeft zowel in de primaire als in de bezwaarfase de Afdeling Veiligheidszaken en Medisch Advies betrokken en heeft een medisch adviseur ingeschakeld die bij de hoorzitting aanwezig was. Het zorgkantoor wijst er in het bestreden besluit - nogmaals - op dat uit het onderzoek van de Afdeling Veiligheidszaken in 2017 is gebleken dat de rechtmatigheid van de bestedingen uit het pgb destijds niet kon worden vastgesteld aan de hand van de stukken en verklaringen. Wel is vastgesteld dat er stukken valselijk waren opgemaakt teneinde een vergoeding uit het pgb te ontvangen waarop geen recht bestond. Dit heeft geleid tot de registratie in het EVR. De belangenafweging die destijds is gemaakt viel in het nadeel van eiseres uit omdat het zorgkantoor het handelen van eiseres beschouwde als een grove schending van de verplichtingen die bij een pgb horen en eiseres van zorg in natura gebruik kan maken.
6.3
De rechtbank onderschrijft de visie van het zorgkantoor dat de besluitvorming zorgvuldig en op basis van voldoende onderzoek tot stand is gekomen. Het zorgkantoor heeft bovendien uitgebreid gemotiveerd waarom de aanvraag is afgewezen. De rechtbank wijst er hierbij op dat de vraag of de registratie in de EVR terecht is, buiten de omvang van dit geding valt. Deze vraag kan eiseres zo nodig aan de civiele rechter voorleggen. Vooralsnog is het een gegeven dat die registratie (nog) niet is opgeheven en dat uit de hiervoor genoemde uitspraak van de CRvB van 24 december 2019volgt dat eiseres in het verleden de bij een pgb behorende verplichtingen niet is nagekomen. Gelet op artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz dient het zorgkantoor dan te weigeren om een pgb te verstrekken.
Gewijzigde omstandigheden
7.1
Anders dan het zorgkantoor vindt eiseres dat er wel degelijk sprake is van gewijzigde omstandigheden nu eiseres een gewaarborgde hulp heeft voorgedragen, die voor haar broer - met goedkeuring van het zorgkantoor - ook als zodanig optreedt. Bovendien wordt het pgb niet meer rechtstreeks aan de budgethouder uitbetaald maar aan de Sociale verzekeringsbank. Eiseres is van mening dat bij de beoordeling van de onderhavige pgb-aanvraag moet worden gekeken naar de huidige situatie. De handelwijze van het zorgkantoor, waarbij alleen wordt gekeken en/of getoetst of er een EVR-registratie is, acht eiseres strijdig met het zorgvuldigheidsbeginsel en de vereiste evenredige inhoudelijke belangenafweging. Volgens eiseres dient te worden bezien of de registratie op het toetsmoment - thans - in alle redelijkheid nog nodig is. Het strikt onder alle omstandigheden vasthouden aan een registratietermijn van acht jaar vindt eiseres strijdig met het zorgvuldigheidsbeginsel en hoogst onredelijk, dus ook in strijd met het redelijkheidsbeginsel. Dit geldt temeer daar eiseres zich op het standpunt stelt dat de door het zorgkantoor voorgestelde zorg in natura absoluut geen alternatief is. Vanwege de medische problematiek van eiseres moet de zorg flexibel ingezet kunnen worden en is geen sprake van planbare zorgmomenten. In het licht hiervan wordt eiseres, waarvan vaststaat dat zij zorgbehoevend is, door de afwijzing van de aanvraag om aan haar een pgb toe te kennen, onevenredig hard benadeeld.
7.2
Het zorgkantoor heeft hierover te kennen gegeven dat de omstandigheid dat eiseres in het EVR geregistreerd staat niet is gewijzigd en dat de Afdeling Veiligheidszaken, na heroverweging - naar aanleiding van het verzoek van eiseres van 22 augustus 2022 om de registratie onmiddellijk ongedaan te maken - geen reden zag om de maatregel te herzien.
7.3
De rechtbank stelt voorop dat artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz een bepaling van dwingendrechtelijke aard is. Uit deze bepaling vloeit voort dat, wanneer een budgethouder zich in het verleden niet aan de aan een pgb verbonden verplichtingen heeft gehouden, het zorgkantoor een (nieuwe) aanvraag moet weigeren. Het is dwingend geformuleerd en het staat het zorgkantoor dus niet vrij om een belangenafweging te maken.
7.4
Het ontbreken van een individuele belangenafweging in dit soort zaken is een bewuste keuze van de wetgever geweest, gezien het citaat hiervoor uit de MvT bij de Wlz (zie alinea 3.2). Dit betekent dat de toepassing van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz, een bepaling in een wet in formele zin, niet kan worden getoetst aan artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. Op grond van recente rechtspraak van de hoge rechtscolleges dient de rechter nog wel te bezien of zich bijzondere omstandigheden voordoen die aanleiding vormen voor een zogenoemde contra-legem toepassing van algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht. Dit is het geval indien zich bijzondere omstandigheden voordoen die niet of niet ten volle zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever en deze omstandigheden de toepassing van de wettelijke bepaling zozeer in strijd doen zijn met algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht dat die toepassing achterwege moet blijven. [5]
7.5
Het komt de rechtbank voor dat de wetgever juist dit soort situaties voor ogen heeft gehad bij de invoering van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz. De wetgever heeft er immers, zoals hiervoor overwogen, bewust voor gekozen om de belangenafweging op het niveau van de wet zelf te beperken zodat er gebonden bevoegdheden ontstaan bij de toepassing van artikel 3.3.3, vijfde lid, van de Wlz. De rechtbank ziet dan ook geen reden voor het oordeel dat het zorgkantoor de toepassing van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz - contra-legem - achterwege moet laten. Ook de stelling van eiseres dat zij onevenredig in haar belang wordt getroffen doordat zorg in natura in haar geval niet voldoet - wat daar ook van zij - leidt de rechtbank niet tot een ander oordeel gelet op het hiervoor overwogene.
7.6
Blijkens de MvT bij de Wlz zou voor toepassing van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz tevens vereist zijn dat het zorgkantoor van oordeel is dat de verzekerde op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger ook niet in staat zal zijn om te voldoen aan de aan het budget verbonden verplichtingen. Dit valt echter niet te rijmen met de dwingendrechtelijke aard van deze bepaling en leidt de rechtbank dan ook niet tot een ander oordeel. Dat het zorgkantoor niettemin de door eiseres bij de aanvraag aangeleverde zorgovereenkomsten, zorgbeschrijvingen en het zorgplan heeft beoordeeld is, zo blijkt uit het verhandelde ter zitting, uit zorgvuldigheidsoverwegingen gebeurd, maar zelfs als die stukken wel in orde bevonden waren door het zorgkantoor - hetgeen niet het geval was - zou het zorgkantoor de aanvraag van eiseres moeten weigeren onder verwijzing naar artikel 3.3.3, eerste lid, aanheft en onder a, van de Wlz.
Conclusie en gevolgen
8.1
Het zorgkantoor heeft de pgb-aanvraag van eiseres terecht en op goede gronden afgewezen. Het beroep is ongegrond.
8.2.
Omdat het beroep ongegrond wordt verklaard is er geen aanleiding om het zorgkantoor te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L.M. Dohmen als voorzitter en mr. M. van ‘t Klooster en mr. R. Grimbergen als leden, in aanwezigheid van drs. M.T. Petersen, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 15 september 2023.
griffier
voorzitter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.