Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummer: HAA 17/9 en HAA 17/10
uitspraak van de meervoudige kamer van 4 december 2017 in de zaken tussen
[eiseres] , te [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. J.W.J. Hijnen, advocaat),
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., verweerder
(gemachtigde: mr. M.R.A. Raghoebarsingh).
Procesverloop
Bij besluit van 11 november 2015 (primair besluit 1) heeft verweerder het persoonsgebonden budget (pgb) van eiseres op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Awbz) over het jaar 2013 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 60.676,84 teruggevorderd.
Bij besluit van 11 november 2015 (primair besluit 2) heeft verweerder het pgb van eiseres over de periode van 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 23.331,45 teruggevorderd.
Bij besluiten van 25 november 2016 (de bestreden besluiten 1 en 2) heeft verweerder de bezwaren van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld.
Verweerder heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 september 2017. De zaken zijn gelijktijdig behandeld. Eiseres werd bij afwezigheid van mr. Hijnen vertegenwoordigd door B. Gökalp. Verweerder werd vertegenwoordigd door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1.1.
Eiseres was op grond van het bepaalde bij en krachtens de Awbz geïndiceerd voor het zorgzwaartepakket 3VG, laatstelijk tot 5 juni 2014 (einde indicatieduur). Verweerder heeft aan eiseres op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een netto pgb verleend van € 60.676,84, bedoeld voor persoonlijke verzorging, begeleiding individueel en begeleiding in groepsverband. Voor de periode van 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014 is aan eiseres een netto pgb verleend van € 23.331,45 eveneens bedoeld voor voornoemde zorgfuncties. Verweerder heeft eiseres bij de toekenning van het pgb gewezen op de verplichtingen verbonden aan de verlening van het pgb.
1.2.
Eiseres heeft op 31 december 2012 met het Zorgcentrum [naam] (hierna: [naam] ) een zorgovereenkomst gesloten voor het leveren van de geïndiceerde zorg.
1.3.
Bij besluit van 3 december 2014 heeft verweerder de verantwoording van eiseres over de eerste helft van 2013 in zijn geheel afgekeurd. Op 23 september 2015 heeft verweerder eiseres verzocht om aanvullende gegevens over de periode 1 juli 2013 tot en met
31 december 2013 en de periode 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014. Op 8 oktober 2015 heeft eiseres aanvullende stukken toegezonden. Dit betreffen onder meer verantwoordingsformulieren, bankafschriften, facturen, zorgovereenkomsten en een zorgplan. Bij afzonderlijke besluiten van 9 november 2015 heeft verweerder de verantwoording van eiseres over de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 en de periode 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014 in zijn geheel afgekeurd.
31 december 2013 en de periode 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014. Op 8 oktober 2015 heeft eiseres aanvullende stukken toegezonden. Dit betreffen onder meer verantwoordingsformulieren, bankafschriften, facturen, zorgovereenkomsten en een zorgplan. Bij afzonderlijke besluiten van 9 november 2015 heeft verweerder de verantwoording van eiseres over de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 en de periode 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014 in zijn geheel afgekeurd.
1.4.
Verweerder heeft vervolgens besloten zoals hiervoor vermeld onder procesverloop. Aan de besluitvorming heeft verweerder ten grondslag gelegd - samengevat - dat eiseres niet aannemelijk heeft gemaakt dat het pgb is besteed aan Awbz-zorg die vanuit het pgb mag worden betaald en dat eiseres niet heeft voldaan aan haar verantwoordingsplicht.
2. Eiseres heeft in beroep aangevoerd dat verweerder het pgb over 2013 en 2014 ten onrechte op nihil heeft gesteld en heeft teruggevorderd. Volgens eiseres heeft zij aantoonbaar de aan haar verstrekte pgb-bedragen voldaan aan [naam] ter bekostiging van aan haar verstrekte zorg. Zij meent dat er wel degelijk kwalitatief verantwoorde zorg is ingekocht en dat zij een juiste verantwoording heeft afgelegd. [naam] is sinds 2010 een door de Minister toegelaten Awbz-instelling, met gekwalificeerd personeel in dienst. Subsidiair stelt eiseres zich op het standpunt dat sprake moet zijn van een evenredige belangenafweging die in haar voordeel dient uit te vallen. Uit de bestreden besluiten blijkt volgens eiseres niet dat verweerder rekening heeft gehouden met haar sociale en financiële omstandigheden. Eiseres heeft daadwerkelijk zorg nodig, de aan haar verstrekte bedragen zijn ook uitgegeven en zij is niet in staat om deze bedragen terug te betalen.
3. De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
3.1.
In artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde bij de verlening van een pgb worden opgelegd. Het eerste lid onder a bepaalt (voor zover van belang) dat het budget uitsluitend mag worden besteed voor betaling aan zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, j of k, van de Rsa.
3.2.
Ingevolge artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa wordt na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.
3.3.
Artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld als de subsidieontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
3.4.
Ingevolge artikel 4:95, vierde lid, tweede volzin, van de Awb kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
3.5.
De rechtbank ziet zich geplaatst voor de vraag of eiseres het aan haar verleende pgb voor het jaar 2013 en voor de periode van 1 januari 2014 tot en met 5 juni 2014 heeft besteed aan Awbz-zorg en of is voldaan aan de op haar rustende verantwoordingsplicht neergelegd in artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa.
3.6.
Verweerder heeft in de bestreden besluiten uitgebreid gemotiveerd dat eiseres niet aan haar verplichtingen voor de verlening van een pgb heeft voldaan. Vooropgesteld is daarbij dat eiseres niet heeft voldaan aan de verplichting om een juiste zorgovereenkomst af te sluiten. Uit de door eiseres met [naam] afgesloten zorgovereenkomst blijkt dat een maximumbedrag per maand is afgesproken ter hoogte van het verleende pgb, terwijl het ingevolge de Rsa niet is toegestaan om een maximumbedrag per maand af te spreken en daarbij het toegekende pgb als uitgangspunt te nemen. Voorts geldt dat als, zoals hier, in de zorgovereenkomst een variabel aantal uren zorg is afgesproken, sprake dient zijn van tarieven per uur en/of per dagdeel. Daar is ook niet aan voldaan. Verder heeft verweerder overwogen dat met de door eiseres overgelegde stukken niet is aangetoond dat de door eiseres verantwoorde zorg voor vergoeding uit het pgb in aanmerking komt. Eiseres heeft volgens verweerder niet aannemelijk gemaakt dat er persoonlijke verzorging is verleend die kan worden aangemerkt als persoonlijke verzorging in de zin van de Awbz. Daarbij is onder meer overwogen dat niet duidelijk is wat er exact door de zorgverlener is gedaan en dat de rol en de werkwijze van de zorgverlener niet duidelijk is gemaakt. Bovendien acht verweerder het niet aannemelijk dat er op 365 dagen per jaar, op elke dag, op exact hetzelfde tijdstip dezelfde hoeveelheid persoonlijke verzorging is verleend, zoals eiseres heeft verantwoord. Daarnaast heeft verweerder wat betreft begeleiding individueel geconstateerd dat het overgrote deel van de verantwoorde zorg bestaat uit begeleiding bij vrijetijdsbesteding, het aanleren van een bepaald gedragspatroon, participatie of recreatie en het leren van de Nederlandse taal, wat geen Awbz-zorg is. Ook onder de noemer verpleging is zorg verleend die niet kan worden aangemerkt als Awbz-verzekerde zorg. Wat betreft de zorgfunctie begeleiding in groepsverband heeft verweerder overwogen dat niet duidelijk is gemaakt uit welke activiteiten de begeleiding groep bestond en wat de werkwijze en rol van de zorgverlener hierbij was. De door eiseres beschreven uitstapjes zijn niet aan te merken als Awbz-verzekerde zorg. Evenmin is voor de zorgfunctie kort verblijf voldaan aan de voorwaarden. Daarbij heeft verweerder overwogen dat er dagelijks kortdurend verblijf is gefactureerd, zodat sprake is van langdurig verblijf dat niet mag worden betaald uit het pgb. Bovendien vond het kortdurend verblijf plaats op het eigen woonadres, wat niet is toegestaan, terwijl ook niet is gebleken dat sprake was van een persoon die wordt ontlast van de gebruikelijke zorg. Verder heeft verweerder uiteengezet aan de hand van de ingediende facturen en bankafschriften dat het totaal aan zorgkosten niet overeenkomt met hetgeen is verantwoord aan zorgkosten, terwijl alleen zorgkosten mogen worden verantwoord die daadwerkelijk zijn gefactureerd en uitbetaald. Ook is gebleken dat er zorgkosten vooraf zijn uitbetaald, wat niet is toegestaan, omdat de betaalde zorgkosten dan niet zijn gebaseerd op daadwerkelijk verleende zorg. Volgens verweerder houden de betaalde zorgkosten geen verband met daadwerkelijk verleende zorg en is een en ander afgestemd op het verleende pgb en niet op de zorgbehoefte. Verder zijn de urendeclaraties zeer algemeen en elke dag identiek, zodat niet aannemelijk is dat dit overeenkomt met de werkelijkheid. Volgens verweerder is niet aannemelijk dat elke dag op exact hetzelfde tijdstip, dezelfde zorg is verleend. Ten slotte ontbreekt volgens verweerder samenhang tussen de tarieflijsten van de zorgverlener en de ingediende declaraties, zodat niet transparant en verifieerbaar is welke tarieven zijn gehanteerd, terwijl eventuele afwijkende tarieven niet zijn vastgelegd in de zorgovereenkomst.
3.7.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder hiermee op overtuigende wijze heeft gemotiveerd dat niet is aangetoond dat eiseres haar pgb heeft besteed aan Awbz-zorg en dat haar verantwoording voldoet aan de (administratieve) verplichtingen die op haar rusten. Eiseres heeft gesteld maar niet nader onderbouwd dat de conclusies van verweerder niet juist zouden zijn. Het lag op de weg van eiseres om met controleerbare en verifieerbare gegevens te onderbouwen dat wel sprake is geweest van Awbz-verzekerde zorg en dat zij wel heeft voldaan aan de verantwoordingsplicht. Dat heeft eiseres echter niet gedaan. De stelling van eiseres dat zij aantoonbaar het pgb aan [naam] heeft betaald, maakt dit niet anders. Dit betekent namelijk nog niet dat daarmee ook is voldaan aan de geldende voorwaarden.
3.8.
Geconcludeerd wordt dat eiseres niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa. Verweerder was dan ook reeds hierom op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd het pgb lager vast te stellen. De stelling van eiseres dat verweerder haar meer verplichtingen heeft opgelegd dan op grond van de Rsa mogelijk is, hoeft dan ook niet nader te worden besproken.
3.9.
Op grond van vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient verweerder de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging.
3.10.
De stelling van eiseres dat zij, gelet op het feit dat zij al langer zorg inkocht bij [naam] , erop mocht vertrouwen dat de verantwoording weer zou worden goedgekeurd, maakt niet dat geoordeeld moet worden dat verweerder niet in redelijkheid tot de gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen. Hiertoe overweegt de rechtbank dat voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft ook overeind, indien, zoals in het geval van eiseres, het gehele beheer van het pgb, inclusief de verantwoording van de besteding, door een derde is verricht. Nu uit 3.7 volgt dat niet is vast te stellen of de zorg waarvoor het pgb is verstrekt ook daadwerkelijk is verleend, is ook niet vast te stellen dat enig bedrag van het pgb daaraan is besteed. Verweerder heeft het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen dan ook kunnen laten prevaleren boven het belang van eiseres. In dit verband verwijst de rechtbank naar hetgeen de CRvB heeft overwogen in de uitspraken in vergelijkbare zaken van 9 augustus 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2789, 2790, 2795 en 2796.
3.11.
Gelet op wat hiervoor is overwogen was verweerder bevoegd om het pgb op nihil vast te stellen, zodat verweerder in totaal € 84.008,29 (2013 en 2014) aan voorschotten onverschuldigd heeft betaald en tot terugvordering daarvan bevoegd was. Ook de in artikel 4:95 van de Awb neergelegde bevoegdheid tot terugvordering is een discretionaire bevoegdheid en dient terughoudend te worden getoetst. Dat eiseres, zoals zij stelt, het geld al heeft uitgegeven en dat zij zorgbehoeftig is, maakt niet dat verweerder niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
4. De beroepen zijn ongegrond.
5. Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart de beroepen ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A. Buiskool, voorzitter, en mr. M.E. Fortuin en
mr. S. Slijkhuis, leden, in aanwezigheid van F. Voskamp, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 4 december 2017.
mr. S. Slijkhuis, leden, in aanwezigheid van F. Voskamp, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 4 december 2017.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.