ECLI:NL:RBNNE:2023:5494

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling privaatrecht

Locatie Groningen

zaaknummer / rolnummer: C/18/227847 / KG ZA 23-204

Vonnis in kort geding van 15 december 2023

in de zaak van

[eiser],

wonende te [woonplaats] ,

eiser,

advocaat: mr. E.T. van Dalen, kantoorhoudende te Groningen,

tegen

de naamloze vennootschap

MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Groningen,

gedaagde,

advocaat: mr. R.P. Scherer , kantoorhoudende te Enschede.

Partijen zullen hierna [eiser] en Menzis genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding;
de door Menzis overgelegde producties (1 en 2);
de mondelinge behandeling van 22 november 2023, waar [eiser] , mr. E.T. van Dalen,
de pleitnota van [eiser] ;
de pleitnota van Menzis;
de e-mail van Menzis van 30 november 2023 waarin partijen de voorzieningenrechter vragen vonnis te wijzen.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

Iedere Nederlander is verplicht een zorgverzekering (een basisverzekering) af te sluiten bij een zorgverzekeraar. De basisverzekering kent twee vormen: een naturapolis en een restitutiepolis. Een naturapolis geeft de verzekerde recht op zorg. Een restitutiepolis geeft de verzekerde recht op vergoeding van de kosten van de zorg.

2.2.

Menzis is een zorgverzekeraar. [eiser] heeft bij Menzis een basisverzekering afgesloten in de vorm van een naturapolis. Op die verzekering zijn de verzekeringsvoorwaarden Menzis Basis 2023 van toepassing. In deze verzekeringsvoorwaarden is onder meer het volgende bepaald:

Naar een gecontracteerde zorgaanbieder

Zorg in natura betekent dat u recht heeft op de zorg zelf. Daarom sluit Menzis overeenkomsten met zorgaanbieders over kwaliteit, prijs, toegankelijkheid en toegangstijden. Menzis heeft geregeld dat de nota rechtstreeks van de zorgaanbieder naar Menzis wordt gestuurd. In de volgende artikelen kun u nalezen welk soort zorgaanbieder de zorg mag leveren. Een zorgaanbieder is bijvoorbeeld een ziekenhuis, medisch specialist, fysiotherapeut, enzovoort.’

[…]

Naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Kiest u voor een zorgaanbieder die geen overeenkomst met Menzis heeft gesloten, dan vergoedt Menzis de nota van de zorgaanbieder gedeeltelijk. De vergoeding is bovendien altijd lager dan het bedrag dat Menzis gemiddeld voor die behandeling heeft gecontracteerd. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van het soort zorg:

Vergoeding Zorgsoort

70% vergoeding van de nota van de zorgaanbieder, GGZ

tot een maximum van 70% van het bedrag dat

Menzis gemiddeld voor de behandeling heeft

gecontracteerd, bij:

2.3.

Het vermoeden bestaat dat [eiser] lijdt aan meerdere psychische stoornissen. Hij wil daarvoor worden behandeld bij Forte GGZ. Menzis heeft (thans) geen contract met Forte GGZ. Forte is daarom een zogenoemde niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat betekent dat Menzis (in beginsel) 70% vergoedt van de kosten die Forte GGZ in rekening zal brengen voor een behandeling van [eiser] die valt onder de basisverzekering, met een maximum van 70% van het bedrag dat Menzis gemiddeld voor de betreffende behandeling heeft gecontracteerd.

2.4.

[eiser] heeft Menzis verzocht om de kosten die Forte GGZ in de toekomst in rekening zal brengen voor de behandeling van [eiser] desalniettemin volledig te vergoeden. Menzis heeft daar geen gehoor aan gegeven. [eiser] is nog niet met de behandeling gestart.

3.Het geschil

3.1.

[eiser] vordert om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, Menzis te veroordelen de declaraties/consulten voor het nog door [eiser] bij de zorgaanbieder Forte GGZ op te starten zorgtraject, nadat de € 25,00 aan eigen bijdrage is bereikt, volledig aan [eiser] te vergoeden en subsidiair in (
de voorzieningenrechter begrijpt dat wordt bedoeld: om)een door de voorzieningenrechter in goede justitie vast te stellen bedrag aan kosten minus de eigen bijdrage aan [eiser] te vergoeden en wel binnen 14 dagen na indiening van [eiser] van de betreffende factuur van deze zorgaanbieder bij Menzis dan wel subsidiair een beslissing te nemen zoals de voorzieningenrechter in goede justitie zal vermenen te behoren en met veroordeling van Menzis in de kosten van dit kort geding.

3.2.

Menzis voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vordering van [eiser] , met veroordeling van [eiser] in de kosten van het geding.

4.De beoordeling

Inleiding

4.1.

[eiser] stelt dat Menzis in strijd handelt met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daartoe voert hij het volgende aan. [eiser] wil onder behandeling bij Forte GGZ, omdat Forte GGZ volgens [eiser] gespecialiseerd is in de behandeling van mensen met meerdere psychische stoornissen. Op grond van de verzekeringsvoorwaarden van Menzis vergoedt Menzis van de nota die Forte GGZ in rekening zal brengen voor de behandeling van [eiser] slechts 70% van het bedrag dat Menzis gemiddeld voor een behandeling bij een GGZ-instelling heeft gecontracteerd. [eiser] stelt dat hij niet in de financiële positie verkeert om, kort gezegd, 30% van de kosten te kunnen betalen. Elk bedrag dat [eiser] moet betalen boven een bedrag van € 25,00 zou voor hem een hinderpaal opleveren om de behandeling bij Forte GGZ te kunnen starten. Om die reden zou Menzis op grond van de ‘hinderpaaljurisprudentie’ de kosten die Forte GGZ in rekening zal brengen volledig moeten vergoeden.

4.2.

Menzis meent dat [eiser] geen recht heeft op volledige vergoeding. Daartoe voert zij (thans nog) vier verweren, te weten (1) dat niet vast staat of de door [eiser] gewenste behandeling vergoed wordt onder de verzekeringsvoorwaarden, (2) dat de kosten van de behandeling niet bekend zijn, (3) dat [eiser] er ten onrechte van uitgaat dat de vraag of er sprake is van een hinderpaal moet worden beantwoord aan de hand van het verschil tussen het door Forte GGZ gehanteerde tarief en de vergoeding en (4) dat [eiser] bij de bepaling of er sprake is van een hinderpaal ten onrechte uitgaat van zijn eigen draagkracht in plaats van die van de gemiddelde modale zorggebruiker.

4.3.

De voorzieningenrechter zal hierna eerst het juridisch kader schetsen. Daarna wordt toegekomen aan de beoordeling van de vordering van [eiser] , die naar het oordeel van de voorzieningenrechter voldoende spoedeisend is.

Hinderpaaljurisprudentie

4.4.

Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft de verzekerde recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten (artikel 13 lid 1 van de Zorgverzekeringswet, hierna: Zvw). Het gedeelte van het bedrag dat niet door de verzekeraar wordt vergoed, komt voor rekening van de verzekerde (de eigen bijdrage). De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk (artikel 13 lid 4 Zvw).

4.5.

De door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders mag echter niet zo laag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden (het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’). De zorgverzekeraar heeft een grote mate van vrijheid om de hoogte van de vergoeding te bepalen en daarmee in concurrentie te treden met andere zorgverzekeraars, mits hij daarbij (i) niet in strijd handelt met hinderpaalcriterium, en (ii) voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, dezelfde berekeningswijze hanteert (artikel 13 lid 4 Zvw). De tekst van artikel 13 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet bieden geen steun voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting. Een vergoeding van 75-80% van het marktconforme tarief kan als een breed gedragen praktijknorm worden beschouwd voor een vergoeding die geen feitelijke hinderpaal oplevert.

4.6.

Bij een generieke korting in het kader van art. 13 lid 1 Zvw moet worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker, omdat het stelsel van de Zorgverzekeringswet op het uitgangspunt berust dat het niet-volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg dient als prikkel voor iedere zorggebruiker om hetzij te kiezen voor een restitutiepolis, hetzij (indien gekozen is voor een naturapolis) gebruik te maken van wel gecontracteerde zorg. Indien de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zou worden bepaald door de gemiddelde minst draagkrachtige zorggebruiker als referentiesubject te aanvaarden, zou voor zorggebruikers die niet behoren tot de categorie van de minst draagkrachtige zorggebruikers, deze prikkel voor een belangrijk deel wegvallen.

4.7.

In voorkomende gevallen kan de vergoeding na toepassing van een korting voor de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker evenwel een feitelijke hinderpaal opleveren. Of dit het geval is, moet worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden. Daarbij is met name de hoogte van de kosten van de desbetreffende vorm van zorg van belang. Een generiek kortingspercentage kan bij complexe en dure vormen van zorg immers resulteren in een relatief lage vergoeding die voor de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker een feitelijke hinderpaal kan opleveren, terwijl datzelfde kortingspercentage bij minder dure vormen van zorg niet leidt tot strijd met het hinderpaalcriterium.^[1]

De vordering van [eiser]

4.8.

Indien de zorg die Forte GGZ aan [eiser] zou leveren is verzekerd, is het Menzis toegestaan om een generieke korting toe te passen voor de kosten die Forte GGZ (een niet-gecontracteerde zorgaanbieder) daarvoor in rekening zal brengen. De vergoeding van Menzis voor de kosten van Forte GGZ mag evenwel niet zo laag zijn dat die daardoor voor [eiser] een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot Forte GGZ te wenden. Bij de beoordeling van de vraag of de vergoeding een feitelijke hinderpaal oplevert, dient – anders dan [eiser] bepleit – uit te worden gegaan van de
‘gemiddelde modale zorggebruiker’(zie r.o. 4.6). De draagkracht van [eiser] of - zoals hij tijdens de mondelinge behandeling heeft aangevoerd - van een verzekerde die op bijstandsniveau leeft, is niet het referentiesubject en in zoverre dus niet relevant. [eiser] stelt niet, laat staan onderbouwt, dat de vergoeding van Menzis na toepassing van de korting voor
‘de gemiddelde modale zorggebruiker’een feitelijke hinderpaal oplevert. Feitelijk heeft [eiser] in dit verband immers niet meer aangevoerd dan dat iedere eigen bijdrage van meer dan € 25,00 voor hem een feitelijke hinderpaal oplevert. Menzis heeft op haar beurt toegelicht dat – uitgaande van de voorlopige begroting van Forte GGZ voor de kosten van de zorg voor [eiser] – een bedrag van € 3.400,58 voor rekening van [eiser] komt én dat dit bedrag voor een gemiddelde modale zorggebruiker is te dragen. Op dat verweer is van de zijde van [eiser] niet (specifiek) meer gereageerd.

4.9.

Nu in dit kort geding niet (voorshands) vast is komen te staan dat de vergoeding van Menzis voor de kosten die Forte GGZ in rekening zal brengen voor de gemiddelde modale zorggebruiker een feitelijke hinderpaal oplevert, kan reeds om die reden de vordering van [eiser] – ten aanzien waarvan op de zitting is bevestigd dat die uitsluitend op de hinderpaaljurisprudentie wordt gegrond – niet worden toegewezen. De overige verweren van Menzis kunnen om die reden onbesproken blijven.

4.10.

[eiser] zal als de in het ongelijk te stellen partij worden veroordeeld in de kosten va het geding. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Menzis als volgt vastgesteld:

- griffierecht

€

314,00

- salaris advocaat

€

676,00

Totaal

€

990,00

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst de vordering af;

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot dit vonnis vastgesteld op € 990,00.

Dit vonnis is gewezen door mr. C.S. Huizinga en in het openbaar uitgesproken op 15 december 2023.^[2]