Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Zittingsplaats Arnhem
Bestuursrecht
zaaknummer: ARN 23/6032
uitspraak van de meervoudige kamer van
in de zaak tussen
[eiser] te [plaats], eiser
(gemachtigde: mr. U. Özcan),
en
Stichting Zorgkantoor Menzis, het zorgkantoor
(gemachtigde: mr. Z. de Jong).
Samenvatting
1. Deze uitspraak gaat over de afwijzing van de aanvraag van eiser. Het zorgkantoor wil geen persoonsgebonden budget (pgb) aan eiser verstrekken. Eiser is het niet eens met de afwijzing van de aanvraag. Hij voert daartoe een aantal beroepsgronden aan. Aan de hand van deze beroepsgronden beoordeelt de rechtbank de afwijzing van de aanvraag.
De rechtbank komt in deze uitspraak tot het oordeel dat het zorgkantoor de aanvraag terecht heeft afgewezen
.Eiser krijgt geen gelijk. Het beroep is ongegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
.Eiser krijgt geen gelijk. Het beroep is ongegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Procesverloop
2. Eiser heeft een aanvraag gedaan om toekenning van een pgb. Het zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 27 maart 2023 (het primaire besluit) afgewezen. Met het besluit van 8 augustus 2023 op het bezwaar van eiser (het bestreden besluit) is het zorgkantoor bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
2.1.
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.
2.2.
De rechtbank heeft het beroep op 15 mei 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben de gemachtigde van eiser en de gemachtigde van het zorgkantoor deelgenomen. Voor eiser is zijn dochter [persoon A] verschenen.
Beoordeling door de rechtbank
De niet betwiste feiten
3. De rechtbank stelt vast dat de volgende feiten tussen partijen niet in geschil zijn.
3.1.
Eiser is geboren op [geboortedatum] 1939 in Turkije. Eiser heeft zorgprofiel VV Beschermd Wonen met intensieve dementiezorg (VV5), afgegeven door het CIZ [1] op 15 juni 2022.
3.2.
Eiser heeft het zorgkantoor verzocht om aan hem met ingang van 1 juli 2022 een pgb te verstrekken zodat hij verpleging, persoonlijke verzorging, begeleiding groep met vervoer (dagbesteding), begeleiding individueel en huishoudelijke hulp kan inkopen bij [naam bedrijf 1]. [2] Eiser heeft zijn dochter aangewezen als gewaarborgde hulp.
3.3.
Eisers dochter en haar zoon [persoon B], de kleinzoon van eiser (de kleinzoon), zijn in dienst van [naam bedrijf 1]. Volgens de zorgovereenkomst zou de dochter eiser gaan verplegen en huishoudelijke hulp aan eiser gaan verlenen, de kleinzoon zou de persoonlijke verzorging leveren en de begeleiding individueel en de begeleiding groep verzorgen.
3.4.
Op 29 september 2022 heeft het zorgkantoor het Bewuste Keuzegesprek gevoerd met eiser, zijn echtgenote, zijn dochter en [persoon C], directeur van [naam bedrijf 1], de beoogd zorgverlenersorganisatie.
3.5.
Het zorgkantoor heeft in oktober en november 2022 bij eiser en [naam bedrijf 1] nadere informatie opgevraagd.
3.6.
Het zorgkantoor heeft op 10 januari 2023 een voorlopige zienswijze aan eiser bekend gemaakt. Eiser heeft hierop op 31 januari 2023 per e-mail gereageerd, waarna het zorgkantoor het primaire besluit heeft genomen, dat in bezwaar is gehandhaafd.
Het bestreden besluit
4. Het zorgkantoor heeft, kort gezegd, aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat een pgb onjuist besteed zal worden, dat de aanvraag is gestoeld op onjuiste gegevens en dat geen sprake is of zal zijn van het op doelmatige wijze inkopen van toereikende zorg van goede kwaliteit. De aanvraag is dan ook geweigerd op grond van de artikelen 3.3.3, vierde lid, aanhef en onder a en b, van de Wet langdurige zorg (Wlz), 5.6 en 5.11, tweede lid, aanhef en onder 5, van de Regeling langdurige zorg (Rlz).
Dagbesteding en urenregistraties
4.1.
Er is, volgens het zorgkantoor, vanaf 1 juli 2022 meerdere keren sprake geweest van een samenloop van zorgmomenten, wat niet is toegestaan. Zo wordt bijvoorbeeld tegelijkertijd dagbesteding en verpleging geleverd, terwijl dagbesteding als zorgsoort allesomvattend is. Daarnaast is in de periode van 7 september 2022 tot en met 16 oktober 2022 dagelijks sprake van een dubbele registratie van verpleging in de ochtend.
Ook zijn de volledige uren voor dagbesteding gedeclareerd op 29 september 2022, terwijl op datzelfde moment ook het Bewuste Keuzegesprek met eiser bij eiser thuis is gevoerd.
De rol van de dochter van eiser
4.2.
Volgens het zorgkantoor hebben eiser en zijn dochter tijdens het bewuste keuze-gesprek maar ook op de verklaring gewaarborgde hulp bewust de band tussen zijn dochter en [naam bedrijf 1] niet vermeld. De dochter van eiser is door haar dienstverband met [naam bedrijf 1] onvoldoende onafhankelijk om de verleende zorg op een juiste wijze te beoordelen. Daar komt bij dat de dochter van eiser een belangrijke taak van de gewaarborgde hulp, te weten het controleren van de facturen en de urenregistraties, niet goed heeft vervuld, gelet op het grote aantal fouten in de urenregistraties.
Voortzetting voormalige zorgaanbieder [naam bedrijf 2]
4.3.
Volgens het zorgkantoor is [naam bedrijf 1] een feitelijke voortzetting van [naam bedrijf 2], gelet op de bij beide organisaties betrokken personen. Van die thuiszorgorganisatie heeft het zorgkantoor in het verleden vastgesteld dat er gefraudeerd is met pgb-gelden.
Procesbelang
5. Om beroep in te kunnen stellen moet een belanghebbende procesbelang hebben. Procesbelang houdt in dat de eisende partij met de procedure bij de rechtbank voor zichzelf een gunstige beslissing wil bereiken en die (gunstige) beslissing ook echt kan bereiken met die procedure. Procesbelang is een voorwaarde voor ontvankelijkheid. Omdat de vraag naar het procesbelang van openbare orde is, moet de rechtbank dat ambtshalve beoordelen.
5.1.
Eiser wil een pgb toegekend krijgen zodat hij zorg bij [naam bedrijf 1] kan inkopen. Omdat [naam bedrijf 1] sinds 29 oktober 2024 niet meer bestaat, staat de rechtbank voor de vraag of eiser dan nog wel procesbelang heeft.
Tijdens de zitting is door eiser naar voren gebracht dat er wel zorg is verleend en niet valt uit te sluiten dat hij mogelijk nog wel facturen ontvangt voor de door [naam bedrijf 1] verleende zorg. Die facturen wil hij dan voldoen met het alsnog te verstrekken pgb. Verder heeft eiser naar voren gebracht dat hij nog steeds een pgb wil ontvangen, zodat twee kleinzonen, onder wie [persoon B], de benodigde zorg kunnen verlenen. Eiser heeft er belang bij dat de bezwaren die bij het zorgkantoor bestaan over deze zorgverleners worden weggenomen.
5.2.
De rechtbank kan niet uitsluiten dat eiser mogelijk nog betalingsverplichtingen heeft jegens [naam bedrijf 1] en dat hij daarom alsnog een pgb wenst te ontvangen en neemt hierom dan ook procesbelang aan.
5.3.
Voor zover het belang zou zijn gelegen in het ‘zuiveren van de goede naam’ van de kleinzoon van eiser overweegt de rechtbank dat dat geen rechtstreeks en objectief belang van eiser betreft.
Mocht het zorgkantoor de aanvraag afwijzen?
6. Eiser stelt zich op het standpunt dat het zorgkantoor de aanvraag ten onrechte heeft afgewezen. Volgens eiser is geen sprake van een (opzettelijk) onjuiste administratie, is de voorgestelde gewaarborgde hulp wel geschikt en is [naam bedrijf 1] geen voortzetting van [naam bedrijf 2].
6.1.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft het zorgkantoor de aanvraag terecht afgewezen.
Algemeen
7. De rechtbank gaat voor haar beoordeling uit van het volgende. [3]
De verzekerde kan bij het zorgkantoor een aanvraag voor een pgb indienen. [4] Omdat het hier een aanvraag betreft, moet de verzekerde onder meer duidelijk maken dat 1) de in te kopen zorg verantwoord en van goede kwaliteit is en 2) hij of zijn vertegenwoordiger in staat is de eigen regie en de pgb-taken uit te voeren. [5] De verzekerde zal het zorgkantoor dan ook alle gegevens en bescheiden moeten verschaffen die voor de beslissing op de aanvraag noodzakelijk zijn. [6] Ten tijde van de aanvraag gold voor eiser nog de verplichting om de hulp in te schakelen van een derde die instaat voor de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen (gewaarborgde hulp). Aan de gewaarborgde hulp kunnen door het zorgkantoor eisen worden gesteld. [7]
Het zorgkantoor houdt een bewuste keuze-gesprek om de aanvraag met de verzekerde of de gewaarborgde hulp te bespreken. [8] Het bewuste keuze-gesprek heeft meerdere doelen, waaronder de mogelijkheid om de verzekerde voor te lichten over de pgb-verplichtingen, te beoordelen of de verzekerde in staat zal zijn de verplichtingen na te komen en te bezien of weigeringsgronden van toepassing zijn.
7.1.
Het is de bedoeling dat door de controle aan de voorkant wordt geborgd dat het pgb aan zorg waarin de Wlz voorziet wordt besteed. Deze controle begint al bij de beoordeling van de pgb-aanvraag. Het zorgkantoor moet daarom bij de pgb-aanvraag aan de hand van het budgetplan en het bewuste keuze-gesprek beoordelen of de verzekerde of de gewaarborgde hulp voldoet aan de voorwaarden van artikel 3.3.3, vierde lid, van de Wlz. Deze voorwaarden borgen onder meer een goede kwaliteit en organisatie van de zorg. Alleen als aan deze voorwaarden is voldaan, wordt het pgb aan de verzekerde verleend.
Dagbesteding, urenregistraties en rol van de gewaarborgde hulp
8. Eiser stelt dat hij niet wist niet dat hij geen persoonlijke verzorging of verpleging op de dagbestedingslocatie mocht ontvangen. Dat is hem nooit gezegd door het zorgkantoor en ook op internet is deze informatie niet terug te vinden.
8.1.
Volgens eiser blijft het zorgkantoor hem voortdurend en ten onrechte tegenwerpen dat over de periode van 7 september 2022 tot en met 16 oktober 2022 een dubbele registratie van de verpleging heeft plaatsgevonden, zonder te motiveren waarom. Eiser heeft het zorgkantoor erop gewezen dat dit een systeemfout is geweest. Er is geen sprake van opzet van de zijde van eiser om meer zorg te declareren.
8.2.
Het zorgkantoor heeft volgens eiser in het bestreden besluit niet gemotiveerd waarom het zorgkantoor de voorgestelde gewaarborgde hulp niet geschikt vindt. Eiser is steeds open en transparant geweest over de rol van zijn dochter als gewaarborgde hulp en zorgverlener. Eiser heeft ook duidelijk gemaakt hoe de fout in het formulier ‘gewaarborgde hulp’ heeft kunnen ontstaan. Dat formulier was al ingevuld door de zorgaanbieder, de gewaarborgde hulp heeft daaroverheen gelezen. Maar het zorgkantoor blijft elke fout aangrijpen om de aanvraag van eiser af te wijzen.
8.3.
Deze beroepsgronden slagen niet. Anders dan eiser stelt, omvat dagbesteding alle soorten en vormen van zorg die eiser nodig heeft tijdens het verblijf op de dagbestedingslocatie, zoals begeleiding maar ook verpleging en persoonlijke verzorging. Dat dit zo is, volgt onder meer uit artikel 1.1.1 van de Wlz. Dit is ook kenbaar uit de informatie, die staat op website van Zorginstituut Nederland. [9] Het ligt op de weg van eiser en zijn gewaarborgde hulp om zich te informeren over welke zorg gedeclareerd kan worden. Dat deze kennis bij eiser of zijn gewaarborgde hulp ontbreekt, komt dan ook voor rekening en risico van eiser.
8.4.
Eiser heeft verder niet aannemelijk gemaakt dat zijn dochter voldoende kan waarborgen dat zij de op de gewaarborgde hulp rustende verplichtingen zorgvuldig kan nakomen. De rechtbank betrekt bij haar oordeel dat eiser onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat hij tijdens het bewuste keuzegesprek alle informatie heeft verstrekt, die het zorgkantoor nodig heeft om een goede afweging te maken. Zo is door eiser bijvoorbeeld niet concreet verteld door wie de zorg werd verleend maar heeft eiser het gelaten bij vage omschrijvingen zoals ‘een mannelijke verzorger’.
8.5.
Uit de stukken die eiser op verzoek aan het zorgkantoor heeft toegezonden [10] , volgt dat de dochter geen of onvoldoende controle op de feitelijk verleende zorg en de juiste verantwoording van de gedeclareerde zorg heeft uitgeoefend. Bij een juiste, tijdige, controle had de gewaarborgde hulp moeten constateren dat in de periode van 7 september 2022 tot en met 16 oktober 2022 verpleging dubbel is gedeclareerd en had zij de zorgverlener hierop moeten wijzen. In het midden kan blijven of die dubbele facturatie het gevolg is van een fout in het systeem. De gewaarborgde hulp had dit moeten constateren en melden, dat is niet gebeurd. Alleen al daarom is niet aannemelijk dat de dochter van eiser als gewaarborgde hulp voldoende waarborg zal bieden voor het nakomen van de aan het ontvangen van een pgb verbonden verplichtingen. Van de gewaarborgde hulp had ook verwacht mogen worden dat zij de zorgverlener erop zou wijzen dat de uren die voor de dagbesteding op 29 september 2022 zijn gedeclareerd niet juist zijn. Als het al zo zou zijn dat eiser die dag in totaal vijf uur dagbesteding zou hebben ontvangen, dan nog ligt het op de weg van de gewaarborgde hulp erop toe te zien dat deze juist worden verantwoord. De dochter van eiser heeft tijdens de zitting bevestigd dat de urenoverzichten door [persoon C], de bestuurder van [naam bedrijf 1], zijn opgesteld en dat zij deze niet meer heeft gecontroleerd.
8.6.
Daar komt bij dat de dochter zowel een zorgverlener is in dienst van [naam bedrijf 1] als de gewaarborgde hulp die de urenoverzichten en declaraties van [naam bedrijf 1] moet controleren en goedkeuren.
Hoewel tot 1 juli 2024 een gewaarborgde hulp ook zorgverlener mocht zijn, mits deze persoon een familielid in de eerste of tweede graad is, is het begrijpelijk dat het zorgkantoor in dit geval twijfelt aan de vraag of de dochter in haar rol als gewaarborgde hulp voldoende onafhankelijk kan functioneren ten opzichte van [naam bedrijf 1], haar werkgever en die van haar zoon. Zij en haar zoon zijn voor hun inkomen beiden afhankelijk van de goedkeuring van de declaraties door de gewaarborgde hulp. Dat klemt, temeer nu de dochter en de kleinzoon voor het merendeel zorg aan eiser hebben verleend en het niet (volledig) goedkeuren van de urenoverzichten en declaraties dan ook onmiddellijk gevolgen kan en zal hebben voor hun eigen inkomen.
Voortzetting zorgaanbieder [naam bedrijf 2]
9. Het zorgkantoor heeft niet aannemelijk gemaakt dat [naam bedrijf 1] heeft voortgezet, aldus eiser. Bovendien is nooit vastgesteld dat sprake is geweest van fraude door [naam bedrijf 2]. Het zorgkantoor werpt dit ten onrechte aan eiser tegen.
9.1.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft het zorgkantoor voldoende aannemelijk gemaakt dat [naam bedrijf 1] de zorgonderneming van [naam bedrijf 2] heeft voortgezet. De rechtbank betrekt bij haar oordeel de volgende omstandigheden. [11]
9.2.
[naam bedrijf 1] en [naam bedrijf 2] verlenen in dezelfde regio (Achterhoek) zorg aan personen met een zelfde culturele, Turkse/Arabische, achtergrond. Het zijn vier dezelfde personen die zich, vanuit een wisselende functie, presenteren als werkzaam bij voorheen [naam bedrijf 2] en daarna [naam bedrijf 1]. Zo was [persoon C] administratief medewerker bij [naam bedrijf 2] terwijl hij nu eigenaar is van [naam bedrijf 1] en was de kleinzoon destijds eigenaar van [naam bedrijf 2] en nu als zorgverlener in dienst bij [naam bedrijf 1]. Dat van rechtsopvolging in juridische zin (mogelijk) geen sprake is, doet daar niet aan af.
9.3.
Daargelaten of daadwerkelijk sprake is geweest van fraude door [naam bedrijf 2], zoals het zorgkantoor stelt maar eiser weerspreekt, mag het zorgkantoor weigeren om een pgb te verstrekken als met dat pgb zorg wordt ingekocht waarvan niet vaststaat dat deze kwalitatief verantwoord is. Gelet op de eerdere ervaringen met [naam bedrijf 2] maar ook met [naam bedrijf 1] komt het de rechtbank niet onjuist voor dat het zorgkantoor daaraan twijfelt. Zorg is niet alleen kwalitatief verantwoord als de juiste zorg wordt geboden, maar ook als deze doelmatig is. Dat betekent dat de verleende zorg ook steeds juist en zorgvuldig gedeclareerd moet worden. Daaraan schort het (ook) bij [naam bedrijf 1]. Zo is het [naam bedrijf 1] geweest die niet alleen over de periode van 7 september 2022 tot en met 16 oktober 2022 verpleging in de ochtend dubbel heeft gedeclareerd aan eiser, maar ook verpleging tijdens de dagbesteding bij eiser in rekening brengt. Weliswaar treft de gewaarborgde hulp een verwijt dat ze dit niet heeft onderkend en gemeld bij [naam bedrijf 1], maar dat neemt niet weg dat het in eerste instantie een medewerker van [naam bedrijf 1] is die deze zorg registreert en vervolgens [naam bedrijf 1] die de zorg declareert.
9.4.
Eiser heeft dit onvoldoende weersproken terwijl dat wel op zijn weg ligt.
9.5.
Het zorgkantoor heeft zich dan ook terecht op het standpunt gesteld dat eiser door te kiezen voor een zorgverlener die de opvolger is van [naam bedrijf 2] niet zelf of met behulp van zijn gewaarborgde hulp in staat kan worden geacht om op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit.
Conclusie
10. Het zorgkantoor heeft terecht beslist dat eiser niet voldoet aan de voorwaarden van artikel 3.3.3, vierde lid, aanhef en onder a en b, van de Wlz en de artikelen 5.6 en 5.11 van de Rlz. Het zorgkantoor mocht de aanvraag tot toekenning van het pgb dan ook afwijzen.
10.1.
Dat het zorgkantoor in het bestreden besluit zijn beslissingen op dit punt niet (deugdelijk) zou hebben gemotiveerd of de belangen van eiser niet voldoende bij zijn besluitvorming zou hebben betrokken, is de rechtbank niet gebleken.
Conclusie en gevolgen
11. Het beroep is ongegrond. Het zorgkantoor heeft de aanvraag van eiser om toekenning van een pgb terecht afgewezen. Dat betekent dat eiser geen pgb krijgt. Eiser krijgt daarom het griffierecht niet terug. Hij krijgt ook geen vergoeding van zijn proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.A. van Schagen, voorzitter, en
mr. J.M.C. Schuurman-Kleijberg en mr. F. Ernens, leden, in aanwezigheid van
mr. K.V. van Weert, griffier.
Uitgesproken in het openbaar op
griffier
voorzitter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.